Генитоуринарна туберкулоза

Проблем екстрапулмоналне туберкулозе увек је остајао у „споредним улогама“. Периодично (врло ретко) објављиване су монографије посвећене овом или оном конкретном питању. Међутим, туберкулоза генитоуринарног система је вишеструка и даље релевантна, у великој мери због сложености дијагнозе, узроковане првенствено одсуством патогномоничних симптома.

Туберкулоза је смртоносни непријатељ, и потребно је да је „познате из виђења“, да будете у стању да добро и на време препознате ову подмуклу болест.

Епидемиологија

Године 1960, стручњаци СЗО су претпоставили потпуно искорењивање туберкулозе у блиској будућности, али већ 1993. године били су приморани да прогласе слоган „Туберкулоза је глобална опасност“. Истовремено, препознајући туберкулозу као глобални проблем и наводећи ужасне чињенице морбидитета и морталитета (сваке 4 године једна особа оболи од туберкулозе, а сваких 10 година - умре од ње; међу женама старости од 15 до 44 године, туберкулоза је узрок смрти у 9%, док војне акције односе животе жена само у 4%, синдром стечене имунодефицијенције - у 3% и кардиоваскуларне болести - у 3% случајева), СЗО сматра само плућну туберкулозу опасном, не обраћајући пажњу на екстрапулмоналне локализације. Наравно, туберкулоза респираторних органа је израженија и опаснија по живот самог пацијента и здравље других. Међутим, туберкулоза генитоуринарног система, прво, значајно смањује квалитет живота пацијента. Друго, иако у мањој мери, заразна је. Последњих година све чешће се дијагностикује полиорганска, генерализована туберкулоза, која захтева посебан приступ, другачији од стандардног (унифицираног).

78% свих пацијената са туберкулозом живи у Румунији, балтичким земљама, ЗНД и Русији.

Нагли пад стопе инциденције био је последица увођења обавезне вакцинације против туберкулозе код деце 5.-7. дана живота, као и стварања основних лекова против туберкулозе (изониазид, рифампицин, пиразинамид, протионамид, аминосалицилна киселина, етамбутол, стрептомицин).

Учесталост туберкулозе респираторних органа и екстрапулмоналних локализација значајно варира.

Урогенитална туберкулоза је на другом месту по укупној стопи инциденције после респираторних болести и најчешћи је облик екстрапулмоналне туберкулозе. Приближно исти однос се примећује у различитим земљама: у САД је 1999. године 1460 људи оболело од туберкулозе, од којих је код 17 (1,2%) дијагностикована уротуберкулоза (Geng E. et al., 2002). 2006. године, у Сибиру и на Далеком истоку, међу 34.637 људи који су оболели од туберкулозе, изолована урогенитална болест је пронађена код 313 (0,9%), иако су се генерализовани облици сретали много чешће.

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми урогенитална туберкулоза

Урогенитална туберкулоза нема карактеристичне клиничке симптоме. Када је захваћен паренхим, пацијенти се обично не жале. Неопходна је активна дијагностика болести: преглед особа из ризичних група које имају туберкулозу других локализација или које су у контакту са оболелима! Други облици бубрежне туберкулозе могу бити асимптоматски, са нејасним клиничким знацима или бурни (без обзира на степен оштећења уринарног тракта). Понекад папилитис једне чашице са интензитетом бола и дизурије, поновљеним коликом и макрохематуријом приморава пацијента да се рано обрати лекару, а понекад се билатерална кавернозна бубрежна туберкулоза манифестује само мањим болом, који пацијент трпи годинама. У овом случају, болест се открива случајно, током прегледа из неког другог разлога.

И туберкулозни папилитис и кавернозна нефротуберкулоза обично се карактеришу једном субјективном тегобом: умереним, константним, тупим, болним болом у лумбалној регији. Овај симптом примећује до 70% пацијената. Остали клинички симптоми (дизурија, бубрежне колике ) узроковани су развојем компликација. Тешка интоксикација и грозница карактеристичне су за акутни ток туберкулозе генитоуринарног система (региструје се са одређеном цикличношћу).

Дијагноза кавернозне и поликавернозне туберкулозе бубрега не представља велике тешкоће. Задатак лекара је да препозна нефротуберкулозу у фази паренхималне туберкулозе или папилитиса, када се пацијент може излечити без већих резидуалних промена.

Симптоми урогениталне туберкулозе су последњих година претрпели неке промене. Акутни почетак болести се региструје седам пута ређе, пацијенти знатно чешће пријављују туп константан бол у лумбалној регији и појаву крви у урину. Као и раније, код урогениталне туберкулозе може бити одсуства субјективних симптома.

Обрасци

Класификација туберкулозе генитоуринарног система обухвата следеће клиничке облике:

• туберкулоза бубрежног паренхима (стадијум I, недеструктивни облик);
• туберкулозни папилитис (стадијум II, ограничени деструктивни облик);
• кавернозна нефротуберкулоза (стадијум III, деструктивни облик);
• поликавернозна нефротуберкулоза (стадијум IV, распрострањени деструктивни облик).

Компликације туберкулозе генитоуринарног система:

• туберкулоза уретера;
• туберкулоза бешике;
• туберкулоза уретре;
• хронична бубрежна инсуфицијенција;
• лумбална фистула.

Микобактериурија се увек јавља код туберкулозе бубрежног паренхима и могућа је и код других облика нефротуберкулозе. Када се изолоју микобактерије туберкулозе, у дијагнози се, поред њеног облика, наводи „МБТ+“.

Туберкулоза бубрежног паренхима је минимални почетни недеструктивни облик нефротуберкулозе (стадијум I), код којег је могуће не само клиничко већ и анатомско излечење. Истовремено, структура бубрежне карлице и чашица је нормална на урограмима; деструкција и ретенција су одсутни. У анализама урина код деце може бити без патолошких промена, иако се код одраслих, по правилу, открива умерена леукоцитурија.

Микобактериурија је немогућа код здравих бубрега - узрочник туберкулозе се не филтрира кроз здраве гломеруле, па се детекција Mycobacterium tuberculosis у урину увек сматра знаком болести. Бактериолошка верификација туберкулозе бубрежног паренхима је обавезна, а довољан је један позитиван резултат уринокултуре, али су неопходне најмање две чињенице детекције Mycobacterium tuberculosis флуоресцентном микроскопијом. Немогуће је разликовати стране лезије код туберкулозе паренхима, па се ова болест увек сматра билатералном. Компликације се развијају изузетно ретко. Прогноза је повољна.

Туберкулозни папилитис (стадијум II, ограничени деструктивни облик) може бити једнострани и билатерални, једноструки и вишеструки, компликован, по правилу, туберкулозом генитоуринарног система. Микобактериурија се не може увек регистровати. Препоручује се конзервативно лечење; уз недовољну етиопатогенетску терапију, може се развити стриктура уретера. Потребна је хируршка корекција. Прогноза је повољна.

Кавернозна нефротуберкулоза може бити једнострана или билатерална: могућа је ситуација када се туберкулозни папилитис дијагностикује у једном бубрегу, а каверна у другом. Компликације се развијају код више од половине пацијената. По правилу, хируршко лечење се прописује за кавернозну нефротуберкулозу. Потпуно излечење је немогуће, али употреба сложених етиопатогенетских метода лечења омогућава у неким случајевима трансформацију бубрежне шупљине у санирану цисту. Уобичајени исход је формирање посттуберкулозног пијелонефритиса.

Поликавернозна туберкулоза бубрега (стадијум IV, распрострањени деструктивни облик) подразумева присуство неколико каверни, што доводи до наглог погоршања функције органа. Као екстремна варијанта болести, могућа је пионефроза са формирањем фистуле. Истовремено, могуће је и самоизлечење, такозвана аутоампутација бубрега - имбибиција каверни калцијумовим солима и потпуна облитерација уретера. Компликације се готово увек развијају, вероватно је формирање туберкулозне лезије у контралатералном бубрегу. Излечење се постиже, по правилу, извођењем операције уклањања органа.

Туберкулоза уретера се обично развија у доњој трећини (са захваћеношћу везикоуретералне анастомозе). Могуће су вишеструке лезије уретера са „розарном“ деформацијом, формирањем стриктура, што доводи до брзе смрти бубрега (чак и са ограниченом нефротуберкулозом).

Туберкулоза мокраћне бешике једна је од најтежих компликација нефротуберкулозе, узрокујући највећу патњу пацијенту, нагло смањујући квалитет његовог живота и слабо реагујући на лечење. Специфични процес се протеже на доње уринарне трактове код 10-45,6% пацијената са туберкулозом генитоуринарног система, а циљане дијагностичке мере, укључујући биопсију зида бешике, повећавају учесталост откривања компликација на 80%.

Облици туберкулозног циститиса:

• туберкулозно-инфилтративни:
• ерозивни и улцеративни;
• спастични циститис (лажни микроцистис, али у ствари - ГМП);
• истинско смањење бешике (до потпуне облитерације).

Горе наведени облици могу се развити у тежи секвенцијално или заобилазећи средњи стадијум. Ако се туберкулозно-инфилтративни и ерозивно-улцеративни облици могу лечити конзервативно, онда се код правог набора бешике врши хируршка интервенција ради стварања вештачке бешике. Спастична микроцистиса је гранично стање, веома склоно трансформацији у праву микроцистису, што значи инвалидитет пацијента.

У почетној фази, туберкулоза бешике се манифестује параспецифичним променама слузокоже у пределу уста највише погођеног бубрега. Код туберкулозног циститиса, капацитет бешике већ у почетној фази болести, по правилу, опада. Цистоскопска слика карактерише се великим полиморфизмом.

Постоји неколико могућих варијанти развоја туберкулозе бешике.

• Опција А - продуктивна упала са латентном клиничком сликом. У почетној фази, на површини слузокоже визуализују се осипи (туберкули) слични просу. Њихова локализација може да варира, али најчешће се осип налази на задњем или бочном зиду насупрот уста највише погођеног бубрега. Осип је изузетно нестабилан, па се биопсија зида бешике треба извршити одмах по откривању. Прелазак упале на интерстицијални слој у одсуству раног потпуног лечења обично се завршава наборањем бешике различитог степена.
• Опција Б - осипи слични просу су окружени хиперемичком зоном, могуће су улцерације. Ако се не лече, патолошке жаришта се спајају док се слузокожа потпуно не оштети.
• Опција Б - формирање усамљеног чира са неравним, поткопаним ивицама, окруженим хиперемичном зоном са нејасним контурама.
• Опција Д - са ексудативном упалом, долази до потпуног оштећења слузокоже бешике („пламена бешика“), карактерише се булозним едемом, појавом контактних хеморагија и тешком хиперемијом, што спречава идентификацију отвора.

У почетној фази туберкулозног уретритиса, уста споља остају нормална, али катетер наилази на препреку при кретању напред (обично 2-4 цм). Касније се развија булозни едем уста. Његова тежина може бити толико велика да се, ако је неопходна катетеризација уста, прво врши трансуретрална електроресекција була. Када се формира фиброзни процес, уста се деформишу, добијају левкасти облик и престају да се контрахују.

Присуство патолошких елемената на слузокожи и/или дизурије сматра се индикацијом за извођење биопсије зида бешике форцепсом са хватањем субмукозног слоја. Врши се патоморфолошки и бактериолошки преглед биопсије. Уколико се открије тотално оштећење слузокоже бешике, тешка контактна крварења и локација патолошких елемената у непосредној близини отвора уретера, биопсија је контраиндикована.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Дијагностика урогенитална туберкулоза

Дијагноза генитоуринарне туберкулозе, као и сваке друге болести, почиње прегледом и испитивањем пацијента. Још од времена Хипократа познато је да болест оставља трага на изгледу пацијента. Први поглед на њу може навести на одређене мисли. Тако, скраћивање удова и грба могу указивати на туберкулозу костију и зглобова прележану у детињству, мада могу бити и последица повреде. Груби ожиљци у облику звезде на врату остају само након лоше леченог туберкулозног лимфаденитиса. Уз класични хабитус фтизикус (бледило, мршаво лице са грозничавим руменилом и сјајним очима), среће се и друга варијанта - млади мршави мушкарац, често са вишеструким тетоважама (познато је да је туберкулоза најмалигнија код затвореника). Напротив, пацијенти са генитоуринарном туберкулозом остављају утисак апсолутно здравих; жене су обично благо прехрањене, румене. Пацијенти често заузимају принудни положај - држе руку на доњем делу леђа (изузетак је акутна туберкулоза генитоуринарног система).

Анкета

Приликом прикупљања анамнезе, посебну пажњу треба обратити на контакт пацијента са људима или животињама оболелим од туберкулозе. Потребно је утврдити његово трајање и интензитет; разјаснити да ли је сам пацијент имао туберкулозу. Посебно је алармантна у вези са специфичним оштећењем генитоуринарног система чињеница туберкулозе прележане у детињству и/или дисеминоване плућне туберкулозе.

Деца се годишње подвргавају туберкулинској дијагностици ради откривања туберкулозне инфекције и одређивања индикација за ревакцинацију вакцином за превенцију туберкулозе генитоуринарног система, која садржи живе ослабљене микобактерије туберкулозе. У ту сврху се интрадермално (на подлактици) убризгава 0,1 мл пречишћеног туберкулина који садржи 2 јединице туберкулина. Резултати се процењују након 24, 48 и 72 сата. Негативан резултат је одсуство било какве кожне реакције; сумњив - формирање фокуса хиперемије пречника до 5 мм; позитиван тест је појава хиперемије и папуле пречника од 5 до 17 мм, што указује на имунитет на туберкулозу. Ако се након увођења пречишћеног туберкулина на подлактици формира папула пречника већег од 17 мм (хиперергијска реакција) или се позитивна реакција јави први пут након негативне, дете се сматра зараженим: подлеже посматрању у туберкулозном диспанзеру.

Хиперергична реакција или промена туберкулинског теста код малог детета је доказ епидемијског проблема у породици.

Зато се питање да ли у породици постоје деца са Мантуовим реакцијским заокретом или хиперергичним тестом сматра информативно значајним.

[ 9 ]

Лабораторијска дијагностика туберкулозе генитоуринарног система

Рутински лабораторијски тестови су од мале користи у дијагностиковању урогениталне туберкулозе. У случају торпидног тока процеса, индекси хемограма остају у оквиру нормалних вредности, а у случају активног, брзо напредујућег процеса, јављају се промене карактеристичне за било коју упалу: повећање ЕСР, леукоцитоза и померање траке у леукоцитарној формули.

Анализа урина за туберкулозу генитоуринарног система може бити нормална само ако је код деце захваћен бубрежни паренхим. Релативно специфичним знаком (чак и у комбинацији са неспецифичним пијелонефритисом) сматра се кисела реакција урина (pH = 5,0-5,5). У бројним регионима Русије ендемским за уролитијазу, кисела реакција урина је типична за становништво. Ипак, ово је важан симптом и лабораторије би требало да буду обавезне да квантитативно одреде реакцију урина.

Скоро сви пацијенти са деструктивним облицима нефротуберкулозе имају пиурију (леукоцитурију), мада се у последње време све чешће примећују пацијенти са бубрежном туберкулозом коју карактерише моносимптомска хематурија (са нормалним садржајем леукоцита у седименту урина). АЛ Шабад (1972) је сматрао еритроцитурију једним од водећих симптома бубрежне туберкулозе и пронашао је код 81% пацијената, мада су неки истраживачи забележили овај симптом само код 3-5% пацијената са нефротуберкулозом.

Хематурија је компонента тријаде главних уролошких симптома и најизраженија и најалармантнија међу њима. Приликом испитивања урина према Нечипоренку, детекција 2 хиљаде еритроцита у 1 мл урина сматра се нормалном. В. Хасен и М.Ј. Дролер (2000) су забележили микрохематурију код 9-18% здравих добровољаца и дошли до закључка да се при испитивању микроскопијом седимента урина детекција не више од три еритроцита у видном пољу може сматрати нормалном.

Х. Селс и Р. Кокс (2001) су посматрали 146 пацијената током две године након макрохематурије непознате етиологије. Сви су пажљиво прегледани, али ни ултразвук, ни екскреторна урографија, ни цистоскопија нису открили никакве болести генитоуринарног система које изазивају макрохематурију. 92 пацијента нису имала даље тегобе из генитоуринарног система, а није било промена у анализама урина. Код једног од њих, каменци у бубрежној карлици су пронађени након 7 месеци; пет пацијената је подвргнуто ТУР простате (три - због њеног аденома, а два - због рака). Петнаест људи је умрло током периода посматрања, али ни код једног од њих узрок смрти није била уролошка или онколошка болест. Само 33 (22,6%) од 146 пацијената је имало поновљене епизоде макрохематурије.

Х. Селс и Р. Сох су закључили да беспричинна макрохематурија није неуобичајена у уролошкој пракси и захтева детаљно испитивање само када се поново појави, што се дешава код 20% таквих пацијената.

Према литератури, нефротуберкулоза се комбинује са уролитијазом у 4-20% случајева. Често се калцификована подручја казеозног бубрега погрешно сматрају каменцима. Пролазак каменца у анамнези, одсуство пиурије, поновљене колике и повећање садржаја соли у урину више указују на уролитијазу. Међутим, у сваком случају, треба спровести активно тражење микобактерија туберкулозе у урину таквих пацијената.

Питање шта је било прво и даље остаје отворено. С једне стране, урогенитална туберкулоза као болест која лечи ожиљавањем и калцификацијом доприноси поремећају протока урина и метаболизма калцијума, стварајући тако повољне услове за стварање камена. С друге стране, уролитијаза, оштро реметећи уродинамику код заражене особе, служи као патогенетски предуслов за развој нефротуберкулозе.

Према неким подацима, комбинација уролитијазе и бубрежне туберкулозе примећује се у 4,6% случајева. Главни клинички симптом код таквих пацијената је бол, који се често јавља код комбинованих лезија, а мање је изражен код изоловане нефротуберкулозе. Овај симптом код туберкулозе генитоуринарног система и уролитијазе има заједничко порекло: хроничну или акутну ретенцију урина изнад места опструкције (камен, стриктура, едем). Узрок бола може се утврдити тек након анализе свих података клиничког и радиолошког прегледа.

Треба напоменути да комбинација уролитијазе и бубрежне туберкулозе значајно погоршава ток болести. Дакле, ако је код пацијената са изолованом нефротуберкулозом хронична бубрежна инсуфицијенција откривена у 15,5% посматрања, онда је развој уролитијазе довео до бубрежне дисфункције код 61,5% пацијената. Такви пацијенти су чешће развијали нетолеранцију на лекове, интоксикација је трајала дуже, а ефикасност лечења је била нижа. Међу пацијентима са комбинованим болестима, 10,2% је развило рани рецидив бубрежне туберкулозе, док је код диспанзерских контингената стопа рецидива исте локализације била само 4,8%.

Дакле, диференцијална дијагностика између уролитијазе и нефробуберкулозе је тешка због сличности главних симптома и захтева од лекара сталну опрезност због туберкулозе код пацијената са уролитијазом. Пацијенти са бубрежном туберкулозом у комбинацији са уролитијазом подлежу дужем посматрању у активним групама диспанзерске регистрације, јер имају већи ризик од погоршања и рецидива болести.

Повећан садржај протеина у урину није типичан за нефротуберкулозу. По правилу, протеинурија код ове болести је лажна, односно узрокована истовременим пиуријским и хематуријским обољењем.

Функционални тестови јетре и бубрега карактеришу нормалне вредности током дужег времена. Хронична бубрежна инсуфицијенција се развија само код сваког трећег пацијента са нефротуберкулозом, у узнапредовалим случајевима или у комбинацији са специфичним пијелонефритисом и (или) уролитијазом.

Главна метода дијагностиковања туберкулозе генитоуринарног система остаје бактериолошки преглед. Урин се испитује сетвом на различите хранљиве подлоге (Аникин, Фин-2, Левенштајн-Јенсен, „Новаја“). Исти део урина се подвргава флуоресцентној микроскопији. Таква тактика нам омогућава да утврдимо време губитка одрживости микобактерија туберкулозе (када се патоген још увек детектује флуоресцентном микроскопијом, али не расте на подлогама).

Код нефротуберкулозе, микобактериурија је оскудна, повремена и стога тешка за откривање. Зато је потребно извршити најмање 3-5 узастопних бактериолошких испитивања (култура) урина. Њихово извођење три пута током једног дана повећава сејавост микобактеријума туберкулозе за 2,4 пута.

Потребно је обратити пажњу на неопходност стерилног сакупљања урина, будући да контаминација узорка неспецифичном микрофлором може довести до лажно негативног резултата. Раније се веровало да Mycobacterium tuberculosis не дозвољава развој интеркурентне микрофлоре у урину, па је чак постојао и симптом бубрежне туберкулозе - асептична пиурија, односно присуство гноја у урину у одсуству раста неспецифичне микрофлоре. Тренутно, до 75% пацијената има и специфичну туберкулозу и неспецифичну упалу бубрежне карлице и паренхима, што такође смањује учесталост идентификације Mycobacterium tuberculosis.

Поред тога, између сакупљања урина и његове сетве треба да прође што мање времена (око 40-60 минута). Непоштовање ових правила значајно смањује ефикасност бактериолошког испитивања.

ДНК дијагностика је недавно постала широко распрострањена. У Индији, на пример, 85% пацијената са бубрежном туберкулозом дијагностикује се на основу детекције Mycobacterium tuberculosis у урину помоћу PCR методе. У Русији, ова метода има ограничену примену због високе цене и не увек јасне корелације са резултатима култура. Међутим, генерално, верификација Mycobacterium tuberculosis помоћу ДНК дијагностике је веома обећавајућа, јер хипотетички може значајно скратити време препознавања туберкулозе генитоуринарног система, као и одмах утврдити осетљивост Mycobacterium tuberculosis на главне антитуберкулозне лекове.

Микроскопија седимента урина обојеног по Цил-Нилсену није изгубила на значају, иако осетљивост ове методе није висока.

Биолошко тестирање (заморци се инфицирају патолошким материјалом) се тренутно не користи.

Бактериолошки преглед урина, секрета простате, ејакулата узетих у време погоршања главне или било које од пратећих болести, значајно повећава вероватноћу откривања Mycobacterium tuberculosis. Међутим, код пацијента са хроничном болешћу, који је више пута узимао многе антибиотике (укључујући тетрациклине, аминогликозиде и флуорокинолоне), раст Mycobacterium tuberculosis се можда неће добити без провокације туберкулином или ласером.

Инструментална дијагностика туберкулозе генитоуринарног система

Последњих година, ултразвучна дијагностика је постала уобичајена и општеприступна метода испитивања. Употреба савремених скенера довела је до наглог повећања учесталости откривања различитих болести, посебно тумора и циста бубрега. Понекад је тешко разликовати цистичну формацију и бубрежну шупљину. У овом случају, фармаколошки тест може бити користан: интравенозна примена 20 мг фуросемида доприноси смањењу или, обрнуто, повећању величине цисте бубрега. Каверна, због крутости зидова, неће се променити.

Рентгенски преглед генитоуринарног система једна је од најважнијих метода дијагностиковања било које уролошке болести, укључујући туберкулозу генитоуринарног система.

Преглед почиње општим рендгенским снимком, који омогућава утврђивање присуства или одсуства сенки сумњивих на каменац, калцификацију у бубрегу или мезентеричним лимфним чворовима и одређивање даље тактике (на пример, потреба за додатним рендгенским снимком у стојећем положају).

За процену секреторне и екскреторне функције бубрега користи се екскреторна урографија са интравенском применом 20-40 мл РКБ (јопромила) и накнадним серијама снимака. У одсуству или смањењу секреторне функције, као и у случају сумње на поремећај евакуације, снимају се одложени снимци након 30, 60-90 минута, а касније ако је индиковано.

Урограми се могу користити за процену структуре бубрежне карлице и чашица, откривање присуства или одсуства њиховог уништења или деформације и одређивање односа између сенке на рендгенском снимку и система бубрежне карлице и чашица. На пример, сенка која се на рендгенском снимку јасно тумачи као камен у пролапсу бубрега изгледа као калцификовани мезентерични лимфни чвор на екскреторном урограму. У раним фазама нефротуберкулозе, карактеристични радиографски знаци су одсутни. Уништење се јасније визуализује, што је већа запремина лезије.

Модерни дигитални рендген апарати омогућавају постпроцесирање, избор оптималних физичких и техничких параметара и обрезивање. Слике се снимају не у стандардним временима, већ у тренутку најбољег контрастирања бубрежне карлице и чашица. Могућност процене уродинамике у реалном времену сматра се важном: само уз помоћ дигиталног рендген апарата може се открити рефлукс урина у чашицу током екскреторне урографије. У време студије потребно је извршити и неколико томографских пресека, што изједначава повећану пнеуматизацију црева и пружа додатне информације о односу формације у паренхиму и бубрежној карлици и чашицама.

ЦТ омогућава добијање слике без ефекта сумације, што значајно побољшава квалитет процене структуре бубрега. Уз његову помоћ могуће је визуализовати радиолуцентни каменац, измерити густину патолошког фокуса и тиме спровести диференцијалну дијагностику између течне или мекоткивне формације. Туберкулозни папилитис у фази калцификације на екскреторним урограмима изгледа као збијање деформисане папиле, док се на ЦТ скенирању јасније визуализује.

Ретроградна пијелографија се препоручује у случају нејасног контраста бубрежне карлице и чашица на екскреторним урограмима (може бити веома информативна код бубрежне туберкулозе). Захваљујући овој методи испитивања, могуће је не само боље визуализовати горње уринарне трактове и формиране шупљине, већ и открити опструкцију уретера услед формиране (или формирајуће) стриктуре, што је од фундаменталног значаја за одређивање тактике лечења пацијената.

Микциона цистографија омогућава одређивање капацитета мокраћне бешике, присуства њене деформације и везикоуретералног рефлукса: могуће је да контрастно средство процури у каверне простате, што ће додатно потврдити оштећење гениталија. С обзиром на високу учесталост комбинације бубрежне и простатне туберкулозе, свим мушкарцима са нефротуберкулозом се препоручује уретрографија, која јасно приказује каверне простате.

Радиоизотопска дијагностика туберкулозе генитоуринарног система

Радиоизотопска ренографија игра одређену улогу само када се понови током провокативног теста (Шапиро-Грундов тест), код којег погоршање функционалних индикатора бубрега указује на погоршање туберкулозног процеса изазваног увођењем туберкулина. Такође се препоручује за одређивање резидуалне функције бубрега и тактике лечења.

Уретеропиелоскопија и цистоскопија су индиковане код пацијената са перзистентном пиуријом, хематуријом или дизуријом. Ако је туберкулозна упала ограничена на оштећење бубрега, без захватања уринарног тракта, слузница бешике може бити потпуно нормална. У почетној фази туберкулозног циститиса, капацитет бешике може бити довољан, иако се, по правилу, примећује његово смањење. Цистоскопска слика код туберкулозе бешике је описана горе.

У случају тешке упале слузокоже бешике, булозног едема и контактних хеморагија, може бити тешко извршити било какве дијагностичке ендовезикалне процедуре (на пример, катетеризацију отвора уретера). У овом случају, одмах након анкетне цистоскопије и откривања горе наведених знакова, треба испустити асептични раствор кроз дренажни систем цистоскопа, убризгати 1-2 мл 0,1% раствора епинефрина у празну бешику у комбинацији са 5-10 мл 2% раствора тримекаина (лидокаина). Након 2-3 минута излагања, бешика се поново пуни асептичним раствором. Епинефрин изазива вазоконстрикцију и смањење едема слузокоже, што значајно олакшава идентификацију и катетеризацију отвора уретера, а локална анестезија омогућава убризгавање веће количине раствора и, тиме, боље исправљање зидова бешике.

Треба напоменути да се горе описана метода не може користити код примарних, претходно непрегледаних пацијената, јер прерана примена епинефрина и тримекаина неће омогућити добијање истинитих информација о капацитету бешике и стању њене слузокоже.

Присуство патолошких елемената на слузокожи и/или дизурије сматра се индикацијом за извођење биопсије зида бешике форцепсом са хватањем субмукозног слоја. Биопсија се шаље на патоморфолошки и бактериолошки преглед (културу). Постоје запажања када је хистолошки закључак указао на параспецифичну упалу, а култура је открила раст микобактеријума туберкулозе.

Уретроскопски преглед не пружа додатне информације; није познат ниједан случај дијагнозе урогениталне туберкулозе коришћењем ове методе. Штавише, постоје клиничка запажања када су пацијенти подвргнути уретроскопском прегледу са биопсијом семене кврге због перзистентног простатитиса и коликулитиса, док су патоморфолошки утврђени знаци хроничне упале. Међутим, касније је утврђено да су то биле маске туберкулозе простате.

Провокативни тестови

Пошто је верификација дијагнозе бактериолошким прегледом тренутно могућа код мање од половине пацијената, у савременој клиничкој пракси диференцијална дијагностика узима у обзир скуп епидемиолошких, клиничко-анамнестичких, лабораторијских и радиолошких података у комбинацији са резултатима провокативних тестова. Развијено је неколико метода које омогућавају бржу и веома тачну дијагнозу генитоуринарне туберкулозе.

Индикације за спровођење провокативног теста:

• епидемиолошка анамнеза: контакт са људима и животињама оболелим од туберкулозе, присуство деце у породици са вирагено или хиперергичном реакцијом на туберкулинске тестове, претходна туберкулоза (посебно у детињству или дисеминована);
• дуготрајан ток пијелонефритиса са клиничким знацима циститиса, склон честим рецидивима;
• сумња на уништење чашица према екскреторној урографији;
• перзистенција пиурије (леукоцитурије) након курса лечења уроантисептицима.

Контраиндикације за извођење провокативног теста:

• очигледно уништење које доводи до смањења или губитка функције бубрега:
• масивна пиурија у одсуству раста уобичајене флоре;
• тешка интоксикација;
• грозница;
• тешко и умерено стање пацијента, узроковано и сумњом на нефротуберкулозу и интеркурентном болешћу;
• малигни тумор било које локализације;
• макрохематурија.

У дијагнози туберкулозе генитоуринарног система користе се две врсте провокативних тестова.

Кохов туберкулински тест са субкутаном ињекцијом туберкулина

Број леукоцита у седименту урина одређује се према Нечипоренку, врши се општа анализа крви и термометрија свака 2 сата. Затим се пречишћени туберкулин убризгава субкутано у горњу трећину рамена. Туберкулин је производ виталне активности микобактерија - изазива активацију латентне туберкулозне упале. Неке студије препоручују убризгавање туберкулина што ближе сумњивом жаришту туберкулозне упале: код плућне туберкулозе - испод лопатице, код оштећења бубрега - у лумбалној регији итд. Међутим, студије су потврдиле да специфичан одговор не зависи од места убризгавања туберкулина, стога се обично користи стандардна субкутана ињекција.

У почетку је за спровођење поткожног туберкулинског теста коришћено треће разблажење (1:1000) такозваног старог Коховог туберкулина (алт-Кохов туберкулин). Међутим, због недовољно високе пречишћености туберкулина, јављале су се опште реакције. Поред тога, сложеност припреме раствора захтевала је посебну обуку медицинских сестара и није искључивала грешку у дозирању. Тренутно се користи пречишћени Линников туберкулин, који се издаје у облику ампула у раствору спремном за употребу. Биолошка активност 1 мл овог раствора одговара 20 туберкулинских јединица.

По правилу, за спровођење провокативног туберкулинског теста се примењује 50 туберкулинских јединица. Ињекција од 20 туберкулинских јединица је могућа ако постоји историја изражене реакције или 100 туберкулинских јединица - ако у прошлости није било реакције на стандардну туберкулинску дијагностику. Током 48 сати након увођења туберкулина, наставити термометрију свака 2 сата, поновити општу анализу крви и Нечипоренков тест два пута, а такође извршити бактериолошки преглед урина и ејакулата. Приликом процене туберкулинског теста узимају се у обзир следећи показатељи:

• Општа реакција: погоршање здравља, повећање телесне температуре, повећање дизурије. Промене у клиничком тесту крви се сматрају важним: са позитивним туберкулинским тестом, леукоцитоза се повећава или јавља. Седиментација еритроцита се повећава, апсолутни број лимфоцита се смањује:
• реакција на ињекцију: хиперемија и инфилтрат могу се формирати на месту ињекције туберкулина;
• фокална реакција: повећање или појава леукоцитурије, хематурије, микобактериурије.

У присуству фокалних и најмање две друге реакције - убодне и/или опште - може се дијагностиковати туберкулоза. Бактериолошка верификација дијагнозе је могућа много касније, понекад тек после 3 месеца. Ипак, поткожна примена туберкулина повећава изолацију Mycobacterium tuberculosis код туберкулозе генитоуринарног система за 4-15%.

Ласерска провокација је контраиндикована у диференцијалној дијагнози са туморским процесом.

Приликом пријема, након клиничког прегледа и утврђивања индикација за провокативни тест, пацијент се подвргава општим анализама урина и крви, Нечипоренковом тесту, култури урина на Mycobacterium tuberculosis и флуоресцентној микроскопији размаза седимента урина.

Затим се транскутано локално зрачење врши свакодневно помоћу инфрацрвеног ласера који генерише континуирано зрачење таласне дужине 1,05 м.

Могућа је комбинација ласерске провокације и екс јувантибус терапије. Ако пацијент има неспецифичну упалу, ласерска терапија ће постићи ефекте као што су побољшана уродинамика, побољшано снабдевање бубрега крвљу, повећана концентрација лековитих супстанци у органу, што ће на крају позитивно утицати на резултате лечења. Ако је пацијент имао туберкулозну упалу, она ће бити активирана на позадини ласерске терапије и биће забележена контролним лабораторијским тестовима.

Трајање екс јувантибус терапије првог типа је десет дана. Ако након комплексног неспецифичног етиопатогенетског третмана престану тегобе на бол у пределу бубрега и често болно мокрење, анализе урина се врате у нормалу, онда се дијагноза туберкулозе генитоуринарног система може одбацити. Такав пацијент подлеже посматрању код уролога опште медицинске мреже. Уколико се лабораторијски параметри не побољшају у потпуности и тегобе потрају, препоручује се континуирани преглед.

Екс јувантибус терапија другог типа - именовање 3-4 антитуберкулозна лека уског дејства. За екс јувантибус терапију другог типа погодни су само следећи лекови: изониазид, пиразинамид, етамбутол, етионамид (протионамид) и аминосалицилна киселина.

Алгоритам за дијагностиковање туберкулозе уринарног система

Лекар опште праксе треба да посумња на туберкулозу генитоуринарног система и спроведе минимални преглед који се препоручује у таквим случајевима, а постављање дијагнозе је у надлежности фтизиоуролога (искључујући ситуације патоморфолошке верификације дијагнозе након биопсије или операције, али чак и у овој ситуацији је неопходан преглед микропрепарата од стране патолога антитуберкулозне установе са богатим искуством у дијагностиковању туберкулозе).

Дакле, пацијент (или у три од пет случајева, пацијенткиња) долази на консултације код фтизиоуролога. Пацијент је обично средњих година и има историју дуготрајног пијелонефритиса са честим егзацербацијама.

Прва фаза подразумева темељан преглед, испитивање пацијента и анализу расположиве медицинске документације. Постоји неколико могућих опција за даљи развој догађаја.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Прва опција

Пацијент има „стигме туберкулозе“ - увучене ожиљке у облику звезде на врату након прележаног туберкулозног лимфаденитиса; постоје друге индикације болести у анамнези или флуорограм показује жаришта калцификације плућног ткива итд.; у тестовима - пиурија и/или хематурија; на урограмима - деструктивне промене. Овај пацијент, по правилу, има узнапредовалу кавернозну туберкулозу бубрега и треба му одмах прописати комплексну хемотерапију и патогенетски третман, на основу чега се спроводи комплетан клинички, лабораторијски, бактериолошки и радиолошки преглед како би се утврдио обим лезије.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Друга опција

Исти пацијент, али према подацима урограма, функција бубрега није утврђена. Етиопатогенетски третман је прописан за поликавернозну нефротуберкулозу, а радиоизотопска ренографија се врши динамички. Ако се функција бубрега не обнови након 3-4 недеље, онда се врши нефректомија. Ако је дијагноза патоморфолошки верификована, лечење се наставља; ако нема знакова активне туберкулозне упале, пацијент се отпушта под надзор уролога у месту становања.

Трећа опција

Пацијент је добио добар антибактеријски третман у медицинској установи, допуњен комплексом патогенетске терапије, али у тестовима остаје умерена леукоцитурија (до тридесет ћелија у видном пољу). Урограми показују благовремено контрастирање бубрежне карлице и чашица, постоји сумња на уништење; могућа је ретенција. У овом случају, пацијент се подвргава ласерском тесту.

Ако се по њеном завршетку открије повећање леукоцитурије и еритроцитурије, смањење апсолутног броја лимфоцита у периферној крви и микобактериурија, онда се дијагностикује туберкулоза генитоуринарног система. Облик и степен оштећења се утврђују након детаљног рендгенског и инструменталног прегледа. Ако нема побољшања резултата лабораторијских тестова, онда се спроводи ex juvantibus терапија првог типа. Ако дође до значајног побољшања након десет дана, нефротуберкулоза се може одбацити; пацијент се пребацује на посматрање уролога или терапеута у месту становања. Ако патолошке промене у анализама урина потрају, следи се пета опција.

Четврта опција

Код пацијента са умереним радиографским променама на бубрезима утврђена је пиурија. У општој медицинској установи спроведена је неадекватна терапија хроничног пијелонефритиса. У овом случају је прописана терапија ex juvantibus типа I, допуњена истовременом ласерском провокацијом.

Уколико постоји изражена позитивна клиничка и лабораторијска динамика, дијагноза се уклања, а пацијент се пребацује под надзор уролога или терапеута у месту становања.

Опција пет

Уколико пиурија потраје, врши се поткожни туберкулински провокациони тест. Позитиван резултат провокације у комбинацији са клиничким и анамнестичким подацима омогућава дијагностиковање туберкулозе генитоуринарног система и започињање сложеног лечења: обим лезије биће утврђен током даљег рендгенског и инструменталног прегледа.

Опција шест

Негативан резултат Коховог теста сматра се индикацијом за екс јувантибус терапију другог типа. У овом случају могућа су два исхода. Побољшање стања пацијента и санација његовог урина указују на етиологију туберкулозе и служе као основа за постављање одговарајуће дијагнозе.

Седма опција

Ако леукоцитурија траје 2 месеца након узимања антитуберкулозних лекова, онда пацијент највероватније пати од неспецифичног пијелонефритиса. Такав пацијент је подвргнут пажљивом праћењу од стране уролога опште медицинске мреже са контролним прегледом, укључујући уринокултуре на Mycobacterium tuberculosis свака 3 месеца, као и у случају погоршања главне или пратеће болести.

Дакле, диференцијална дијагностика туберкулозе генитоуринарног система обухвата четири нивоа:

• ласерска провокација;
• пробни третман првог типа;
• туберкулински провокациони тест;
• пробни третман другог типа.

Први ниво истраживања захтева 10-14 дана, други ниво захтева 2 недеље, трећи - 1 недељу, а четврти ниво траје 2 месеца. Генерално, постављање дијагнозе може потрајати око 3 месеца. Очигледно је да је дијагноза урогениталне туберкулозе радно интензиван и дуготрајан процес који захтева пажљив рад са пацијентом у специјализованој установи. Истовремено, јасно је да што пре фтизиоуролог почне да ради са пацијентом, веће су шансе за повољан исход.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика урогениталне туберкулозе је изузетно тешка, првенствено због одсуства патогномоничних симптома и карактеристичне радиографске слике. Савремена фтизиоурологија поседује све што је потребно за потпуно излечење пацијента са урогениталном туберкулозом, под условом да се открије рано. Главни проблем није чак ни у диференцијалној дијагностици болести, већ у селекцији пацијената осумњичених за уротуберкулозу, јер понекад за то не постоје предуслови. Урогенитална туберкулоза може бити асимптоматска, латентна, хронична и акутна под маском било које уролошке болести. Дијагноза је посебно тешка када се нефротуберкулоза комбинује са хроничним неспецифичним пијелонефритисом (вероватноћа - 75%), уролитијазом (до 20% посматрања), бубрежним малформацијама (до 20% случајева), раком бубрега.

Верификација дијагнозе се спроводи бактериолошким, патоморфолошким прегледом и на основу клиничких, лабораторијских, радиолошких и анамнестичких података (укључујући провокативне тестове и тест терапију).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Третман урогенитална туберкулоза

Добијање јасне позитивне динамике клиничке слике и лабораторијских параметара указује на туберкулозну етиологију процеса и захтева промену режима лечења на стандардни и спровођење пуног спектра етиопатогенетских мера.

Ради разјашњења дијагнозе, дозвољено је извршити отворену или пункцијску биопсију бубрега, али. према многим ауторима. Ризик од ове интервенције превазилази могућу корист. Одсуство функције бубрега, потврђено екскреторном урографијом и радиоизотопском ренографијом, сматра се индикацијом за нефректомију.

Уколико се сумња на туберкулозу, препоручљиво је извршити операцију у фтизиоуролошкој болници, уз обавезно прописивање антитуберкулозне полихемотерапије током 2-3 недеље као преоперативне припреме и уз наставак лечења након нефректомије док се не добију резултати патоморфолошког прегледа. Уколико се искључи туберкулоза генитоуринарног система, пацијент престаје да узима лекове: пребацује се на посматрање уролога поликлинике. Уколико се дијагноза потврди, пацијенту се даје антитуберкулозни третман у целости.