Лечење дијабетичког стопала

Принципи конзервативног лечења синдрома дијабетичког стопала:

• надокнада за дијабетес мелитус;
• антибиотска терапија.

Принципи превенције синдрома дијабетичког стопала

• лечење пацијената;
• редовно ношење ортопедских ципела;
• редовно уклањање хиперкератозе

Количина неопходне медицинске неге зависи од стадијума болести. Лечење пацијената у I стадијуму синдрома дијабетичког стопала састоји се од адекватног лечења дефекта ране и захваћеног подручја стопала. Пацијентима са IA стадијумом је потребан детаљнији преглед ради процене стања циркулације крви. У II стадијуму синдрома дијабетичког стопала је индицирана антибактеријска терапија, локални третман и растерећење удова. Пацијентима са IV-V стадијумом синдрома дијабетичког стопала је потребна хитна хоспитализација у хируршкој болници, сложено конзервативно и хируршко лечење.

У присуству критичне исхемије, индикована је хитна консултација са васкуларним хирургом и рендгенска контрастна ангиографија како би се одлучило о могућности извођења васкуларне реконструктивне хирургије ради обнављања протока крви. То може бити или дистални бајпас или перкутана балонска ангиопластика са стентирањем. Ангиохируршке интервенције се обично подржавају конзервативним мерама, међу којима су сузбијање инфективне упале и локална контрола над процесом ране од изузетног значаја. Конзервативни третман може бити допуњен увођењем простагландина (алпростадил) или лекова сличних хепарину (сулодексид).

Лечење акутне остеоартропатије састоји се у раној имобилизацији коришћењем индивидуалног растерећујућег завоја (ИУРБ).

У присуству знакова хроничне неуроостеоартропатије, основа лечења је терапијска ортопедска обућа и придржавање правила неге стопала.

Ако је потребно, спроводи се лечење дијабетичке неуропатије.

Накнада за дијабетес

Корекција хипергликемије, артеријске хипертензије и дислипидемије је основа за превенцију свих касних компликација дијабетес мелитуса. У овом случају, потребно је водити се не предностима и манама појединачних лекова, већ постизањем и одржавањем циљних вредности ових индикатора.

Антибиотска терапија

Антибиотска терапија се прописује у присуству инфициране ране или високог ризика од инфекције. У присуству системских знакова инфекције ране, потреба за антибиотском терапијом је очигледна; треба је спровести одмах и у адекватним дозама. Међутим, с обзиром на хипореактивност имуног система код дијабетес мелитуса (посебно код старијих пацијената), ови знаци могу бити одсутни чак и код тешке инфекције ране. Стога је приликом прописивања антибиотске терапије често потребно фокусирати се на локалне манифестације инфекције ране.

Избор оптималног лека или комбинације лекова заснива се на подацима о патогенима који изазивају инфекцију ране и њиховој очекиваној осетљивости на антибиотике, као и на фармакокинетици лекова и локализацији инфективног процеса. Оптималан избор антибиотске терапије заснива се на резултатима бактериолошког прегледа исцедка из ране. С обзиром на високу преваленцију микроорганизама отпорних чак и на савремене антибиотике, вероватноћа успеха при прописивању лекова „на слепо“ обично не прелази 50-60%.

Бактерије које се најчешће изолују код пацијената са синдромом дијабетичког стопала:

• грам-позитивна флора:
  • Стафилококус ауреус;
  • Стрептокока;
  • Ентерококус;
• грам-негативна флора:
  • Клебсијела;
  • Ешерихија коли;
  • Ентеробактер;
  • Псеудомонас;
  • Цитробактер;
  • Морганела моргании;
  • Сератија;
  • Ацинетобактер;
  • Протеус;
• анаероби:
  • актероидес;
  • Клостридијум;
  • Пептострептокок;
  • Пептококус.

Код тешких облика инфекције ране које угрожавају живот или уд, као што су флегмон, дубоки апсцеси, влажна гангрена, сепса, антибиотска терапија треба да се спроводи само парентералним лековима у болничком окружењу у комбинацији са потпуном хируршком дренажом гнојних жаришта, детоксикацијом и корекцијом метаболизма угљених хидрата.

У случају благе до умерене инфекције ране (само локални знаци инфекције ране и плитка гнојна жаришта), антибактеријски лекови се могу узимати орално у амбулантним условима. У случају поремећене апсорпције лекова у гастроинтестиналном тракту, што може бити манифестација аутономне неуропатије, потребно је прећи на парентерални пут примене лекова.

Трајање антибиотске терапије се одређује индивидуално у конкретном случају на основу клиничке слике и података бактериолошке анализе. Најдужа, вишемесечна, антибиотска терапија може се користити приликом покушаја конзервативног лечења остеомијелитиса.

Антибактеријска терапија

Антибактеријска терапија за стафилококне инфекције (Staphylococcus aureus):

• Гентамицин интравенозно 5 мг/кг једном дневно до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Клиндамицин орално 300 мг 3-4 пута дневно или интравенозно 150-600 мг 4 пута дневно до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Рифампицин орално 300 мг 3 пута дневно, до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Флуклоксацилин орално или интравенозно 500 мг 4 пута дневно до клиничког и бактериолошког побољшања.

Антибактеријска терапија за инфекцију изазвану метицилин-резистентним стафилококама (Staphylococcus aureus MRSA):

• Ванкомицин интравенозно 1 г 2 пута дневно до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Доксициклин орално 100 мг једном дневно, до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Линезолид орално или интравенозно 600 мг 2 пута дневно до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Рифампицин орално 300 мг 3 пута дневно до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Триметоприм орално 200 мг 2 пута дневно до клиничког и бактериолошког побољшања.

Антибактеријска терапија за стрептококне инфекције:

• Амоксицилин орално или интравенозно 500 мг 3 пута дневно, до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Клиндамицин орално 300 мг 3-4 пута дневно или интравенозно 150-600 мг 4 пута дневно, до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Флуклоксацилин орално 500 мг 4 пута дневно, до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Еритромицин орално 500 мг 3 пута дневно до клиничког и бактериолошког побољшања.

Антибактеријска терапија за ентерококне инфекције

• Амоксицилин орално или интравенозно 500 мг 3 пута дневно до клиничког и бактериолошког побољшања.

Антибактеријска терапија за анаеробне инфекције

• Клиндамицин орално 300 мг 3 пута дневно или интравенозно 150-600 мг 4 пута дневно, до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Метронидазол орално 250 мг 4 пута дневно или интравенозно 500 мг 3 пута дневно, до клиничког и бактериолошког побољшања.

Антибактеријска терапија за инфекције колиформним бактеријама (Е. коли, Протеус, Клебсијела, Ентеробактер)

• Меропенем интравенозно 0,5-1 г 3 пута дневно, до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Тазобактам интравенозно 4,5 г 3 пута дневно, до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Тикарцилин/клавуланат интравенозно 3,2 г 3 пута дневно, до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Триметоприм орално или интравенозно 200 мг 2 пута дневно, до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Цефадроксил орално 1 г 2 пута дневно, до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Цефтазидим интравенозно 1-2 г 3 пута дневно, до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Цефтриаксон интравенозно 2 г једном дневно, до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Ципрофлоксацин орално 500 мг 2 пута дневно или интравенозно 200 мг 2 пута дневно, до клиничког и бактериолошког побољшања

Антибактеријска терапија за псеудомонадну инфекцију (P. aeruginosa):

• Гентамицин интравенозно 5 мг/кг једном дневно, до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Меропенем интравенозно 0,5-1 г 3 пута дневно, до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Тикарцилин/клавуланат интравенозно 3,2 г 3 пута дневно, до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Цефтазидим интравенозно 1-2 г 3 пута дневно, до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Ципрофлоксацин орално 500 мг 2 пута дневно, до клиничког и бактериолошког побољшања

Растерећење стопала и локални третман

Главни принципи локалног лечења трофичних улкуса доњих екстремитета код пацијената са синдромом дијабетичког стопала су:

• растерећење погођеног дела стопала;
• локални третман улцеративног дефекта;
• асептично завијање.

Већина улцеративних дефеката код синдрома дијабетичког стопала локализована је на плантарној површини или у пределу интердигиталних простора. Механички притисак на потпорну површину стопала током ходања спречава нормалан ток процеса репарације ткива. У том смислу, саставни услов за афективно лечење рана на стопалима је растерећење погођеног подручја стопала. У акутној фази Шаркоовог стопала, растерећење стопала и потколенице је главни метод лечења.

Методе растерећења које се користе зависе од локализације улцеративног дефекта (прсти, подручје пројекције метатарзалне кости, пета, подручје свода стопала), као и од облика лезије (неуроостеоартропатија, неуропатски улкус, неуроисхемијски улкус). Ако се рана не налази на потпорној површини (потколеница, дорзум стопала), растерећење удова није потребно.

Данас се у клиничкој пракси користе три главне врсте уређаја за истовар:

• индивидуални растерећујући завој;
• мултифункционалне индивидуалне растерећујуће бандажне ципеле (MIRPO);
• терапеутска и растерећујућа обућа.

ИРП се користи за Шаркоово стопало, као и за локализацију улцеративних дефеката у пети и своду стопала. Контраиндикације за примену ИРП-а су стање критичне исхемије кожне болести и неслагање пацијента.

МИРПО се примењује када су улцеративни дефекти локализовани у предњем делу стопала (прсти, интердигитални простори, пројекционо подручје глава метатарзалних костију). МИРПО је једини уређај за растерећење који се може применити у случају билатералних лезија.

Терапеутска и растерећујућа обућа (ТОУ) се користи за једностране лезије, када су улцеративни дефекти локализовани у предњем делу стопала. Контраиндикација за употребу ТОУ је присуство знакова остеоартропатије.

IRP и MIRPO се израђују од меко-ливених и скотч-ливених фиксирајућих полимерних материјала у клиничком окружењу. LRO је ортопедски производ произведен у ортопедском предузећу.

Растерећење удова може се допунити применом бисфосфоната, на пример памидроната:

• Памидронат интравенозно 90 мг једном на свака 3 месеца, дуготрајно.

У случају исхемијских или неуроисхемијских облика оштећења екстремитета, локални третман дефекта нужно мора бити праћен мерама усмереним на исправљање хемодинамских поремећаја у погођеном екстремитету и антибактеријском терапијом.

Локални третман улкусног дефекта се врши у посебно опремљеној просторији или гнојној превијаоници. Хируршки третман места ране обухвата уклањање некротичног ткива, крвних угрушака, страних тела, као и потпуно ослобађање ивица ране од хиперкератотских жаришта, дефект је прекривен густом крастом или фибринозном плаком, могуће је користити масти са протеиназном и колагеназном активношћу док се површина потпуно не очисти. Након хируршког третмана, површину трофичног улкуса треба темељно опрати. У ту сврху могу се користити и течни антисептици и стерилни физиолошки раствор.

Општи захтеви за савремени асептични завој су атрауматичност (неприлепљивост за рану) и способност стварања оптималног, влажног окружења у рани.

Свака фаза процеса зарастања рана диктира своје захтеве за локалне методе лечења.

У првој фази (синоними - фаза опоравка, фаза ексудације и фаза чишћења) потребни су атрауматски завоји са високом апсорпцијом, који омогућавају што брже постизање потпуног чишћења површине ране од некротичних маса и ексудата. У овој фази лечења могуће је комбиновати општу антибактеријску терапију са локалном применом антибиотика и протеолитичких ензима. У случају дубоке ране малог пречника, препоручљиво је користити лековите препарате у облику праха, гранула или гела, који омогућавају олакшавање и убрзавање процеса уклањања анестезираних ткива и избегавање кршења одлива ексудата.

Завоје у фази ексудације треба мењати најмање једном на сваких 24 сата, а са великом запремином секрета - сваких 8 сати. Током овог периода потребно је строго контролисати ниво гликемије, пошто перзистентна хипергликемија ствара додатне тешкоће у сузбијању инфективног процеса и способности његове генерализације.

У другој (синоними, фаза регенерације, фаза гранулације) и трећој (синоними, фаза организације ожиљка и епителизације) фази, могу се користити различити атрауматски завоји.

Уколико постоје знаци исхемије, препоручује се примена облога који убрзавају зарастање рана.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Едукација пацијената

Код већине пацијената са трофичним улкусима, развој ове компликације се може спречити. Познато је да се формирање неуропатског улкуса јавља тек након механичког или другог оштећења коже стопала. Код неуроисхемијског или исхемијског облика синдрома дијабетичког стопала, оштећење такође често постаје фактор који изазива развој некрозе коже.

Скуп превентивних мера које могу довољно смањити ризик од оштећења доњих екстремитета може се представити у облику „забрањујућих“ и „дозвољујућих“ правила.

„Забрањујућа“ правила имају за циљ елиминисање фактора који могу оштетити ткива стопала:

• Приликом неге коже стопала, строго је забрањено коришћење оштрих предмета за сечење;
• Ако пацијент има смањену осетљивост стопала, слаб вид или је имао оштећење коже приликом лечења ноктију, не би требало самостално да их сече маказама. Нокти се могу третирати турпијом или уз помоћ рођака. У одсуству ових „фактора ризика“, коришћење маказа је могуће, али нокте не треба сећи прекратко или не треба скраћивати углове.
• Ако су вам стопала хладна, не би требало да их грејете грејним јастучићима, електричним грејачима или парним грејним батеријама. Ако је пацијенту смањена температурна осетљивост, он неће осетити опекотине;
• из истог разлога, не можете узимати вруће купке за стопала (температура воде не би требало да буде виша од 37 °C). Поред тога, купке за стопала не би требало да буду дуге - то чини кожу млитавом, рањивијом на разне штетне факторе;
• Не препоручује се ходање без ципела (укључујући и код куће), јер то значајно повећава плантарни притисак, а постоји и ризик од повреде или инфекције већ погођеног подручја. На плажи је потребно носити папуче за купање, а такође заштитити стопала од опекотина од сунца;
• Требало би да избегавате неудобне, уске ципеле и да избегавате ношење ципела са високим потпетицама, јер то ствара подручја повећаног притиска на стопала. Требало би да будете опрезни са новим ципелама: први пут их носите не дуже од сат времена и никада их не носите са мокрим чарапама. Отворене ципеле, посебно оне са каишем између прстију, стварају додатне могућности за повреде.
• Ако имате жуљеве на стопалима, не би требало да покушавате да их се решите помоћу фластера за жуљеве или кератолитичких масти и течности, јер ови производи садрже супстанце које оштећују кожу;
• Требало би да обратите пажњу на еластичне траке ваших чарапа: превише затегнуте еластичне траке ће стиснути кожу потколеница, што ће ометати циркулацију крви.

„Дозвољене“ препоруке садрже опис исправне примене хигијенских мера:

• Код дијабетеса је потребно редовно прегледати стопала - то омогућава откривање оштећења стопала у раним фазама чак и код пацијената са оштећеном осетљивошћу;
• Нокте треба третирати на безбедан начин (пожељно турпијом). Ивицу нокта треба турпијати праволинијски, остављајући углове нетакнутим;
• најпогодније средство за уклањање жуљева и хиперкератозних подручја је пемза. Треба га користити док перете ноге и не покушавајте да уклоните жуљеве одједном;
• Сува подручја којота треба подмазати кремом на бази воде која садржи уреу. Ово ће спречити стварање пукотина - могућих улазних тачака за инфекцију;
• Након прања, темељно осушите стопала, не трљајте, већ упијте кожу, посебно између прстију. Повећана влажност у овим подручјима доприноси развоју пеленског осипа и гљивичних обољења. Из истог разлога, када користите крему за стопала, немојте је наносити на кожу између прстију;
• ако су вам стопала хладна, требало би да их загрејете топлим чарапама одговарајуће величине, без чврстих еластичних трака. Требало би да пазите да се чарапе не запетљају у ципелама;
• потребно је да себи поставите правило да сваки пут пре него што обујете ципеле, опипате њихову унутрашњост руком, како бисте били сигурни да унутра нема страних предмета који би могли повредити стопало, да је уложак увијен или да нема оштрих ексера који вире;
• Сваког дана, дијабетичар треба пажљиво да прегледа своја стопала, посебно плантарну површину и просторе између прстију. Старије особе и особе са прекомерном тежином могу имати одређене потешкоће са овим. Може им се саветовати да користе огледало постављено на поду или да затраже помоћ од рођака. Ова процедура омогућава благовремено откривање рана, пукотина и огреботина. Пацијент треба да покаже лекару чак и мање повреде, али треба да буде у стању да сам себи пружи прву помоћ;
• Рана или пукотина пронађена током прегледа стопала мора се опрати дезинфекционим раствором. За то се може користити 1% раствор диоксидина, раствори мирамистина, хлорхексидина, ацербина. Испрана рана мора бити прекривена стерилним завојем или бактерицидним фластером. Не можете користити обичан фластер, примењивати алкохолне растворе или концентровани раствор калијум перманганата. Непожељно је користити уљане облоге или креме на бази масти, које стварају добру хранљиву подлогу за развој инфекције и ометају одлив секрета из ране. Уколико нема позитивног ефекта у року од 1-2 дана, требало би да се обратите лекару у ординацији „Дијабетичко стопало“.

Препоручује се да се у комплет прве помоћи пацијента укључе сви потребни прибор (стерилне марамице, бактерицидни фластери, антисептички раствори).

Уколико се појаве знаци упале (црвенило, локални оток, гнојни исцедак), потребна је хитна медицинска помоћ. Може бити потребно хируршко чишћење ране и прописивање антибактеријских средстава. У таквој ситуацији важно је обезбедити нози потпуни одмор. Пацијенту се прописује одмор у кревету; ако је потребно, потребно је користити инвалидска колица и посебне уређаје за растерећење.

Ако пацијенти поштују ова једноставна правила, ризик од развоја гангрене и накнадне ампутације може се значајно смањити.

Све „шта треба радити“ и „шта треба“ треба детаљно размотрити током часа неге стопала као део програма обуке за самостално управљање пацијентима.

Ношење ортопедских ципела

Код половине пацијената, преглед стопала омогућава предвиђање локације развоја улкуса (зоне ризика) много пре него што се он појави. Узроци оштећења коже пре улкуса и накнадног развоја трофичних улкуса су деформације стопала (кљунасти и чекићасти прсти, Hallux valgus, равна стопала, ампутације унутар стопала итд.), као и задебљање нокатних плоча, уска обућа итд.

Свака деформација доводи до формирања „зоне ризика“ на својим типичним местима. Ако таква зона доживи повећан притисак током ходања, у њој се јављају преулцеративне промене на кожи: хиперкератоза и поткожна хеморагија. У одсуству благовремене интервенције – уклањања подручја хиперкератозе скалпелом – у овим зонама се формирају трофични улкуси.

Главна превентивна мера која омогућава смањење вероватноће формирања улцерозног дефекта за 2-3 пута је ортопедска обућа. Главни захтеви за такву обућу су одсуство капице прстију, што горњу површину ципеле чини меком и савитљивом; крути ђон, који значајно смањује притисак у пределу предње плантарне површине стопала, бешавни унутрашњи простор ципеле, који елиминише могућност огреботина.

Уклањање хиперкератозних подручја

Још један правац превенције синдрома дијабетичког стопала, као што је већ горе поменуто, јесте благовремено уклањање подручја хиперкератозе специјалним инструментима (скалпел и скалер) у ординацији „Дијабетичко стопало“. Пошто патолошка хиперкератоза ствара додатни притисак на кожу, ова мера није козметичка, већ терапијска и превентивна. Али док се узроци хиперкератозе не елиминишу, ова мера даје привремени ефекат – жуљеви се брзо поново формирају. Ортопедске ципеле потпуно елиминишу стварање хиперкератозе. Стога, механичко уклањање подручја хиперкератозе треба да буде редовно.

Слична ситуација се јавља када се нокатне плоче задебљају, што ствара притисак на мека ткива субунгуалног простора прста. Ако је задебљање нокта узроковано микозом, препоручљиво је прописати локалну терапију антифунгалним лаком у комбинацији са механичком обрадом нокатне плоче. Ово помаже у спречавању преласка преулцерних промена на кожи испод задебљаног нокта у трофични чир.

Процена ефикасности лечења

Ефикасност лечења неуропатског облика синдрома дијабетичког стопала процењује се на основу брзине смањења дефекта ране у наредне 4 недеље од почетка лечења. У 90% случајева, време за потпуно зарастање неуропатских улцерозних дефеката је 7-8 недеља. Ако је, уз све услове терапије (посебно растерећење удова) и искључујући смањење главног протока крви, смањење величине ране након 4 недеље мање од 50% првобитне величине, онда говоримо о спором репаративном процесу. У таквим случајевима, препоручљиво је користити облоге који убрзавају процес зарастања (на пример, може се користити бекаплермин).

Ефикасност лечења исхемијског облика синдрома дијабетичког стопала зависи од степена смањења протока крви. Код критичне исхемије, услов за зарастање улкусног дефекта је ангиохируршко обнављање протока крви. Проток крви меких ткива се обнавља у року од 2-4 недеље након реконструктивних ангиохируршких интервенција. Време зарастања дефеката ране у великој мери је одређено почетном величином дефекта ране, његовом дубином и локализацијом; улкусни дефекти у пределу пете лошије зарастају.

Грешке и неоправдана именовања

Често се код пацијената са синдромом дијабетичког стопала јавља оштећена функција бубрежне екскреторне функције због дијабетичке нефропатије. Употреба лекова у нормалним просечним терапијским дозама може погоршати опште стање пацијента, негативно утицати на ефикасност лечења и негативно утицати на стање бубрега из више разлога:

• смањење излучујуће функције бубрега повећава вероватноћу токсичних ефеката лекова и њихових метаболита на организам;
• код пацијената са оштећеном функцијом бубрега примећује се смањена толеранција на нежељене ефекте лекова;
• Неки антибактеријски лекови не показују у потпуности своја својства када је оштећена екскреторна функција бубрега.

Узимајући у обзир горе наведено, треба извршити прилагођавања при избору антибактеријског лека и његове дозе.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Прогноза

Прогноза за улцеративне лезије стопала зависи од стадијума процеса. У стадијумима IA и IIA, прогноза је повољна ако се лечење започне благовремено. У стадијуму IB, прогноза зависи од степена смањења протока крви. У стадијумима IIB и III, прогноза је неповољна, јер постоји велика вероватноћа ампутације. У стадијумима IV и V, ампутација је неизбежна.

Прогноза неуроостеоартропатије у великој мери зависи од степена уништења који се догодио у акутној фази и од текућег оптерећења у хроничној фази. Неповољан исход у овом случају биће значајна деформација стопала, формирање нестабилних псеудоартроза, што повећава вероватноћу чирева и додавање инфективног процеса.

[ 11 ], [ 12 ]