Лечење дијабетес мелитуса

Инсулинска терапија има за циљ да обезбеди максималну компензацију за дијабетес мелитус и спречи прогресију његових компликација. Лечење инсулином може бити трајно и доживотно за пацијенте са дијабетесом мелитусом типа 1 или привремено, због различитих ситуација, за пацијенте са дијабетесом мелитусом типа 2.

Индикације за инсулинску терапију

1. Дијабетес типа 1.
2. Кетоацидоза, дијабетичка, хиперосмоларна, хиперлакцидемијска кома.
3. Трудноћа и порођај код дијабетес мелитуса.
4. Значајна декомпензација дијабетес мелитуса типа ИИ узрокована различитим факторима (стресне ситуације, инфекције, повреде, хируршке интервенције, погоршање соматских болести).
5. Недостатак ефекта од других метода лечења дијабетеса типа ИИ.
6. Значајан губитак тежине код дијабетеса.
7. Дијабетичка нефропатија са оштећеном функцијом бубрега која излучује азот код дијабетес мелитуса типа ИИ.

Тренутно постоји широк спектар инсулинских препарата који се разликују по трајању деловања (кратко, средње и дуго), степену пречишћавања (једновршни, једнокомпонентни) и специфичности врсте (људски, свињски, говеђи).

Фармацеутски комитет Министарства здравља Руске Федерације препоручује употребу само једнокомпонентних препарата хуманог и свињског инсулина за лечење пацијената, јер говеђи инсулин изазива алергијске реакције, инсулинску резистенцију и липодистрофију.

Инсулин се производи у бочицама од 40 U/ml и 100 U/ml за субкутану примену са шприцевима за једнократну употребу специјално дизајнираним за употребу инсулина одговарајуће концентрације од 40-100 U/ml.

Поред тога, инсулин се производи у облику пенфила са концентрацијом инсулина од 100 У/мл за шприц-пенове. Пенфили могу да садрже инсулине различитог трајања деловања и комбиноване (кратко + продужено деловање), такозване микстарде.

Различити шприц-пенови се производе за употребу пацијената, омогућавајући убризгавање од 1 до 36 јединица инсулина истовремено. Шприц-пенове Novopen I, II и III производи Novonordisk (улошци од 1,5 и 3 мл), Optipen 1, 2 и 4 производи Hoechst (улошци од 3 мл), Berlinpen 1 и 2 производи Berlin-Chemie (улошци од 1,5 мл), а Lilipen и BD пенове производе Eli Lilly и Becton-Dickenson (улошци од 1,5 мл).

Домаћу производњу представљају шприц-оловке „Кристал-3“, „Ин-сулпен“ и „Инсулпен 2“.

Поред традиционалних инсулина, у лечењу пацијената се користи и аналог инсулина, Хумалог (Ели Лили). Добија се преуређивањем аминокиселина лизина и пролина у молекулу инсулина. То је довело до убрзања његовог дејства снижавања шећера и до његовог значајног скраћивања (1-1,5 сати). Стога се лек примењује непосредно пре оброка.

За сваког пацијента са дијабетесом, одређена врста инсулина се индивидуално бира како би се побољшало опште благостање, постигла минимална глукозурија (не више од 5% вредности шећера у храни) и прихватљиве флуктуације нивоа шећера у крви током дана за датог пацијента (не више од 180 мг%). Ј.С. Скајлер и М.Л. Ривс сматрају да би за поузданију превенцију или успоравање манифестација дијабетичке микроангиопатије и других касних метаболичких компликација дијабетеса, критеријуми за његову компензацију требало да буду строжи. За пацијенте склоне хипогликемијским стањима, ниво глукозе пре оброка може бити 120-150 мг/100 мл.

Критеријуми за компензацију дијабетес мелитуса

Време истраживања	Ниво глукозе (мг/100 мл)
	Идеално	Прихватљиво
На празан стомак пре доручка	70-90	70-110
Пре оброка током дана	70-105	70-130
1 сат након оброка	100-160	100-180
2 сата након јела	80-120	80-150

Приликом избора инсулина треба узети у обзир тежину болести, претходно коришћену терапију и њену ефикасност. У амбулантним условима, критеријуми за избор инсулина су нивои гликемије на празан стомак, подаци о глукозуријском профилу или дневна глукозурија. У болницама постоје веће могућности за правилније прописивање инсулина, јер се спроводи детаљан преглед метаболизма угљених хидрата: гликемијски профил (одређивање шећера у крви свака 4 сата током дана: 8-12-16-20-24-4 сата), 5-кратни глукозурични профил (1. порција урина се сакупља од доручка до ручка; 2. - од ручка до вечере; 3. - од вечере до 22:00; 4. - од 22:00 до 6:00; 5. - од 6:00 до 9:00). Инсулин се прописује у зависности од нивоа гликемије и вишка глукозурије.

Сви инсулини, у зависности од начина њихове производње, могу се условно поделити у две главне групе: хетерологни инсулини из панкреаса говеда и свиња и хомологни хумани инсулини из панкреаса свиња (полусинтетички) или добијени бактеријском синтезом.

Тренутно се производе монотипски високо пречишћени инсулини (монопеични и монокомпонентни), без нечистоћа. То су углавном препарати свињског инсулина са различитим трајањем деловања. Користе се углавном код алергијских реакција на говеђи инсулин, инсулинске резистенције, липодистрофија. Одређене наде су полагане у употребу људског полусинтетичког и генетски модификованог инсулина у медицинској пракси. Међутим, очекиване значајне разлике у његовом дејству на снижавање шећера или утицају на формирање антитела на инсулин у поређењу са монокомпонентним свињским инсулином нису пронађене.

Тако је тренутно успостављена индустријска производња различитих врста инсулина, чије продужено дејство зависи од посебне обраде и додавања протеина и цинка њима.

Пацијентима са новодијагностикованим дијабетес мелитусом и хипергликемијом и глукозуријом које се не повуку у року од 2-3 дана упркос дијететским ограничењима потребна је инсулинска терапија. Ако телесна тежина пацијента одступа од идеалне за највише ±20% и нема акутних стресних ситуација или интеркурентних инфекција, почетна доза инсулина може бити 0,5-1 U/(кг-дан) (на основу идеалне телесне тежине) са накнадном корекцијом током неколико дана. Краткоделујући инсулин може се користити у облику 3-4 појединачне ињекције или комбинације краткоделујућег и продуженог инсулина. Ј.С. Скајлер и М.Л. Ривс [86] препоручују прописивање инсулина пацијентима у дози од 0,4 U/(кг-дан) чак и у фази ремисије, а трудницама 0,6 U/(кг-дан) (током првих 20 недеља). Доза инсулина за пацијенте са дијабетес мелитусом који су већ претходно лечени не би требало, по правилу, да прелази, у просеку, 0,7 U/(кг-дан) на основу идеалне телесне тежине.

Доступност лекова са различитим трајањем деловања у медицинској пракси у почетку је довела до тенденције стварања „коктела“ како би се једном ињекцијом обезбедио ефекат снижавања шећера током дана. Међутим, ова метода није дозвољавала у већини случајева, посебно код лабилног тока болести, постизање добре компензације. Стога су последњих година коришћени различити режими примене инсулина, који обезбеђују максималну компензацију метаболизма угљених хидрата са границама флуктуације гликемије током дана од 70 до 180 или 100-200 мг/100 мл (у зависности од критеријума). Режими инсулинске терапије који се користе код пацијената са дијабетесом мелитусом типа I у великој мери су одређени факторима као што су присуство и степен резидуалне секреције ендогеног инсулина, као и учешће глукагона и других контраинсуларних хормона у елиминисању значајних флуктуација шећера у крви (хипогликемија) и тежина инсулинског одговора на унете компоненте хране, резерве гликогена у јетри итд. Најфизиолошкији је режим вишеструких (пре сваког оброка) ињекција инсулина, што омогућава ублажавање постпрандијалне хипергликемије. Међутим, не елиминише хипергликемију на гладно (ноћу), јер трајање дејства обичног инсулина до јутра није довољно. Поред тога, потреба за честим ињекцијама инсулина ствара одређене непријатности за пацијента. Стога се режим вишеструких ињекција инсулина најчешће користи за брзо постизање компензације дијабетеса као привремена мера (за елиминацију кетоацидозе, декомпензације на позадини интеркурентних инфекција, као припрема за операцију итд.). У нормалним условима, ињекције обичног инсулина се обично комбинују са увођењем лека продуженог дејства увече, узимајући у обзир време њиховог вршног дејства како би се спречила ноћна хипогликемија. Стога се у неким случајевима лекови „ленте“ и „лонг“ примењују после друге вечере пре спавања.

Најпогоднији режим за студенте и запослене пацијенте је примена инсулина два пута дневно. У овом случају, инсулини кратког дејства се примењују ујутру и увече у комбинацији са инсулинима средњег или дугог дејства. Ако се у 3-4 сата ујутру примети пад шећера у крви испод 100 мг/100 мл, друга ињекција се одлаже за касније време како би до смањења шећера дошло ујутру, када се може тестирати ниво гликемије и конзумирати храна. У овом случају, пацијента треба пребацити на режим инсулина 3 пута дневно (ујутру - комбинација инсулина, пре вечере - обичан инсулин и пре спавања - продужени). Доза инсулина при преласку пацијента на ињекције 2 пута дневно израчунава се на следећи начин: % од укупне дневне дозе се примењује ујутру и 1/3 - увече; 1/3 сваке израчунате дозе је инсулин кратког дејства, а 2/3 продужени. Ако дијабетес није довољно компензован, доза инсулина се повећава или смањује у зависности од нивоа шећера у крви у одређено доба дана за не више од 2-4 јединице одједном.

Према почетку и максималном дејству сваке врсте инсулина и броју ињекција, оброци се распоређују током дана. Приближни односи дневне исхране су: доручак - 25%, други доручак - 15%, ручак - 30%, поподневна ужина - 10%, вечера - 20%.

Степен компензације дијабетес мелитуса током терапије процењује се гликемијским и глукозуричним профилом, садржајем хемоглобина HbA1c _у крви и нивоом фруктозамина у крвном серуму.

Методе интензивне инсулинске терапије

Уз традиционалне методе инсулинске терапије, од раних 80-их година користи се режим вишеструких (3 или више) ињекција инсулина током дана (базално-болус). Ова метода омогућава максимално репродуковање ритма лучења инсулина панкреаса здраве особе. Доказано је да панкреас здраве особе лучи 30-40 јединица инсулина дневно. Утврђено је да се лучење инсулина код здравих људи одвија стално, али различитим брзинама. Тако, између оброка, брзина његовог лучења је 0,25-1,0 јединица/х, а током оброка - 0,5-2,5 јединица/х (у зависности од природе хране).

Режим интензивне инсулинске терапије заснива се на имитацији константне секреције панкреаса - стварању базалног нивоа инсулина у крви уношењем инсулина дугог или средњег дејства у 22 часа пре спавања у дози од 30-40% дневне дозе. Током дана, пре доручка, ручка и вечере, понекад и пре 2. доручка, уноси се инсулин кратког дејства у облику суплемената - болуса у зависности од потребе. Инсулинотерапија се спроводи помоћу шприц-пенова.

Приликом коришћења ове методе, ниво глукозе у крви се одржава унутар 4-8 ммол/л, а садржај гликираног хемоглобина се одржава у оквиру нормалних вредности.

Интензивна инсулинска терапија вишеструким ињекцијама може се спровести само ако постоји мотивација (жеља пацијента), активна обука, могућност тестирања нивоа глукозе најмање 4 пута дневно (коришћењем тест трака или глукометра) и стални контакт између пацијента и лекара.

Индикације за интензивну терапију су новодијагностиковани дијабетес типа И, детињство, трудноћа, одсуство или ране фазе микроангиопатије (ретинопатија, нефропатија).

Контраиндикације за употребу ове методе инсулинске терапије су:

1. склоност ка хипогликемијским стањима (ако је ниво глукозе пре спавања <3 ммол/л, онда се ноћна хипогликемија јавља у 100% случајева, а ако је <6 ммол/л, онда у 24%);
2. присуство клинички изражене микроангиопатије (ретино-, неуро-, нефропатија).

Нежељени ефекти интензивне инсулинске терапије укључују могуће погоршање манифестација дијабетичке ретинопатије и троструко повећање ризика од хипогликемијских стања (ноћних и асимптоматских), као и повећање телесне тежине.

Још једна метода интензивне инсулинске терапије је употреба носивих инсулинских микропумпи, које су дозирни уређаји напуњени инсулином кратког дејства и убризгавају инсулин под кожу у порцијама према унапред одређеном програму. Нежељени ефекти су слични, плус могући квар пумпе и ризик од кетоацидозе. Микропумпе нису постале широко распрострањене.

Циљ интензивне инсулинске терапије је идеална компензација метаболизма угљених хидрата како би се спречио развој клиничких облика касних компликација дијабетес мелитуса, које нису подложне обрнутом развоју.

У низу земаља је савладана производња појединачних носивих уређаја заснованих на принципу дифузионих пумпи, уз помоћ којих се инсулин под притиском брзином регулисаном у зависности од потребе убризгава кроз иглу испод коже пацијента. Присуство неколико регулатора који мењају брзину убризгавања инсулина омогућава, под контролом нивоа гликемије, да се подеси начин његове примене за сваког пацијента појединачно. Неугодности употребе и недостаци ових уређаја укључују недостатак система повратне спреге, могућност декубитуса упркос употреби пластичних игала, потребу за променом подручја примене инсулина, као и тешкоће повезане са фиксирањем уређаја на телу пацијента. Описане дифузионе пумпе су нашле примену у клиничкој пракси, посебно код лабилног облика дијабетес мелитуса. У овом случају, комора дифузионе пумпе може се напунити било којом врстом инсулина кратког дејства, укључујући и хомологни инсулин.

Друге методе лечења хуманим инсулином, које укључују трансплантацију панкреаса или његових фрагмената, још увек нису добиле широку примену због озбиљних препрека изазваних манифестацијама ткивне некомпатибилности. Покушаји проналажења метода за оралну примену инсулина (на полимерима, липозомима, бактеријама) такође су били неуспешни.

Трансплантација ћелијске културе панкреасних острваца

Ало- и ксенотрансплантација се користе као помоћна метода лечења дијабетес мелитуса типа 1. Алотрансплантација користи микрофрагменте ткива панкреаса људског фетуса (материјал за абортус), док ксенотрансплантација користи острвца или изоловане бета ћелије од новорођених прасади или зечева. Свињски и зечји инсулини се по структури разликују од људских инсулина за једну аминокиселину. Донорски материјал се обично култивише in vitro пре трансплантације. Култивација смањује имуногеност ћелија острваца. Ало- или ксеногена острвца и бета ћелије се имплантирају у слезину, јетру или мишић. Већина пацијената доживљава смањење потребе за инсулином. Трајање овог ефекта креће се од 8 до 14 месеци. Главни резултат трансплантације је инхибиција хроничних компликација дијабетес мелитуса типа 1. Неки пацијенти су доживели преокрет ретинопатије и неуропатије. Чини се да трансплантацију острваца треба започети у фази преклиничког оштећења карактеристичног за хроничне компликације дијабетеса.

Главни терапеутски ефекат може бити последица не само инсулина, већ и Ц-пептида. Пошто постоје извештаји који указују да дуготрајна интрамускуларна примена Ц-пептида пацијентима са дијабетесом типа I током 3-4 месеца стабилизује ток дијабетеса, побољшава функцију бубрега и изазива обрнути развој дијабетичке неуропатије. Механизми овог дејства Ц-пептида још увек нису разјашњени, али је откривена стимулација Na ⁺ -K ⁺ -ATPase у бубрежним тубулама. Претпоставља се да је лечење инсулином у комбинацији са Ц-пептидом могуће.

Истраживања се настављају у области нетрадиционалних путева примене инсулина: интраректално, инхалацијом, интраназално, као поткожне полимерне грануле које су подложне биоразградњи, као и стварање уређаја за личну употребу са системом повратне спреге.

Нада се да ће постојећа озбиљна истраживања у овој области у блиској будућности довести до позитивног решења најважнијег задатка радикалног побољшања инсулинске терапије за пацијенте са дијабетесом.

Физичка активност

Током физичког вежбања, у радним мишићима се интензивирају метаболички процеси усмерени на надокнаду утрошене енергије. Долази до повећања искоришћења енергетских супстрата у облику мишићног гликогена, глукозе и масних киселина у зависности од интензитета и трајања физичке активности. Потрошња енергије током интензивне, али краткотрајне физичке активности која траје неколико минута, надокнађује се мишићним гликогеном. Дужа (40-60 мин) и интензивна физичка активност праћена је повећањем искоришћења глукозе за приближно 30-40 пута. Код још дужих оптерећења мишића, масне киселине постају главни енергетски супстрат, пошто се након 4 сата рада резерве гликогена у јетри смањују за 75%.

Ниво гликемије током интензивног рада мишића зависи од два супротна процеса: брзине коришћења глукозе од стране мишића и фактора који обезбеђују улазак глукозе у крв. Главну улогу у одржавању нормалног нивоа глукозе у крви здравих људи игра повећана глуконеогенеза, глукогенолиза, активација симпатичко-адреналног система и контраинсуларних хормона. У овом случају, лучење инсулина је благо смањено. Код пацијената са дијабетесом, одговор организма на физичку активност може варирати у зависности од почетног нивоа гликемије, што одражава степен компензације дијабетеса. Ако шећер у крви није прелазио 16,7 ммол/л (300 мг%), онда физичка вежба изазива смањење гликемије, посебно код оних који редовно вежбају, и смањење потребе за инсулином за 30-40%. Код једног од фристајлера, свакодневно трчање од 25 км допринело је смањењу претходно примљеног исцрпљивања инсулина (30 У), а касније - до његовог потпуног отказивања. Међутим, треба имати на уму да непотпуно надокнађивање енергетских трошкова, односно недовољан и неблаговремен унос угљених хидрата храном пре физичке активности уз непромењену дозу инсулина може изазвати хипогликемијско стање са накнадном хипергликемијом и кетоацидозом.

Код пацијената са декомпензованим дијабетес мелитусом, ако почетни ниво гликемије прелази 19,4 ммол/л (350 мг%), физичка активност изазива активацију контраинсуларних хормона и повећану липолизу, јер слободне масне киселине постају главни енергетски супстрат за радне мишиће (у условима инсулинског дефицита). Повећана липолиза такође подстиче кетогенезу, због чега се кетоацидоза често јавља током физичке активности код недовољно компензованих пацијената са дијабетесом типа 1. Доступни литературни подаци о улози трајања и интензитета физичке активности у току дијабетес мелитуса указују на повећање толеранције на глукозу због повећања осетљивости инсулин-зависних ткива на дејство егзогеног или ендогеног инсулина, што може бити повезано са повећањем или активацијом инсулинских рецептора. Међутим, међузависност између ефекта физичке активности на снижавање шећера, изазваног повећањем енергетске потрошње организма, потребне дозе инсулина и степена адекватног надокнађивања енергије услед уноса угљених хидрата у исхрани није добила јасан квантитативни израз. Ова околност захтева опрезан приступ употреби физичке активности у лечењу дијабетес мелитуса, посебно типа I.

Потрошња енергије током различитих врста физичке активности

Тип оптерећења	Потрошња енергије, kcal/h	Тип оптерећења	Потрошња енергије, kcal/h
Стање мировања: лежање устајање Током оброка Ходајте брзином од 4 км/х Ходајте низбрдо Вожња аутомобила Играње одбојке Куглање Вожња бицикла брзином од 9 км/х	60 84 84 216 312 169 210 264 270	Пливање брзином од 18 м/мин Плес Баштованство Играње тениса Скијање Столарски радови Копање земље Двостепени мастер тест Трчање	300 330 336 426 594 438 480 492 300

Важно је запамтити да индикације за повећану физичку активност не зависе само од степена компензације дијабетеса, већ и од пратећих болести и компликација. Дакле, дијабетичка ретинопатија, посебно пролиферативна, је контраиндикација, јер физичка вежба, узрокујући повећање крвног притиска, може допринети њеној прогресији (крварење, одвајање мрежњаче). Код пацијената са дијабетичком нефропатијом, протеинурија се повећава, што такође може негативно утицати на њен ток. Код пацијената са дијабетес мелитусом типа II, присуство индикација и контраиндикација за физичку активност зависи од пратећих болести кардиоваскуларног система. У одсуству контраиндикација за употребу физичке вежбе као додатне терапијске мере, неопходно је повећати унос угљених хидрата или смањити дозу инсулина пре физичке активности. Треба имати на уму да је поткожна примена лека на подручју радних мишића праћена значајним убрзањем његове апсорпције.

Фитотерапија за дијабетес

У лечењу дијабетеса користе се и биљни препарати, који су декокције, на пример, од листова боровнице, и тинктуре разних биљака: заманиха, гинсенг, елеутерокок. Добар ефекат дају и званични биљни сетови - арфазетин и мирфазин, произведени у нашој земљи и коришћени у облику декокције.

Арфазетин садржи: боровницу (изданке) - 0,2 г, пасуљ (махуне) - 0,2 г, високу заманиху (корење) - 0,15 г, пољски реп (биљка) - 0,1 г, камилицу (цветове) - 0,1 г.

Фитотерапија се може користити само као додатна метода поред главне врсте лечења дијабетеса.

Лечење пацијената са дијабетес мелитусом током хируршке интервенције

Тренутно, ова болест није контраиндикација за било какве операције. Број пацијената са дијабетесом у хируршким клиникама је 1,5-6,4% од укупног броја оних којима је потребна хируршка интервенција. Пре планираних операција, неопходна је компензација дијабетеса, а критеријуми за то су елиминација кетоацидозе, хипогликемијских стања, повећање гликемије током дана на не више од 180-200 мг% (10-11,1 ммол/л), одсуство глукозурије или њено смањење на 1%. Поред тога, регулишу се поремећаји метаболизма воде и електролита (дехидратација или задржавање течности и промене садржаја калијума у серуму крви), ацидобазна равнотежа (присуство метаболичке ацидозе). Посебну пажњу у припреми за операцију треба посветити елиминацији срчане, плућне и бубрежне инсуфицијенције. Срчана инсуфицијенција и инфаркт миокарда су најчешће компликације током операције и у постоперативном периоду, чинећи 9% односно 0,7%. Преоперативна припрема обухвата употребу срчаних гликозида, диуретика, хипотензива и вазодилататора. Корекција бубрежне инсуфицијенције обухвата антибактеријску терапију у присуству инфекције уринарног тракта, употребу хипотензивних лекова и дијетотерапију. Стање система коагулације крви и антикоагулације такође игра значајну улогу у припреми за операцију. Синдром хиперкоагулације се често примећује код пацијената са инфарктом миокарда, холециститисом и дијабетичком гангреном, што доводи до потребе за директним и индиректним антикоагулансима. Компензација дијабетес мелитуса у преоперативном периоду може се постићи дијетом, сулфонамидима или инсулином кратког или дугог дејства. Индикације за хируршку интервенцију, избор анестезије и тактику лечења пацијената одређује конзилијум специјалиста, укључујући хирурга, анестезиолога, терапеута и ендокринолога.

Ако хируршка интервенција не омета унос хране и лекова у постоперативном периоду или су ограничења краткотрајна, онда се планирана хируршка интервенција може извести уз позадину дијете (ако гликемија током дана не прелази 11,1 ммол/л - 200 мг% - и нема кетоацидозе) или хипогликемијских лекова, када се компензација дијабетеса постиже средњим дозама сулфонамидних лекова. Ако су за компензацију неопходне највише дозвољене дозе, а шећер у крви на празан стомак прелази 150 мг% (8,3 ммол/л), онда пацијента треба пребацити на инсулин или га додати оралној терапији.

Ниско-трауматске операције се изводе на позадини дијетотерапије или лечења сулфаниламидним лековима (СП). Пацијенти се оперишу ујутру на празан стомак. Пацијенти узимају сулфаниламидне лекове након операције у нормалним дозама са храном. Бигваниди се искључују у припреми за операцију и у постоперативном периоду. Није било значајних разлика у току постоперативног периода и гликемијском профилу код пацијената оперисаних на позадини дијетотерапије или употребе сулфаниламидних лекова, инсулина.

Сви пацијенти са дијабетесом типа I, као и са дијабетесом типа II (у случају абдоминалних операција и контраиндикација за унос хране у постоперативном периоду) морају бити пребачени на инсулин кратког дејства пре операције. Код планираних операција, базални ниво гликемије треба да буде 6,5-8,4 ммол/л, а највиши ниво глукозе у капиларној крви не сме прећи 11,1 ммол/л. Компензација метаболизма угљених хидрата током и након операције постиже се интравенском капајућом применом инсулина са глукозом и калијум хлоридом.

Укупна количина глукозе дневно треба да буде 120-150 г. Концентрација глукозе у примењеном раствору одређује се запремином течности која се препоручује у сваком конкретном случају.

Пример израчунавања: количина глукозе која се предвиђа да се примени током дана (на пример, 120 г) и дневна доза инсулина (48 У) деле се са 24 сата да би се добила количина глукозе и инсулина која се мора применити интравенозно сваког сата, односно за изабрани пример - 5 г/х глукозе и 2 У/х инсулина.

Пошто операција изазива стресну реакцију пацијента, у којој учествују адреналин, кортизол, СТХ, глукагон, који доприносе повећању гликемије услед сузбијања искоришћавања глукозе од стране инсулин-зависних ткива, повећања глуконеогенезе и гликогенолизе у јетри, примењена количина глукозе (120-150 г) је довољна да спречи прекомерни хипогликемијски ефекат уобичајене дневне дозе инсулина. Гликемијски ниво се прати свака 3 сата и, ако је потребно, мења се количина инсулина или глукозе која се примењује интравенозно кап по кап. Интравенозна примена инсулина и глукозе током операције није праћена великим флуктуацијама гликемије током дана и не изазива инсулинску резистенцију, што је предност ове методе. Описани метод лечења се користи и у постоперативном периоду док се пацијенту не дозволи да узима храну орално. Након тога се прелази на режим поткожне примене једноставних или продужених инсулина.

У присуству гнојних процеса, није увек могуће постићи потпуну компензацију дијабетес мелитуса због изражене инсулинске резистенције и интоксикације. У овом случају, операција се може извести на нивоу гликемије који прелази 13,9 ммол/л (250 мг%), па чак и у присуству кетоацидозе. Начин примене инсулина треба да буде интравенски. По правилу, након операције која помаже у уклањању извора гнојне инфекције из организма и употребе антибиотика, дневна потреба за инсулином се значајно смањује и кетоацидоза нестаје. С обзиром на ризик од хипогликемије, неопходно је наставити са тестирањем шећера у крви свака 2-3 сата током 3-5 постоперативних дана.

Последњих година, у страној хируршкој пракси се за интравенозну капајућу примену инсулина користи стандардна смеша глукоза-калијум-инсулин (GKI) коју су предложили Алберт и Томас за пацијенте са дијабетес мелитусом типа I и II. Састоји се од 500 мл 10% раствора глукозе, 15 јединица кратког дејства инсулина и 10 мл/мол (7,5 мл 10% раствора) калијум хлорида. Однос инсулин/глукоза је 0,3 јединице/г.

Инфузија овог раствора се започиње непосредно пре операције и наставља се 5 сати. Брзина примене ГКИ је 100 мл/сат. Базални ниво глукозе треба да буде 6,5-11,1 ммол/л. Када се примењује ова варијанта смеше, пацијент добија 3 јединице инсулина и 10 г глукозе на сат. Ако базални ниво глукозе пређе 11,1 ммол/л, количина инсулина која се додаје смеши се повећава на 20 јединица, а ако базална гликемија падне на <6,5 ммол/л, смањује се на 10 јединица. Код ових варијанти, количина инсулина која се примењује интравенозно је 4 и 2 јединице на 10 г глукозе, респективно. Ако је потребна дуготрајна инфузија ГКИ, доза додатог инсулина или концентрација глукозе могу се променити.

Поред почетног нивоа гликемије, инсулинска резистенција која се примећује код неких стања и болести може утицати на потребу за инсулином током операције. Ако је код неусложњеног дијабетес мелитуса потреба за инсулином, изражена у односу инсулин/глукоза, 0,3 У/г, онда се код истовремених болести јетре и значајне гојазности повећава на 0,4 У/г. Највеће повећање потребе за инсулином примећује се код тешке инфекције, септичних стања и на позадини терапије стероидима и износи 0,5-0,8 У/г. Стога се доза инсулина која се додаје ГКИ од 15 У може, у присуству различитих инсулин-резистентних стања, повећати на 1 40 У.

Хитне хируршке интервенције повезане са строгим временским ограничењем за преоперативну припрему увек изазивају велике тешкоће у компензацији дијабетес мелитуса. Пре операције потребно је тестирати шећер у крви, садржај ацетона у урину и, ако је пацијент свестан, одредити дозу инсулина која се примењује. У присуству кетоацидозе, важно је утврдити степен дехидрације (хематокритни број), одредити ниво калијума и натријума у крви (могућност хиперосмоларности) и испитати индексе хемостазе. Тактика лечења у овом стању током припреме за хитну операцију и саме операције је иста као и током ацидозе и дијабетичке коме. У одсуству кетоацидозе и нормалног артеријског притиска, инсулин се може применити интрамускуларно (20 јединица одједном), а затим интравенозно сваког сата по 6-8 јединица током 4-5 сати под контролом нивоа гликемије. Глукоза се примењује интравенозно у дозама од 5-7,5 г/х у облику 5-10-20% раствора у зависности од дневне запремине течности потребне за примену. Гликемијски нивои се прате свака 2-3 сата. Доза инсулина се смањује на 1,5-3 U/h када ниво шећера у крви падне на 11,1 mmol/l (200 mg%) или мање. Пошто се инсулин делимично адсорбује на поливинилхлоридним и стакленим површинама система који се користи за његову интравенозну примену (25-50%), на сваких 500 ml раствора додаје се 7 ml 10% раствора албумина ради спречавања адсорпције или се доза примењеног инсулина повећава за 50%. Да би се спречила хипокалемија, калијум хлорид се примењује интравенозно брзином од 0,5 g/h током 3-4 сата. У постоперативном периоду (ако је индиковано), пацијент се пребацује на оралну исхрану и поткожну примену инсулина кратког и дугог дејства.

Компликације изазване применом инсулина

Компликације изазване применом инсулина укључују: хипогликемију, алергијске реакције, инсулинску резистенцију, липодистрофију након ињекције инсулина.

Хипогликемија је стање које се развија код пацијената са дијабетес мелитусом када ниво гликемије падне испод 50 мг% (2,78 ммол/л) или када веома брзо падне са нормалним или чак повишеним вредностима. Клиничка посматрања указују да је таква релативна хипогликемија могућа када се пацијенти осећају добро са високом гликемијом. Смањење њеног нивоа на нормалу доводи до погоршања стања: главобоље, вртоглавице, слабости. Познато је да пацијенти са лабилним дијабетес мелитусом, са честим хипогликемијским стањима, развијају адаптацију на низак ниво шећера у крви. Могућност хипогликемије са нормалном гликемијом потврђује се брзим елиминацијом симптома након уношења глукозе. Хипогликемију могу изазвати различити фактори: кршење дијете и режима исхране, физичка активност, развој масне инфилтрације јетре, погоршање функционалног стања бубрега, предозирање инсулином. Хипогликемија је посебно опасна код пацијената са исхемијском болешћу срца и болестима мозга. Може изазвати инфаркт миокарда или цереброваскуларни инцидент. Поред тога, ова стања доприносе прогресији микроангиопатија, појави свежих хеморагија мрежњаче и масне инфилтрације јетре. Честа хипогликемија понекад доводи до органског оштећења централног нервног система. Стога је превенција хипогликемије од великог значаја за живот пацијента са дијабетес мелитусом. Да би се оне спречиле код пацијената са атеросклерозом коронарних и церебралних крвних судова, критеријуми за компензацију дијабетеса треба да буду мање строги: гликемија на гладно не нижа од 100 мг% (5,55 ммол/л), флуктуације током дана - 100-200 мг% (5,55-11,1 ммол/л). Блага хипогликемија се елиминише узимањем лако сварљивих угљених хидрата (шећер, мед, џем). У тежим случајевима потребно је применити интравенске инфузије до 50 мл 40% раствора глукозе, понекад поновљене, интрамускуларне ињекције 1 мг глукагона или адреналина (0,1% раствор - 1 мл).

Постгикемијска хипергликемија (Шомођи феномен). Пацијенти са дијабетесом типа 1, посебно када се лече високим дозама инсулина, имају ацетонурију и висок ниво шећера у крви на празан стомак. Покушаји повећања дозе инсулина не елиминишу хипергликемију. Упркос декомпензацији дијабетес мелитуса, пацијенти постепено добијају на тежини. Проучавање дневне и порционе глукозурије указује на одсуство шећера у урину у неким ноћним порцијама и присуство ацетона и шећера у урину у другим. Ови знаци омогућавају дијагностиковање постгликемијске хипергликемије, која се развија као резултат предозирања инсулином. Хипогликемија, која се чешће развија ноћу, изазива компензаторно ослобађање катехоламина, глукагона и кортизола, који нагло повећавају липолизу и подстичу кетогенезу и повећање шећера у крви. Ако се сумња на Шомођи феномен, потребно је смањити дозу инсулина која се примењује (обично увече) за 10-20%, а по потреби и више.

Шомођи ефекат се разликује од феномена „зоре“, који се примећује не само код пацијената са дијабетес мелитусом, већ и код здравих људи и изражава се у јутарњој хипергликемији. Његова генеза је последица хиперсекреције хормона раста ноћу и пре зоре (од 2 до 8 сати ујутру). За разлику од Шомођи феномена, јутарњој хипергликемији не претходи хипогликемија. Феномен „зоре“ може се приметити код пацијената са дијабетесом и типа I и типа II (на позадини дијететске терапије или лечења хипогликемијским лековима).

Алергијске реакције на примену инсулина могу бити локалне и опште. Прве подразумевају појаву хиперемије и збијања на месту примене инсулина, што може трајати од неколико сати до неколико месеци. Општа реакција се манифестује у облику уртикаријалног генерализованог осипа, слабости, свраба, едема, гастроинтестиналних поремећаја и повишене телесне температуре. Уколико је присутна алергија, треба прописати антихистаминичку терапију, променити врсту инсулина и прописати монопик, монокомпонентне препарате свињског или људског инсулина. Преднизолон се може прописати у дози од 30-60 мг сваког другог дана (у тешким случајевима) током 2-3 недеље уз постепено укидање.

Постињекционе инсулинске липодистрофије јављају се код 10-60% пацијената који примају лек и развијају се првенствено код жена. Јављају се током лечења свим врстама инсулина, без обзира на дозу лека, компензацију или декомпензацију дијабетес мелитуса, чешће након неколико месеци или година инсулинске терапије. Истовремено, описани су случајеви који су настали након неколико недеља лечења инсулином. Липодистрофије се јављају у облику хипертрофичног облика (повећано формирање масти у поткожном масном ткиву на месту ињекције), али чешће - у облику масне атрофије (атрофични облик).

Липоатрофија није само козметички дефект. Она доводи до поремећене апсорпције инсулина, бола који се повећава са променама барометарског притиска. Постоји неколико теорија о липодистрофији, које се сматрају последицом једног или више фактора: инфламаторне реакције, одговора на механичко уништење ћелија, лошег квалитета инсулинских препарата (примеса панкреасне липазе, фенола, антигених својстава, ниског pH), ниске температуре примењеног препарата, продора алкохола у поткожно ткиво. Неки истраживачи се придржавају неурогено-дистрофичног концепта поремећене локалне регулације липогенезе и липолизе, док други главну улогу приписују имунолошким механизмима. Високо пречишћени (монокомпонентни) свињски инсулин и, посебно, људски инсулин дају добар ефекат. Трајање терапије зависи од величине, распрострањености липодистрофије и ефекта лечења. У превенцији липодистрофије, од великог је значаја мењати места убризгавања инсулина (неки аутори предлажу употребу посебних филмова са перфорираним рупама), смањивати механичке, термичке и хемијске иритансе током његове примене (примена инсулина загрејаног на телесну температуру, спречавање уласка алкохола у њега, дубина и брзина примене лека).

Инсулинска резистенција, као компликација инсулинске терапије, настала је употребом слабо пречишћених препарата говеђег инсулина, када је дневна потреба понекад достизала неколико хиљада јединица дневно. То је приморало стварање индустријских препарата инсулина који садрже 500 U/ml. Велика потреба за инсулином била је последица високог титра антитела на говеђи инсулин и друге компоненте панкреаса. Тренутно, при употреби монокомпонентног хуманог и свињског инсулина, инсулинска резистенција је чешће узрокована дејством контраинсуларних хормона и привремена је код пацијената са дијабетесом типа I. Ова врста инсулинске резистенције се примећује у стресним ситуацијама (операције, трауме, акутне заразне болести, инфаркт миокарда, кетоацидоза, дијабетичка кома), као и током трудноће.

Имунолошка резистенција на инсулин може се јавити у ретким стањима и болестима чак и на позадини увођења хуманог инсулина. Може бити узрокована дефектима на пререцепторском (антитела на молекул инсулина) и рецепторском (антитела на инсулинске рецепторе) нивоу. Инсулинска резистенција изазвана стварањем антитела на инсулин јавља се код 0,01% пацијената са дијабетесом мелитусом типа I, који се дуготрајно лече инсулином, али се може развити и неколико месеци након почетка инсулинске терапије.

У неким случајевима, са високим титрима инсулинских антитела, могуће је елиминисати растућу хипергликемију само давањем 200 до 500 јединица инсулина дневно. У овој ситуацији препоручује се употреба инсулин сулфата, према коме инсулински рецептори имају већи афинитет у поређењу са инсулинским антителима. Понекад инсулинска резистенција поприма таласасти карактер, тј. хипергликемију у року од неколико дана (као резултат прекида везе између инсулина и антитела) замењују тешке хипогликемијске реакције.

Права инсулинска резистенција може се приметити код акантозис нигриканс. генерализоване и парцијалне липодистрофије, када је узрок формирање антитела на инсулинске рецепторе. Глукокортикоиди се користе у лечењу имунолошке инсулинске резистенције у дозама од 60-100 мг преднизолона дневно. Ефекат лечења се манифестује најраније 48 сати након почетка терапије.

Још један узрок инсулинске резистенције је деградација или поремећена апсорпција инсулина. У овом случају, са повећаном активношћу протеазе, поткожна примена великих доза инсулина нема ефекат снижавања шећера због разградње инсулина. Истовремено, интравенска примена инсулина има ефекат у нормалним дозама. Малапсорпција инсулина може бити узрокована инфилтратима, поремећеним снабдевањем крвљу у подручјима ињекција инсулина и присуством липодистрофије. Честе промене места поткожне примене препоручују се као превентивна мера против малапсорпције инсулина.

У случају инсулинске резистенције повезане са прекомерном производњом соматотропног хормона, глукокортикоида и других контраинсуларних хормона, неопходно је лечити основну болест.

Инсулински едем. Код пацијената са дијабетес мелитусом типа I, задржавање течности се примећује на почетку инсулинске терапије или током примене великих доза лека, што је узроковано значајним смањењем глукозурије и, последично, губитком течности, као и директним дејством инсулина на реапсорпцију натријума у бубрежним тубулама. Са смањењем дозе, едем обично нестаје.

Оштећење вида. Инсулинска терапија понекад изазива промену рефракције због деформације закривљености сочива. Код декомпензованог дијабетеса и високе хипергликемије, акумулација сорбитола у сочиву са накнадним задржавањем течности доприноси развоју миопије или слаби хиперопију. Након смањења гликемије под утицајем инсулина, оток сочива се смањује, а после неког времена рефракција се враћа на претходне вредности.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лечење компликација дијабетес мелитуса

Превенција и лечење компликација дијабетес мелитуса првенствено се састоје у максималној компензацији дијабетеса са смањењем нивоа гликемије током дана на 10-11,1 ммол/л (180-200 мг%) вишеструким ињекцијама инсулина кратког дејства или 2-3 пута применом продуженог инсулина у комбинацији са инсулином кратког дејства код дијабетеса типа I, или дијетотерапијом, чија је сврха нормализација телесне тежине, или комбинацијом дијетотерапије, ако је неефикасна, са оралним хипогликемијским лековима. Тенденција да се пацијентима са дијабетесом типа II у сврху лечења дијабетичке ретинопатије и неуропатије је неоснована, јер се назначени клинички синдроми развијају у инсулин-независним ткивима, а увођење инсулина доприноси гојазности, хипогликемијским стањима (изазовујући појаву хеморагија код ретинопатије) и инсулинској резистенцији.

Лечење дијабетичке неуропатије

У случају јаког болног синдрома, прописују се аналгетици и седативи. У неким случајевима је потребно прибећи промедолу и пантопону. Добар ефекат се постиже употребом витамина Б12, аскорбинске киселине, дифенина, метаболичког лека дипромонијума у ињекцијама или таблетама. Клиничка испитивања сорбинила и његовог домаћег аналога - изодибута, који се користи у таблетама од 0,5 г до 3 пута дневно, омогућавају нам да се надамо успешном деловању патогенетске терапије. Истовремено се препоручују физиотерапеутске процедуре.

У присуству клиничких синдрома карактеристичних за вегетативну (аутономну) неуропатију, користе се додатне терапијске мере. У лечењу ортостатске хипотензије користе се минералокортикоидни лекови: ДОКСA у ињекцијама, флуорохидрокортизон у дозама од 0,0001-0,0004 г дневно. Добар ефекат даје превијање ногу еластичним завојем ради смањења волумена венске крви.

Код гастропатије се користе холиномиметици, инхибитори холинестеразе, метоклопрамид, који повећавају тонус и моторичку активност глатких мишића желуца и имају антиеметик. У тешким случајевима се врши ресекција желуца.

Атонија бешике је често комбинована са узлазном инфекцијом уринарног тракта, стога лечење треба да укључује антибиотике према осетљивости бактеријске флоре. Треба избегавати катетеризацију бешике. У терапији се користе антихолинестеразни лекови, а по потреби се користи и парцијална ресекција бешике.

У случају неуроартропатије, главне методе лечења су превенција и уклањање жуљева, лечење неуротрофичних улкуса и употреба ортопедске обуће.

Нова метода у лечењу пацијената са дијабетесом типа II је употреба интервалног хипоксичног тренинга. Лечење се спроводи помоћу хипоксикатора (уређај који у одређеним интервалима доводи ваздух са смањеним садржајем кисеоника за инхалацију). Постепено се број циклуса по сесији повећава од 3 до 10. Поступак се спроводи свакодневно, препоручује се 15-20 сесија за курс лечења.

Спроведене студије су показале да употреба интервалног хипоксичног тренинга значајно побољшава клинички ток дијабетес мелитуса, смањује манифестацију дијабетичке неуропатије, позитивно утиче на метаболичке индексе, дифузију ткива, параметре централне, интракардијалне хемодинамике, функцију транспорта кисеоника у крви и повећава отпорност на хипоксију.

Лечење ретинопатије

Лечење ретинопатије, поред компензације за дијабетес мелитус, укључује елиминацију хемореолошких поремећаја, употребу антихипертензивних, лекова за снижавање липида и витаминску терапију.

Ласерска терапија се користи за елиминацију хемореолошких поремећаја.

У непролиферативној фази, препоручује се фокална ласерска терапија за елиминацију макуларног едема. У препролиферативној фази се врши панретинална фотокоагулација, а током пролиферативне фазе панретинална фотокоагулација и, ако је потребно, витректомија. У последњој фази, неопходан је прекид трудноће.

Да би се спречило напредовање процеса, користи се антихипертензивна терапија (АЦЕ блокатори, калцијум, селективни бета-блокатори у комбинацији са диуретицима), лекови за снижавање липида у зависности од природе хиперлипидемије, као и витамини Б, аскорбинска киселина и аскорутин.

Код пролиферирајуће ретинопатије, главна метода лечења је ласерска фотокоагулација, која помаже у елиминацији неоваскуларизације, крварења у мрежњачи и спречавању одвајања мрежњаче. Уколико дође до крварења у стакластом телу, користи се витректомија, односно његово уклањање и замена физиолошким раствором. Хипофизектомија или увођење радиоактивног итријума у турско седло практично се не користи за лечење ретинопатије. Лечење болести се спроводи заједно са офталмологом који прати пацијента сваких шест месеци.

Лечење и превенција дијабетичке нефропатије

Лечење клиничког облика дијабетичке нефропатије (ДН) у фазама тешке дијабетичке нефропатије (протеинурије) и хроничне бубрежне инсуфицијенције (уремије) усмерено је на елиминацију артеријске хипертензије, електролитских поремећаја, хиперлипидемије, инфекције уринарног тракта и побољшање функције бубрега која излучује азот.

Стадијум тешке дијабетичке нефропатије карактерише се појавом протеинурије преко 0,5 г/дан, микроалбуминурије преко 300 мг/дан, артеријске хипертензије, хиперлипидемије и комбинације са дијабетичком ретинопатијом, неуропатијом и коронарном болешћу срца. Лечење у овој фази дијабетичке нефропатије усмерено је на спречавање хроничне бубрежне инсуфицијенције.

Компензација метаболизма угљених хидрата

Максимална компензација метаболизма угљених хидрата код пацијената са дијабетес мелитусом типа I постиже се интензивном инсулинском терапијом (вишеструке ињекције инсулина кратког дејства) или комбинацијом инсулина продуженог и кратког дејства. Пацијенти са дијабетесом типа II прелазе на глуфенорм или диботин, а ако нема довољног ефекта, на инсулин или комбинацију са горе наведеним лековима како би се елиминисао нефротоксични ефекат других сулфаниламидних лекова и њихових метаболита.

Антихипертензивна терапија успорава смањење СЦФ и смањује протеинурију. Труде се да одрже крвни притисак на нивоу који не прелази 120/80 мм Хг. У ту сврху се користе АЦЕ инхибитори (каптоприл, еналаприл, рамиприл, итд.), кардиоселективни бета-блокатори, антагонисти калцијума (нифедитин, веропамил, риодипин, итд.), алфа-блокатори (празозин, доксазозин). Најефикаснијим) се сматра комбинација каптоприла или еналаприла са хипотиазидом.

Артеријска хипертензија код пацијената је углавном узрокована хиперволемијом услед задржавања натријума, у вези са чиме комплексна терапија подразумева ограничавање кухињске соли на 3-5 г дневно, диуретике, углавном оне који штеде калијум, јер се хиперкалемија често примећује код пацијената.

Хиполипидемијска терапија помаже у смањењу протеинурије и прогресије патолошког процеса у бубрезима.

Пошто се код 70-80% пацијената примећују различите врсте хиперлипидемије (хиперхолестеролемија, хипертриглицеридемија и мешовити облик), у лечењу се користи хипохолестеролна дијета, као и смоле, никотинска киселина, статини, фибрати или њихова комбинација.

Дијета са ниским садржајем протеина подразумева ограничавање протеина на 0,8 г/кг телесне тежине. У присуству гојазности - хипокалорична и умерена физичка активност (ако се искључи исхемијска болест срца).

Елиминација инфекције уринарног тракта. С обзиром на високу учесталост циститиса, атипичног пијелонефритиса, асимптоматске бактериурије, препоручљиво је периодично спроводити општу анализу урина, а по потреби - према Нечипоренку. У складу са подацима уринокултуре, редовно спроводити антибактеријску терапију. Истовремени пијелонефритис погоршава функционално стање бубрега и може изазвати интерстицијални нефритис.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечење у фази хроничне бубрежне инсуфицијенције (уремије)

Прогресија стадијума протеинурије (тешка дијабетичка нефропатија) доводи до хроничне бубрежне инсуфицијенције. Повећање нивоа креатинина у крви од 120 до 500 μmol/l одговара фази процеса у којој је могућа конзервативна терапија.

Компензација метаболизма угљених хидрата је компликована чињеницом да пацијенти могу искусити хипогликемију због смањења потребе за инсулином, смањења разградње инсулина бубрежним ензимом инсулиназом и повећања трајања и циркулације примењеног инсулина. Пацијентима са дијабетес мелитусом типа И је приказана интензивна инсулинска терапија са честим праћењем гликемије ради благовременог смањења потребне дозе инсулина.

• Дијета са ниским садржајем протеина. Пацијентима се препоручује смањење протеина на 0,6-0,8 г/кг телесне тежине и повећање садржаја угљених хидрата у исхрани.
• Антихипертензивна терапија. Сви лекови се користе за лечење тешке дијабетичке нефропатије. АЦЕ инхибитори се користе када ниво креатинина не прелази 300 μmol/l.
• Корекција хиперкалемије. Искључити храну богату калијумом из исхране. Код високе хиперкалемије, примењује се антагонист - 10% раствор калцијум глуконата, а користе се и јоноизмењивачке смоле. Ако је узрок хиперкалемије хипоренинемијски хипоалдостеронизам (са ниским крвним притиском), онда се флуорохидрокортизон (кортинеф, флоринеф) користи у малим дозама.
• Лечење нефротског синдрома. Ово стање карактерише протеинурија >3,5 г/дан, хипоалбуминемија, едем и хиперлипидемија. Лечење обухвата: инфузију раствора албумина, фуросемид 0,6-1 г/дан, хиполипидемијске лекове.
• Корекција метаболизма фосфора и калцијума. Хипокалцемија (резултат смањене синтезе витамина Д3 _у бубрезима) је узрок секундарног хиперпаратиреоидизма и бубрежне остеодистрофије. Лечење подразумева дијету са ограниченим фосфором, додавање препарата калцијума и витамина _Д3.
• Ентеросорпција у облику активног угља, јоноизмењивачких смола, минисорба и других се користи за уклањање токсичних производа из црева.
• Лечење хроничне бубрежне инсуфицијенције у терминалној фази. Хемодијализа или перитонеална дијализа се прописује када се СЦФ смањи на 15 мл/мин, а ниво креатинина порасте на >600 μмол/л.
• Трансплантација бубрега је индикована када је SCF <10 ml/min, а ниво креатинина у крви >500 μmol/l.

Превенција дијабетичке нефропатије

Пошто традиционалне методе лечења дијабетес мелитуса не спречавају прогресију дијабетичке нефропатије у њеним клиничким фазама, постоји потреба да се спречи дијабетичка нефропатија у њеним преклиничким фазама.

Према класификацији, прве 3 фазе дијабетичке нефропатије су преклиничке. Превентивне мере, поред идеалне компензације метаболизма угљених хидрата, укључују нормализацију интрареналне хемодинамике (елиминисање интрагломеруларне хипертензије) прописивањем АЦЕ инхибитора у малим дозама, а у III фази - елиминисање хиперлипидемије и прописивање дијете са садржајем протеина не већим од 1 г/кг телесне тежине.

У последње време, потрага за факторима који спречавају развој дијабетичке нефропатије код пацијената са дијабетес мелитусом типа II је у току. Познато је да је морталитет од уремије код пацијената са дијабетес мелитусом типа II за ред величине нижи него код дијабетес мелитуса типа I. Посебно је значајан извештај Л. Вахреха и сарадника (1996) да интравенозна инфузија Ц-пептида у физиолошким дозама током 1-3 сата нормализује брзину гломеруларне филтрације код пацијената са дијабетесом типа I, а свакодневне интрамускуларне ињекције Л-пептида током 3-4 месеца стабилизују ток дијабетеса типа I и побољшавају функцију бубрега. Утврђено је да Ц-пептид стимулише Na ⁺ -K ⁺ -АТПазу у бубрежним тубулама. Могуће је да Ц-пептид има заштитно својство у односу на дијабетичку нефропатију, с обзиром на то да је главна патофизиолошка разлика између дијабетес мелитуса типа I и дијабетес мелитуса типа II практично одсуство Ц-пептида.

Лечење липоидне некробиозе

Најбољи резултати су добијени субкутаном применом глукокортикоидних лекова у зону која се граничи са погођеним подручјем или електрофорезом и фонофорезом са хидрокортизон сукцинатом. Такође је ефикасна комбинација дипиридамола 0,0025 г 3-4 пута дневно са аспирином, који помаже у инхибирању агрегације тромбоцита и стварања микротромба. Локално се користе лосиони са 70% раствором димексина и инсулином. У случају улкусне инфекције користе се антибиотици.

Превенција и лечење срчаних обољења

Пре свега, превенција оштећења срца састоји се у максималној компензацији дијабетес мелитуса са смањењем гликемије на ниво који не прелази 11,1 ммол/л (200 мг%) током дана, вишеструким ињекцијама малих доза инсулина или 2-кратном применом продужених инсулина за дијабетес типа И.

Подаци из литературе указују да добра компензација дијабетес мелитуса побољшава функционални капацитет миокарда нормализацијом метаболичких процеса у срчаном мишићу. Истовремено, неопходно је избегавати хронично предозирање инсулином, које изазива хиперинсулинемију. У превенцији и упозоравању на коронарну атеросклерозу, улогу игра и елиминисање фактора ризика као што су хипертензија и хипергликемија. Оба су израженија код пацијената са гојазношћу, па стога ограничавање дневног уноса калорија у храни игра главну улогу у елиминисању ових додатних фактора ризика за атеросклерозу.

Повишен крвни притисак код пацијената са дијабетес мелитусом узрокован је комбинацијом са хипертензијом или дијабетичком нефропатијом, због чега тактика лечења има неке особености. Пацијенти често доживљавају задржавање натријума у телу и хиперволемију узроковану активацијом ренин-ангиотензинског система, хиперосмолалитетом плазме или применом инсулина (код пацијената са дијабетесом типа И).

Као што је познато, под утицајем повећане активности ренина у плазми, повећава се формирање ангиотензина I, као и ангиотензина II уз учешће ангиотензин-конвертујућег ензима (АЦЕ). Ангиотензин II има двоструки ефекат - и вазоконстриктиван и стимулишући лучење алдостерона. Стога се код комбинације дијабетес мелитуса и хипертензије широко користе лекови који блокирају АЦЕ (каптоприл, еналаприл, лизиноприл, рамиприл, пириндаприл итд.). Поред АЦЕ антагониста, користе се и блокатори рецептора ангиотензина II (лосартан, апровел).

У присуству тахикардије или поремећаја срчаног ритма код хипертензије, користе се селективни адренобета блокатори (атенолол, метопролол, корданум, бисопролол, итд.). Не препоручује се прописивање ових лекова пацијентима са дијабетес мелитусом са склоношћу ка хипогликемији, јер инхибирају симпатоадренални одговор на хипогликемију, што је главна клиничка манифестација хипогликемије.

Хипотензивни ефекат антагониста калцијума је последица опуштајућег дејства на миофибриле артериола и смањења отпора периферних крвних судова. Поред тога, ови лекови побољшавају коронарни проток крви, тј. имају антиангинозни ефекат у присуству коронарне болести срца.

У лечењу пацијената користе се селективни блокатори калцијума верапамилске (изоптин), нифедипинске (коринфар) и дилтиаземске (норваск) групе, који не утичу значајно на метаболизам угљених хидрата.

У одсуству довољног хипотензивног ефекта АЦЕ блокатора, могућа је комбинација са адренобета блокаторима или антагонистима калцијума. Треба напоменути да АЦЕ и блокатори калцијума имају нефропротективни ефекат и користе се у малим дозама у почетним фазама артеријске хипертензије.

Сви антихипертензивни лекови у лечењу пацијената комбинују се са ограничењем кухињске соли у исхрани на 5,5-6 г, као и са диуретицима. Лекови који штеде калијум нису индиковани пацијентима са дијабетичком нефропатијом праћеном хиперкалемијом (хипоренинемијски хипоалдостеронизам).

Употреба тиазинских диуретика често узрокује поремећену толеранцију на глукозу сузбијањем ослобађања инсулина. Међутим, степен повећања гликемије може да варира, што генерално не спречава њихову употребу.

У присуству ортостатске хипотензије, метилдопа, празосин и резерпин треба користити са опрезом, јер могу погоршати манифестације ортостатске хипотензије.

Диуретици који штеде калијум (алдактон, триамптерен, верошпирон) се користе заједно са АЦЕ блокаторима, што помаже у елиминисању задржавања натријума и тенденције ка хипокалемији као резултат блокирања дејства алдостерона у бубрежним тубулама.

Лечење хипертензије код дијабетес мелитуса треба почети што је пре могуће, а крвни притисак треба пожељно одржавати на нивоима који не прелазе 130/80 mm Hg.

Корекција хиперлипидемије, која је један од додатних узрока који погоршавају ток атеросклерозе, такође игра важну улогу у превенцији и упозоравању на њено напредовање. Да би се то постигло, потребно је елиминисати гојазност, хипотиреоидизам и болести бубрега, и одустати од алкохола. Хиперлипидемија типа IV, V и повремено I може се лечити ограничавањем масти у исхрани (у присуству VLDL у хилозном серуму - липопротеина веома ниске густине). Са повећањем нивоа LDL (липопротеина ниске густине), који се састоје од 75% холестерола, препоручује се дијета са ограничењем производа који га садрже (не више од 300 мг/дан), додавањем производа са високим садржајем незасићених масти и сојиних протеина у исхрану. Холестирамин, полиспонин, трибуспонин инхибирају апсорпцију холестерола у цревима. Мисклерон и цитамифен одлажу синтезу холестерола и смањују ниво триглицерида. Лекови који убрзавају метаболизам липида и њихово излучивање из организма укључују смоле жучних киселина, линетол, арахиден, хепариноиде, гварем и неке витамине (никотинска киселина, пиридоксин), као и липотропне супстанце (метионини, холин хлорид).

Код пацијената са исхемијском болешћу срца препоручује се употреба брзоделујућих (нитроглицерин) и продужено дејство (нитронг, сустак, тринитролонг, еринит, нитросорбид) нитрата, чији је ефекат повезан са опуштањем глатких мишића венских судова, смањењем венског прилива у срце, растерећењем миокарда и обнављањем протока крви у миокарду, као и са повећаном синтезом простациклина у васкуларном зиду. Адренергички блокатори (тразикор, кордарон, корданум) се такође користе у лечењу исхемијске болести срца.

Лечење акутног инфаркта миокарда спроводи се конвенционалним средствима. Интравенски лидокаин се препоручује како би се смањио ризик од вентрикуларне фибрилације, која се често јавља код пацијената са дијабетес мелитусом. Пошто се хипергликемија у већини случајева повећава током акутног инфаркта миокарда код пацијената са дијабетесом, препоручљиво је (ако је потребно) примењивати мале дозе редовног инсулина у 3-4 ињекције на позадини главне терапије оралним сулфаниламидним лековима. Нема потребе за преласком пацијената са дијабетесом типа II са оралних лекова на инсулин, јер је то често праћено тешком инсулинском резистенцијом. Комбинација оралних (сулфаниламидних) лекова са инсулином спречава ову компликацију инсулинске терапије и има блажи ефекат на ниво гликемије, спречавајући хипогликемијске реакције. Дневна гликемија треба да се одржава у оквиру 8,33-11,1 ммол/л (150-200 мг%).

Најефикаснија метода лечења дијабетичке кардиомиопатије и аутономне кардијалне неуропатије је максимална компензација дијабетес мелитуса, његових урођених метаболичких поремећаја и спречавање прогресије дијабетичке микроангиопатије. Трентал, компламин, курантил, продектин, кармидин се периодично користе у курсевима од 2-3 месеца ради побољшања микроциркулације. Инозие-Ф, рибоксин, кокарбоксилаза, витамини Б и Ц се користе у комбинованој терапији. У случају знакова аутономне неуропатије, препоручује се исхрана богата миоинозитолом, лекови против холестерола, аденил-50, дипромон у облику курса лечења током 2-3 месеца годишње. Пошто акумулација сорбитола у нервном ткиву игра значајну улогу у патогенези дијабетичке неуропатије, велике наде се полажу у употребу инхибитора алдозне редуктазе (сорбинил, изодибут), који су у фази клиничких испитивања.