Дијагноза дијабетес мелитуса

У складу са дефиницијом дијабетес мелитуса као синдрома хроничне хипергликемије коју је предложила СЗО 1981. године, главни дијагностички тест је одређивање нивоа глукозе у крви.

Ниво гликемије код здравих људи одражава стање инсуларног апарата панкреаса и зависи од методе тестирања шећера у крви, природе узорка крви узетог за тестирање (капиларна, венска), старости, претходне исхране, времена уноса хране пре теста и утицаја одређених хормонских и медицинских лекова.

За проучавање шећера у крви, методе Сомођи-Нелсон, ортотолуидин и глукоза оксидаза омогућавају одређивање стварног садржаја глукозе у крви без редукујућих супстанци. Нормалне вредности гликемије су 3,33-5,55 ммол/л (60-100 мг%). (За претварање вредности шећера у крви изражене у мг% или ммол/л, користите формуле: мг% x 0,05551 = ммол/л; ммол/л x 18,02 = мг%).)

На ниво базалне гликемије утиче унос хране ноћу или непосредно пре студије; исхрана богата мастима, унос глукокортикоидних лекова, контрацептива, естрогена, диуретика дихлоротиазидне групе, салицилата, адреналина, морфина, никотинске киселине, дилантина могу допринети извесном повећању нивоа шећера у крви.

Хипергликемија се може открити на позадини хипокалемије, акромегалије, Иценко-Кушингове болести, глукостерома, алдостерома, феохромоцитома, глукагонома, соматостатинома, токсичне гушавости, повреда и тумора мозга, фебрилних болести, хроничне инсуфицијенције јетре и бубрега.

За масовно откривање хипергликемије користи се индикаторски папир импрегниран глукозном оксидазом, пероксидазом и једињењима која се боје у присуству глукозе. Коришћењем преносивог уређаја - глукометра, који ради на принципу фотокалориметра, и описаног тест папира, могуће је одредити садржај глукозе у крви у опсегу од 50 до 800 мг%.

Смањење нивоа глукозе у крви у односу на норму примећује се код болести узрокованих апсолутним или релативним хиперинсулинизмом, продуженим постом и великим физичким напорима, као и алкохолизмом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Орални тестови који се користе за одређивање толеранције на глукозу

Најшире коришћени су стандардни орални тест толеранције на глукозу са оптерећењем од 75 г глукозе и његова модификација, као и тест са пробним доручком (постпрандијална хипергликемија).

Стандардни тест толеранције на глукозу (СТТ), у складу са препоруком СЗО (1980), је проучавање гликемије на празан стомак и сваког сата током 2 сата након једног оралног оптерећења од 75 г глукозе. За децу која се испитују препоручује се оптерећење глукозом од 1,75 г на 1 кг телесне тежине (али не више од 75 г).

Неопходан услов за тест је да пацијент конзумира најмање 150-200 г угљених хидрата дневно са храном неколико дана пре теста, јер значајно смањење количине угљених хидрата (укључујући и лако сварљиве) помаже у нормализацији шећерне криве, што компликује дијагнозу.

Промене крвних параметара код здравих особа, пацијената са поремећеном толеранцијом на глукозу, као и сумњиви резултати при коришћењу стандардног теста толеранције на глукозу приказане су у табели.

Садржај глукозе у крви током оралног (75 г) теста толеранције на глукозу, mmol/l

Услови истраживања	Пуна крв		Венска крвна плазма
	Венски	Капиларни
Здраво
На празан стомак	<5,55	<5,55	<6,38
2 сата након вежбања	<6,70	<7,80	<7,80
Поремећена толеранција на глукозу
На празан стомак	<6,7	<6,7	<7,8
2 сата након вежбања	>6,7-<10,0	>7,8-<11,1	>7,8-<11,1
Дијабетес мелитус
На празан стомак	>6,7	>6,7	>7,8
2 сата након вежбања	>10,0	>11,1	>11,1

Пошто је ниво шећера у крви 2 сата након оптерећења глукозом од највећег значаја за процену гликемијских индекса током оралног теста толеранције на глукозу, Комитет стручњака за дијабетес мелитус СЗО предложио је скраћену верзију за масовне студије. Спроводи се слично уобичајеном, али се тест шећера у крви врши само једном 2 сата након оптерећења глукозом.

Тест оптерећења угљеним хидратима може се користити за проучавање толеранције на глукозу у клиничким или амбулантним условима. Испитаник мора појести тест доручак који садржи најмање 120 г угљених хидрата, од којих 30 г мора бити лако сварљиво (шећер, џем, конзерве). Шећер у крви се тестира 2 сата након доручка. Тест указује на поремећену толеранцију на глукозу ако гликемија прелази 8,33 ммол/л (чиста глукоза).

Други тестови оптерећења глукозом немају никакве дијагностичке предности, према мишљењу стручњака СЗО.

Код болести гастроинтестиналног тракта праћених поремећеном апсорпцијом глукозе (постресекцијски гастрични синдром, малапсорпција), користи се тест са интравенском применом глукозе.

Методе дијагностиковања глукозурије

Урин здравих људи садржи веома мале количине глукозе - 0,001-0,015%, што је 0,01-0,15 г/л.

Приликом коришћења већине лабораторијских метода, горе наведена количина глукозе у урину се не одређује. Извесно повећање глукозурије, које достиже 0,025-0,070% (0,25-0,7 г/л), примећује се код новорођенчади током прве 2 недеље и код старијих особа преко 60 година. Излучивање глукозе урином код младих људи мало зависи од количине угљених хидрата у исхрани, али може да се повећа 2-3 пута у поређењу са нормом на позадини исхране са високим садржајем угљених хидрата након дужег поста или теста толеранције на глукозу.

У масовном скринингу становништва ради откривања клиничког дијабетеса, користе се методе за брзо откривање глукозурије. Индикаторски папир „Глукотест“ (производи га фабрика Реагент, Рига) има високу специфичност и осетљивост. Сличан индикаторски папир производе стране компаније под називима „тест-тип“, „клинистика“, „глукотест“, „биофан“ и други. Индикаторски папир је импрегниран саставом који се састоји од глукоза оксидазе, пероксидазе и ортолидина. Трака папира (жута) се умаче у урин; ако је присутна глукоза, папир мења боју из светлоплаве у плаву након 10 с због оксидације ортолидина у присуству глукозе. Осетљивост горе наведених врста индикаторског папира креће се од 0,015 до 0,1% (0,15-1 г/л), док се у урину одређује само глукоза без редукујућих супстанци. За откривање глукозурије потребно је користити дневни урин или урин сакупљен у року од 2-3 сата након тест доручка.

Глукозурија откривена једном од горе наведених метода није увек знак клиничког облика дијабетес мелитуса. Глукозурија може бити последица бубрежног дијабетеса, трудноће, болести бубрега (пијелонефритис, акутни и хронични нефритис, нефроза), Фанконијевог синдрома.

Гликовани хемоглобин

Методе које омогућавају откривање пролазне хипергликемије укључују одређивање гликозилираних протеина, чији период присуства у телу варира од 2 до 12 недеља. Везивањем за глукозу, они је акумулирају, представљајући неку врсту меморијског уређаја који чува информације о нивоу глукозе у крви (меморија глукозе у крви). Хемоглобин А код здравих особа садржи малу фракцију хемоглобина А1ц _, који укључује глукозу. Проценат гликозилираног хемоглобина (HbA1c ₎ је 4-6% од укупне количине хемоглобина. Код пацијената са дијабетес мелитусом са константном хипергликемијом и поремећеном толеранцијом на глукозу (са пролазном хипергликемијом), процес уградње глукозе у молекул хемоглобина се повећава, што је праћено повећањем фракције HbA1c _. Недавно су откривене и друге мале фракције хемоглобина - А1а _и А1б _, које такође имају способност везивања за глукозу. Код пацијената са дијабетес мелитусом, укупан садржај хемоглобина А1 _у крви прелази 9-10% - вредност карактеристична за здраве особе. Пролазна хипергликемија је праћена повећањем нивоа хемоглобина А ₁ и А _1ц током 2-3 месеца (током живота еритроцита) и након нормализације нивоа шећера у крви. За одређивање гликозилираног хемоглобина користе се следеће методе: колонска хроматографија или калориметрија.

Одређивање фруктозамина у крвном серуму

Фруктозамини припадају групи гликозилираних протеина крви и ткива. Настају у процесу неензимске гликозилације протеина током формирања алдимина, а затим кетоамина. Повећање садржаја фруктозамина (кетоамина) у крвном серуму одражава константно или пролазно повећање нивоа глукозе у крви током 1-3 недеље. Коначни производ реакције је формазан, чији се ниво одређује спектрографски. Крвни серум здравих људи садржи 2-2,8 ммол/л фруктозамина, а код поремећене толеранције на глукозу - више.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Одређивање Ц-пептида

Његов ниво у крвном серуму омогућава процену функционалног стања β-ћелијског апарата панкреаса. Ц-пептид се одређује помоћу радиоимунолошких тест комплета. Његов нормалан садржај код здравих особа је 0,1-1,79 нмол/л, према тест комплету компаније „Hoechst“, или 0,17-0,99 нмол/л, према компанији „Byk-Mallin-crodt“ (1 нмол/л = 1 нг/мл x 0,33). Код пацијената са дијабетесом мелитусом типа I, ниво Ц-пептида је смањен, код дијабетеса мелитуса типа II је нормалан или повишен, а код пацијената са инсулиномом је повишен. Ниво Ц-пептида може се користити за процену ендогене секреције инсулина, укључујући и на позадини инсулинске терапије.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Одређивање имунореактивног инсулина

Проучавање имунореактивног инсулина (ИРИ) омогућава процену секреције ендогеног инсулина само код пацијената који не примају препарате инсулина и нису их раније примали, пошто се антитела формирају на егзогени инсулин, што искривљује резултат одређивања имунореактивног инсулина. Садржај имунореактивног инсулина у серуму здравих особа је 0-0,29 μU/ml. Дијабетес мелитус типа I карактерише се смањеним, а тип II - нормалним или повишеним нивоом базалног инсулина.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Толбутамидни тест (према Унгеру и Медисону)

Након мерења шећера у крви на гладно, пацијенту се интравенозно даје 20 мл 5% раствора толбутамида и поново се тестира шећер у крви после 30 минута. Код здравих особа, шећер у крви се смањује за више од 30%, а код пацијената са дијабетесом - за мање од 30% од почетног нивоа. Код пацијената са инсулиномом, шећер у крви пада за више од 50%.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Глукагон

Садржај овог хормона у крви се одређује радиоимунолошком методом. Нормалне вредности су 0-60 нг/л. Ниво глукагона у крви се повећава код декомпензованог дијабетес мелитуса, глукагонома, гладовања, физичког напора, хроничних болести јетре и бубрега.

Ако се болест развила у детињству или адолесценцији и компензована је применом инсулина током дужег периода, онда се питање присуства дијабетеса типа I не доводи у питање. Слична ситуација настаје и код дијагнозе дијабетеса типа II, ако се компензација болести постиже дијетом или оралним хипогликемијским лековима. Тешкоће се обично јављају када пацијент који је претходно класификован као оболели од дијабетеса типа II треба да се пребаци на инсулинску терапију. Око 10% пацијената са дијабетесом типа II има аутоимуно оштећење острвског апарата панкреаса, а питање типа дијабетеса може се решити само уз помоћ посебног прегледа. Метода која у овом случају омогућава утврђивање типа дијабетеса је проучавање Ц-пептида. Нормалне или повишене вредности у крвном серуму потврђују дијагнозу типа II, а значајно снижене вредности - типа I.

Методе за откривање потенцијално поремећене толеранције на глукозу (IGT)

Познато је да група особа са потенцијалним НТГ укључује децу два родитеља са дијабетесом, здравог близанца из пара идентичних близанаца ако други има дијабетес (посебно тип II), мајке које су родиле децу тежине 4 кг или више, као и пацијенте са присуством генетског маркера дијабетеса типа I. Присуство дијабетогених ХЛА хистокомпатибилних антигена код субјекта у различитим комбинацијама повећава ризик од развоја дијабетеса типа I. Предиспозиција ка дијабетесу типа II може се изразити црвенилом лица након узимања 40-50 мл вина или вотке, ако се томе претходи (12 сати пре - ујутру) узимање 0,25 г хлорпропамида. Верује се да код особа предиспонираних на дијабетес, под утицајем хлорпропамида и алкохола, долази до активације енкефалина и дилатације кожних крвних судова.

Потенцијално оштећење толеранције на глукозу требало би очигледно да укључује и „синдром неодговарајуће секреције инсулина“, који се изражава у периодично јављајућим клиничким манифестацијама спонтане хипогликемије, као и (повећање телесне тежине пацијената, што може претходити развоју ИГТ или клиничког дијабетеса за неколико година. Индикатори ГТТ код испитаника у овој фази карактерише се хиперинсулинемијским типом криве шећера.

За откривање дијабетичке микроангиопатије користе се методе виталне биопсије коже, мишића, десни, желуца, црева, бубрега. Светлосна микроскопија омогућава откривање пролиферације ендотела и перитела, дистрофичних промена еластичних и аргирофилних зидова артериола, венула и капилара. Коришћењем електронске микроскопије могуће је открити и измерити задебљање базалне мембране капилара.

За дијагностиковање патологије видног органа, према методолошким препорукама Министарства здравља РСФСР-а (1973), неопходно је одредити оштрину вида и видна поља. Уз помоћ биомикроскопије предњег дела ока могуће је открити васкуларне промене у коњунктиви, лимбусу и ирису. Директна офталмоскопија и флуоресцентна ангиографија нам омогућавају да проценимо стање крвних судова мрежњаче и идентификујемо знаке и тежину дијабетичке ретинопатије.

Рана дијагноза дијабетичке нефропатије постиже се идентификацијом микроалбуминурије и пункцијском биопсијом бубрега. Манифестације дијабетичке нефропатије морају се разликовати од хроничног пијелонефритиса. Њени најкарактеристичнији знаци су: леукоцитурија у комбинацији са бактериуријом, асиметрија и промена у секреторном сегменту ренограма, повећано излучивање бета _2- микроглобулина у урину. Код дијабетичке нефромикроангиопатије без пијелонефритиса, повећање овог другог се не примећује.

Дијагноза дијабетичке неуропатије заснива се на подацима прегледа пацијента од стране неуролога уз употребу инструменталних метода, укључујући електромиографију, ако је потребно. Аутономна неуропатија се дијагностикује мерењем варијације кардиоинтервала (која је код пацијената смањена) и спровођењем ортостатског теста, проучавањем вегетативног индекса итд.