Туберкулозни кератитис

Туберкулозни кератитис може се развити као резултат хематогене метастазе Mycobacterium tuberculosis или као туберкулозно-алергијска болест.

Симптоми туберкулозног кератитиса

Хематогени туберкулозни кератитис се манифестује у три облика: дифузни, фокални или склерозирајући кератитис. Симптоми код ових облика упале имају карактеристичне особине.

Дифузни кератитис карактерише дубока инфилтрација у дубоким слојевима рожњаче. У својим спољашњим манифестацијама понекад може подсећати на сифилитични паренхиматозни кератитис, али биомикроскопија открива симптоме карактеристичне за туберкулозни кератитис. Међу дифузном инфилтрацијом строме постоје одвојени, прилично велики жућкасти жаришта која се међусобно не спајају. Запаљенски процес не захвата целу рожњачу: незахваћена подручја остају у центру или на периферији. Новоформирани судови се појављују касно, након 2-4 месеца. Пролазе кроз дубоке слојеве, али, поред ових судова, готово увек постоји површинска неоваскуларизација. Захваћено је једно око. Ток болести је дуг, са периодичним егзацербацијама. Упала се завршава формирањем грубог васкуларизованог леукома, чије отклањање захтева хируршко лечење.

Дубоки инфилтрат рожњаче је фокални туберкулозни инфламаторни процес. Један или више жаришта налазе се у најдубљим слојевима рожњаче, близу Десцеметове мембране, услед чега се могу скупљати у наборе. Васкуларизација је незнатна. Новоформирани судови расту у облику путање до места упале и имају необичан изглед за дубоке судове - гранају се. Ток болести је дуг, могу се јавити рецидиви. Фокални и дифузни хематогени туберкулозни кератитис је скоро увек компликован иридоциклитисом. Зарастање фокалног кератитиса прати формирање леукома.

Склерозни туберкулозни кератитис се развија истовремено са упалом склере. У почетку се појављују мали жаришта инфилтрације у дубоким слојевима строме у близини лимбуса. Субјективни симптоми упале и неоваскуларизације су слабо изражени. Како се жаришта првог таласа решавају, појављују се нова жаришта ближе центру рожњаче. Запаљенски процес траје неколико година. Може се развијати кружно са свих страна или само са једне стране. Након зарастања жаришта, никада не долази до потпуног чишћења рожњаче. Чини се да склера пузи на рожњачу. Због значајног трајања болести и хроничне иритације крвних судова и нервних завршетака маргиналне петљасте мреже рожњаче, анастомозирајући са судовима великог артеријског круга ириса, склерозни кератитис је увек праћен иритом или иридоциклитисом, често компликованим секундарним глаукомом. Склерозни кератитис може се јавити не само код туберкулозе, већ и код сифилиса, реуматизма и гихта.

Етиолошка дијагностика било ког туберкулозног метастатског кератитиса је тешка. Чак ни откривање фокалног туберкулозног процеса у плућима није доказ туберкулозне природе очне болести, јер је истовремени развој фокалне метастатске упале ока и плућа редак. Позитивни туберкулински тестови Пиркеа и Мантуа указују на инфекцију организма, али то не значи да и кератитис има туберкулозну етиологију. Узрок упале у оку може бити другачији. Са сигурношћу се може рећи да кератитис има туберкулозну природу само ако се као одговор на поткожну примену малих доза туберкулина након 72 сата појави фокални одговор у оку (у рожњачи, ирису или хороидеји). Таква дијагностика није потпуно безбедна, али у одсуству других метода за утврђивање етиологије кератитиса, веома је важна. Само етиолошка терапија може помоћи у смањењу трајања лечења и спречавању рецидива болести. Што се брже запаљенски процес у оку заустави, мање компликација ће се појавити током тока болести и већа је нада за очување вида.

Туберкулозно-алергијски (фликтенулозни, скрофулозни) кератитис је чест облик туберкулозних лезија рожњаче код деце и одраслих. Већина пацијената су деца и адолесценти.

Карактеристичан знак туберкулозно-алергијског кератитиса су мали (милијарни) или већи појединачни (солитарни) нодуларни осипи на рожњачи, названи фликтени, што значи „мехур“. Тренутно је познато да су фликтени морфолошки жаришта инфилтрације рожњаче лимфоцитима, плазматским и епителиоидним ћелијама. Број и дубина фликтена могу варирати. Сивичаста провидна узвишења се прво појављују на лимбусу, затим се нови нодули појављују и на периферији и у центру рожњаче.

Фликтенулски кератитис се развија на позадини туберкулозе плућа или лимфних чворова. Појава специфичних фликтенула на лимбусу потврђује дијагнозу туберкулозе. Морфолошки преглед не открива Mycobacterium tuberculosis у фликтенулама. Запаљенски процес је алергијска реакција на продукте распада Mycobacterium tuberculosis који циркулишу у крви. Опште слабљење организма, недостатак витамина, хелминтијаза могу деловати као фактори који доприносе развоју упале.

Тријада субјективних симптома рожњаче (фотофобија, лакримација, блефароспазам) је оштро изражена. Деца се крију у тамном углу, леже лицем надоле у јастуку и не могу да отворе очи без капљичне анестезије. Конвулзивно стискање капака и стално лакримација изазивају едем и мацерацију коже капака и носа. Таква клиничка слика је карактеристична за скрофулозни кератитис.

Објективним прегледом се открива светла перикорнеална или мешовита инјекција крвних судова. Гране новоформираних површинских крвних судова увек се приближавају фликтенама. Под утицајем активног специфичног и антиалергијског третмана, фликтене се могу решити, остављајући благо замућење у рожњачи, прожето полупразним крвним судовима.

Болест почиње акутно, затим обично има продужени ток, карактерисан честим рецидивима. Поновљени напади се одвијају спорије и трају дуже. Жаришта инфилтрације се распадају и претварају у чиреве. У присуству обилне неоваскуларизације, дефекти се епителизују прилично брзо - за 3-7 дана. Као резултат тога, остају дубоке јаме - фасете - које се веома споро пуне везивним ткивом.

У компликованим случајевима, некроза строме рожњаче може достићи најдубље слојеве. Познати су случајеви перфорације рожњаче са пролапсом ириса. Код ослабљених особа, распадајуће фликтене могу се спојити, што резултира стварањем опсежних некротичних зона. Додавање гљивичне или кокне инфекције може довести до смрти ока.

Последњих година, због појаве стероидних лекова, ретко се примећују продужени облици болести. Алергијска туберкулозна упала рожњаче може се манифестовати у атипичним облицима - фасцикуларни кератитис или фликтенуларни панус.

Фасцикуларни кератитис (фасцикуларни кератитис, „лутајућа“ фликтена) почиње појавом једне фликтене на лимбусу, у комбинацији са израженом перикорнеалном инјекцијом крвних судова и тријадом субјективних симптома. Након урастања новоформираних крвних судова, инфламаторна инфилтрација се постепено повлачи на периферној ивици и интензивира у централном делу. Фликтена се полако помера ка центру, праћена снопом новоформираних крвних судова. Лабава, подигнута, прогресивна ивица инфилтрата није подложна дубокој улцерацији, али је ток инфламаторног процеса дуг, често рекурентни. Инфилтрат може наставити да напредује све док „лутајућа“ фликтена не стигне до супротне ивице рожњаче.

Фликтенуларни панус се формира када велики број површинских крвних судова урасте у рожњачу. Они су привучени запаљенским чворићима и густо продиру у целу површину рожњаче, узрокујући да она постане тамноцрвена. За разлику од трахоматозног пануса, крвни судови расту са свих страна, не само одозго. Као и фликтенуларни кератитис, панус карактерише честа рецидивна појава и формирање грубог васкуларизованог леукома.

Лечење туберкулозног кератитиса

Лечење туберкулозног кератитиса састоји се у избору режима опште терапије за туберкулозу коју спроводи фтизијатар. Он одређује рационалну шему комбиновања лекова прве и друге линије, трајање лечења, период поновљеног курса узимајући у обзир имуни статус пацијента, исхрану и потребу за климатотерапијом.

Циљ локалног лечења туберкулозног кератитиса је сузбијање запаљенског процеса у оку, спречавање стварања задњих синехија и побољшање метаболизма у ткиву рожњаче. Као инстилације се прописују 3% раствор тубазида, 5% раствор саљузида, комплекс стрептомицин-калцијум хлорид (50.000 ИЈ у 1 мл дестиловане воде), хидрокортизон или дексаметазон. Мидријатици се користе за спречавање или лечење иритиса и иридоциклитиса. Учесталост инстилација се одређује у зависности од стадијума запаљенског процеса. Ноћу се иза капка поставља 5-10% ПАС маст или витаминске масти, 20% актовегин гел. Дексазон се убризгава испод коњунктиве, наизменично са 5% раствором саљузида, сваког другог дана или са другом учесталошћу током различитих периода лечења. У фази ожиљака, дозе антиинфламаторних лекова се смањују, спроводи се физиотерапија, користе се витамински препарати и ензими (трипсин, фибринолизин) за растварање адхезија.

У лечењу туберкулозно-алергијског кератитиса, десензибилизујућа терапија, дијета са ограниченом потрошњом угљених хидрата и кухињске соли, климатотерапија су од великог значаја.