Сува и влажна гангрена прстију код дијабетес мелитуса

Један од озбиљних проблема повезаних са хроничном хипергликемијом (висок шећер у крви) је дијабетичка гангрена, која се јавља код пацијената са овом метаболичком болешћу због лошег снабдевања ткива крвљу и погоршања њихове трофике.

Епидемиологија

Према статистици СЗО, просечна преваленција дијабетеса у свету достигла је 6,3% (у Северној Америци је двоструко већа) и наставља да расте. [ 1 ], [ 2 ]

Сваке године, трофични улкуси и некроза ткива узроковани дијабетесом јављају се код 2-5% пацијената, а ризик од ових компликација хроничне хипергликемије процењује се на 15-20%.

Приближно сваки трећи пацијент на крају развије синдром дијабетичког стопала, а резултат његовог одсуства лечења је гангрена стопала код дијабетеса. У скоро 85% случајева завршава се ампутацијом удова, а у 5,5% случајева – смрћу. [ 3 ]

Према речима хирурга, данас је 60-70% свих операција ампутације доњих екстремитета повезано са дијабетесом.

Узроци дијабетичка гангрена

Стручњаци истичу следеће основне узроке који доводе до смрти ткива – гангрене – код пацијената са дијабетесом:

• васкуларно оштећење - дијабетичка ангиопатија доњих екстремитета, односно кршење периферне циркулације са ограничењем протока крви у дисталне делове екстремитета и локалном исхемијом ткива. Ово негативно утиче на процес зарастања рана, успоравајући природну регенерацију оштећених ћелија, смањујући брзину реепителизације и обнављања анатомског интегритета чак и код најмањих рана; [ 4 ]
• дијабетичка неуропатија – оштећење осетљивих нервних влакана, услед чега је поремећен пренос нервних импулса и губи се осетљивост и/или осећај бола. Тако настају предуслови за непримећене повреде (посекотине, огреботине, итд.) и напредовање упале. [ 5 ]

Присуство хроничних лезија крвних судова и нервних влакана узрокује гангрену доњих екстремитета код дијабетеса, а најчешће је то гангрена стопала или гангрена прстију (ногу или шаке).

Поред тога, хипергликемија негативно утиче на локални имунитет, смањујући одговор имунокомпетентних ћелија на инфекције и њихове заштитне функције. [ 6 ]

Фактори ризика

Апсолутни фактори ризика за развој гангрене код пацијената са дијабетесом укључују:

• механичка оштећења (трауме) коже и меких ткива;
• трофични чиреви код дијабетеса на ногама;
• праћено инфекцијом улцерације коже и поткожног ткива, променом везивног ткива, зглобних структура и коштаног ткива на стопалу, названо дијабетичко стопало, када патолошки процес достигне 4-5 фазе развоја.

Постоје информације да лекови Канаглифлозин и Дапаглифлозин, који смањују ниво шећера у крви (блокирањем протеинских једињења која транспортују глукозу у крв), повећавају вероватноћу развоја гангрене аногениталног подручја - Фурнијеове гангрене. Њени симптоми могу укључивати умор и грозницу, као и оток и црвенило коже у гениталном подручју. Како стручњаци напомињу, ова врста гангрене је ретка и може се јавити код дијабетичара са недовољним уносом течности и функционалном бубрежном инсуфицијенцијом услед инфекције уринарног тракта. [ 7 ]

Патогенеза

Гангрена је некроза ткива услед престанка њиховог снабдевања крвљу, у многим случајевима са инфекцијом подручја оштећења интегритета коже бактеријама које изазивају упалу, посебно, Staphylococcus aureus (златни стафилокок), Streptococcus pyogenes (β-хемолитички стрептокок), Pseudomonas aeruginosa (псевдомонас аеругиноса), Proteus mirabilis (протеус) итд.

Патогенеза некрозе ткива коју они изазивају детаљно је размотрена у материјалу – Гангрена.

Објашњавајући механизам развоја гангрене код дијабетеса, лекари наглашавају да је код ове ендокрине болести - са својим специфичним метаболичким поремећајима - експресија проинфламаторних цитокина повећана, али су главне фазе нормалног процеса зарастања успорене. А то доводи до незарастајућих трофичних улкуса код дијабетеса, који се често инфицирају са компликацијама у облику апсцеса и гангрене.

Симптоми дијабетичка гангрена

Како почиње гангрена код дијабетеса? Директно зависи од њеног типа, пошто гангрена може бити сува, влажна и анаеробна (гасна).

Најчешће, прсти на ногама су погођени сувом гангреном код дијабетеса - без учешћа бактерија, узрокованом исхемијом ткива и развијајућом у облику њихове коагулативне некрозе. Њени први знаци су утрнулост, пецкање и смањење локалне температуре коже (погођено подручје удова постаје хладно и бледо због одлива крви). Затим се јавља јак бол у дубини погођеног подручја, који се претвара у смеђе-зелени чир са брзо црнећом кожом дуж ивице. [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми влажне гангрене ногу повезани са бактеријском инфекцијом код дијабетеса у суштини показују све карактеристичне знаке коликвативне (топљиве) некрозе која се развија у ткивима - са отоком и црвенилом коже, крварењем и болом (са накнадним губитком осетљивости), као и брзим отпуштањем ткива, која добијају веома необичну боју (од сивкасто-зелене до љубичасто-црвене) са гнојним мирисом. Телесна температура расте. У једној од фаза некрозе ткива, на површини се формира краста, испод које се може акумулирати гној, а када кора пукне, она се излива. [ 10 ]

Када су ткива захваћена анаеробном инфекцијом, првенствено клостридијама (Clostridium septicum, Clostridium perfringens, итд.), код дијабетеса се развија гасна гангрена, а у почетној фази пацијент почиње да осећа тежину, оток и пуцајући бол у захваћеном екстремитету. Сви детаљи о њеним карактеристикама и симптомима налазе се у публикацији - Гасна гангрена.

Како настаје гангрена доњих екстремитета и како се лечи код дијабетеса, погледајте публикацију – Гангрена ноге.

Компликације и посљедице

Компликације суве гангрене укључују њену инфекцију и трансформацију у влажну гангрену, као и спонтану ампутацију погођеног дела удова (због одбацивања мртвог ткива).

Најозбиљније последице влажне и гасне гангрене су општа интоксикација тела и сепса.

Дијагностика дијабетичка гангрена

Дијагноза почиње прегледом лезије и анамнезе пацијента.

Потребни су следећи тестови: општи и биохемијски тестови крви; ниво глукозе у крви; бактериолошка култура гнојног ексудата; тест осетљивости на антибиотике.

За процену виталности ткива и могућности обнављања крвних судова екстремитета користи се инструментална дијагностика: рендгенски снимак и ултразвук меких ткива у погођеном подручју, ултразвучно дуплекс скенирање крвних судова, ултразвучна доплерографија и сфигмоманометрија, радиоизотопска сцинтиграфија. [ 11 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза дијабетичке гангрене укључује апсцес, упалу код флеботромбозе или емболије артерија доњих екстремитета, пиодерму, као и некрозу код еризипела или стрептококних лезија мишићног ткива.

Третман дијабетичка гангрена

Лечење дијабетичке гангрене може се спровести ако се открије у раним фазама. Главни лекови који се користе за гангрену су антибиотици широког спектра, односно способни да утичу на већину бактерија које могу изазвати упалу ткива са накнадном некрозом. Амоксиклав, Ампилин + Клиндамицин, Карбеницилин, Амикацин, цефалоспорини ( Цефазолин, Цефтриаксон, итд.), Метронидазол или Ванкомицин се користе ињекцијом. [ 12 ]

За лечење погођеног подручја и облога користите раствор диоксидина, маст са антибиотиком (Банеоцин, Левосин, Левомекол ).

Ако је гангрена гасовита и праћена интоксикацијом, интрамускуларно се примењује антитоксични антигангренозни серум.

Физиотерапеутски третман је могућ коришћењем методе хипербаричне оксигенације, која – побољшањем снабдевања оштећених ћелија кисеоником – стимулише зарастање и регенерацију ткива.

Стручњаци сматрају да је биљни третман неефикасан у случајевима гангрене, а само у најблажим облицима је дозвољен као помоћни лек, на пример, у облику прања и наводњавања оштећених подручја децокцијама кантариона, календуле, арнике, боквице, камилице, тимијана или рузмарина.

У скоро свим случајевима је потребно хируршко лечење. Пре свега, врши се санација – уклањање захваћеног ткива, након чега је могућа реконструктивна хирургија, током које се захваћено подручје удова затвара трансплантацијом кожног режња. [ 13 ]

У случају суве гангрене, прибегавају васкуларној хирургији: обнављају проток крви у погођеном подручју, односно врше реваскуларизацију – стентирање или трансплантацију дела здравог крвног суда. [ 14 ]

Када прогресивна гангрена код дијабетеса достигне касну фазу, доноси се одлука о потреби ампутације погођеног дела удова.

Превенција

Да би се избегла гангрена, неопходно је контролисати ниво шећера у крви одговарајућом исхраном и адекватним лечењем дијабетеса и свих његових компликација, прочитајте више:

• Лечење трофичних улкуса на ногама код дијабетес мелитуса
• Лечење дијабетичког стопала

Према речима ендокринолога, важно је да сваки пацијент са дијабетесом буде свестан природе ове болести и њених могућих последица. [ 15 ]

За дијабетичко стопало, стручњаци препоручују следеће превентивне мере: одржавајте стопала чистим и редовно сеците нокте; носите удобне ципеле (које не трљају нити притискају било где), прегледајте стопала сваког дана (како бисте проверили присуство/одсуство било каквих оштећења или промене боје коже).

Прогноза

Пацијенти са сувом гангреном (која није повезана са бактеријском инфекцијом) имају прилично добре шансе за успешан исход.

А прогноза за влажну и гасну гангрену код дијабетеса није баш повољна због ризика од сепсе. Морталитет код пацијената са дијабетесом са гангреном стопала креће се од 6-35%.