Лечење дијабетичног стопала

Принципи конзервативног третмана синдрома дијабетичног стопала:

• компензација за дијабетес мелитус;
• антибиотска терапија.

Принципи превенције синдрома дијабетичног стопала

• лечење пацијената;
• редовно ношење ортопедских обуће;
• редовно уклањање хиперкератозе

Количина неопходне медицинске помоћи зависи од стадијума болести. Лечење пацијената у И фази синдрома дијабетичног стопала састоји се у адекватном третману дефекта ране и погођеном подручју стопала. Пацијенти са фазом ИА захтијевају детаљнији преглед како би процијенили стање тиража. У ИИ фази синдрома дијабетичног стопала је приказано именовање антибиотске терапије, локалног третмана и пражњења удова. Пацијенти са ИВ-В стадијумом синдрома дијабетичног ногу захтевају хитну хоспитализацију у хируршком болници, сложеним конзервативним и хируршким третманима.

У присуству критичне исхемије је указана хитна консултација са ангиокургеом, радиопатска ангиографија се врши како би се ријешило питање могућности вођења васкуларне реконструктивне операције за обнављање крвотока. Ово може бити или дистални бајпас или перкутана балонска ангиопластика са стентингом. Ангиохируршке интервенције су обично подржане конзервативним интервенцијама, од којих су супресија заразне инфламације и локална контрола процеса ране од изузетне важности. Конзервативни третман може бити допуњен увођењем простагландина (алпростадил) или хепарин-лике лијекова (сулодекиде).

Лечење акутне остеоартропатије је у раној имобилизацији уз употребу појединачног обарања (ИРП).

У присуству знакова хроничне неуро-остеоартропатије, основа лечења је терапеутска ортопедска обућа и усклађеност са правилима неге стопала.

Ако је потребно, лечење дијабетичке неуропатије.

Компензација за дијабетес мелитус

Корекција хипергликемије, артеријске хипертензије и дислипидемије је основа за спречавање свих касних компликација дијабетес мелитуса. Истовремено, неопходно је да се не воде предности и недостаци појединачних лијекова, већ постизањем и одржавањем циљних вредности ових показатеља.

Антибиотска терапија

Антибиотска терапија се прописује у присуству заражене ране или високог ризика од инфекције. У присуству системских знакова инфекције ране, очигледна је потреба за терапијом антибиотиком; то треба извршити одмах иу адекватним дозама. Међутим, с обзиром на хипоактивност имуног система код дијабетес мелитуса (нарочито код старијих пацијената), ови симптоми могу бити одсутни чак и код тешке инфекције ране. Стога, када се прописује антибиотска терапија, често је неопходно фокусирати на локалне манифестације инфекције ране.

Избор оптималне лека или комбинације лекова се заснива на Сингле података патогени рана инфекција и претпостављене антибиотску осјетљивост и специфичности фармакокинетика лекова и локализацију инфективног процеса. Оптимална селекција антибиотске терапије заснована је на резултатима бактериолошког прегледа одвајања ране. С обзиром на високу преваленцу микроорганизама отпорних чак и на савремене антибиотике, вероватноћа успјеха код снимања лекова "слепо" обично не прелази 50-60%.

Бактерије које се најчешће посеју код пацијената са синдромом дијабетичног стопала:

• Грам-позитивна флора:
  • Стапхилоцоццус ауреус;
  • Стрептоцоццус;
  • Ентеросокок;
• Грам-негативна флора:
  • Клебсиелла;
  • Есцхерицхиа цолли;
  • Ентеробацтер;
  • Псеудомонас;
  • Цитробацтер;
  • Морганелла моргании;
  • Серратиа;
  • Ацинетобацтер;
  • Протеус;
• анаеробија
  • ацтероидес;
  • Цлостридиум;
  • Пептострептоцоццус;
  • Пептококус.

У тешким облицима инфекције ране, опасне по живот или. Лимбс попут целулитиса, дубоким апсцесе, влажног гангрене, сепсе, антибиотска терапија треба спровести само са парентералним лековима у болничким условима у комбинацији са високо квалитетног хируршког одводњавање гнојних фокуса, детоксикацији и корекцију метаболизам угљених хидрата.

Уз инфекцију ране благих и умерених тежина (само локални знаци инфекције ране и плитки гнојни жаришта), антибактеријски лекови се могу узимати интерно у амбулантним условима. Са поремећеном апсорпцијом лекова у дигестивном тракту, што може бити манифестација аутономне неуропатије, неопходно је прећи на парентерални начин примене лекова.

Трајање антибиотске терапије се одређује појединачно у одређеном случају на основу клиничке слике и података бактериолошке анализе. Најдуже, неколико месеци, антибиотска терапија се може применити приликом покушаја конзервативног лечења остеомиелитиса.

Антибиотска терапија

Антибактеријска терапија за инфекцију са стафилококима (Стапхилоцоццус ауреус):

• Гентамицин интравенозно 5 мг / кг једном дневно пре клиничког и бактериолошког побољшања или
• Клиндамицин унутар 300 мг 3-4 пута дневно или интравенски 150-600 мг 4 пута дневно пре клиничког и бактериолошког побољшања или
• Рифампицин се даје орално 300 мг 3 пута дневно, пре клиничког и бактериолошког побољшања, или
• Флуклокациллин унутра или интравенозно 500 мг 4 пута дневно, пре клиничког и бактериолошког побољшања.

Антибиотска терапија за инфекцију са стафилококовима отпорним на метицилин (Стапхилоцоццус ауреус МРСА):

• Ванцомицин интравенозно 1 г 2 пута дневно до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Докицицлине се даје 100 мг једном дневно, пре клиничког и бактериолошког побољшања, или
• Линезолид унутар или интравенозно 600 мг 2 пута дневно пре клиничког и бактериолошког побољшања или
• Рифампицин се даје орално 300 мг 3 пута дневно пре клиничког и бактериолошког побољшања или
• Триметоприм 200 мг два пута дневно пре клиничког и бактериолошког побољшања.

Антибактеријска терапија за стрептококну инфекцију:

• Амоксицилин унутра или интравенозно 500 мг 3 пута дневно, пре клиничког и бактериолошког побољшања или
• Клиндамицин унутар 300 3-4 пута дневно или интравенски 150-600 мг 4 пута дневно, пре клиничког и бактериолошког побољшања или
• Флуклокациллин се даје орално 500 мг 4 пута дневно, пре клиничког и бактериолошког побољшања, или
• Еритромицин унутар 500 мг 3 пута дневно, пре клиничког и бактериолошког побољшања.

Антибактеријска терапија за инфекцију ентерококо

• Амоксицилин унутар или интравенозно 500 мг 3 пута дневно, пре клиничког и бактериолошког побољшања.

Антибиотска терапија за анаеробну инфекцију

• Цлиндамицин изнутра 300 мг 3 пута дневно или интравенски 150-600 мг 4 пута дневно, док се не дође до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Метронидазол се даје 250 мг 4 пута дневно или интравенски 500 мг 3 пута дневно, док се не дође до клиничког и бактериолошког побољшања.

Антибиотска терапија за инфекцију са колиформним бактеријама (Е. Цоли, Протеус, Клебсиелла, Ентеробацтер)

• Меропенем интравенозно 0,5-1 г 3 пута дневно, све до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Тазобактам интравенозно 4.5 г 3 пута дневно, све до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Тицарциллин / Цлавуланате интравенозно 3.2 г 3 пута дневно, пре клиничког и бактериолошког побољшања или
• Триметоприм или интравенски 200 мг 2 пута дневно, пре клиничког и бактериолошког побољшања или
• Цефадроксил унутар 1 г 2 пута дневно, пре клиничког и бактериолошког побољшања или
• Цефтазидиме интравенозно 1-2 г 3 пута дневно, пре клиничког и бактериолошког побољшања или
• Цефтриаксон интравенозно 2 г једном дневно, пре клиничког и бактериолошког побољшања или
• Ципрофлоксацин унутар 500 мг 2 пута дневно или интравенски 200 мг 2 пута дневно, пре клиничког и бактериолошког побољшања

Антибиотска терапија за инфекцију са псеудомонама (П. Аеугиноса):

• Гентамицин интравенозно 5 мг / кг 1 пут дневно, све до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Меропенем интравенозно 0,5-1 г 3 пута дневно, све до клиничког и бактериолошког побољшања или
• Тицарциллин / Цлавуланате интравенозно 3.2 г 3 пута дневно, пре клиничког и бактериолошког побољшања или
• Цефтазидиме интравенозно 1-2 г 3 пута дневно, пре клиничког и бактериолошког побољшања или
• Ципрофлоксацин унутар 500 мг 2 пута дневно, пре клиничког и бактериолошког побољшања

Одстрањивање стопала и локални третман

Главни принципи локалног третмана трофичних улкуса доњих екстремитета код пацијената са синдромом дијабетичног стопала су:

• истовар погодног стопала;
• локални третман улцеративног дефекта;
• асептичко облачење.

Већина улцеративних дефеката у синдрому дијабетичног стопала локализује се на површини постројења или у подручју међусобних размака. Механички притисак на површину подножја ногу током ходања спречава нормалан поступак поправке ткива. С тим у вези, неопходан услов за афективан третман дефеката ране у стопалима је истовар погодног стопала. У акутној фази шарко стопала, пражњење стопала и шиљака је главни начин лечења.

Методе истовар користе зависе од локализације улкуса (прстима, пројекција подручје зглоба костију, пете, лучне површине), као и видовима деструкције (неироостеоартропатииа, неуропатски чир, неуроисцхемиц улкуса). У случају да се рана не налази на носећој површини (шљак, стражњи део стопала), истовар није потребан.

До сада, у клиничкој пракси, постоје три главне врсте уређаја за истовар:

• појединачно решење;
• мултифункционалне појединачне обуће за обућу (МИРПО);
• ципеле за медицинску истовар.

ИРП се користи за Цхарцотово стопало, као и за локализацију улцеративних дефеката у пети и луку стопала. Контраиндикације на наметање СРИ-а су стање критичне исхемије болести коже, неслагања пацијента.

МИРПО се примењује за локализацију улцеративних дефеката у предњем делу стопала (прсти, међусобни простори, пројекциона површина глава метатарзалних костију). МИРПО је једино средство за истовар, примењиво за билатерални пораз.

Ципеле за хеалинг-унлоадинг (ЛРО) се користе у једностраним лезијама, када су улцеративни дефекти локализовани у предњем дијелу стопала. Контраиндикација за употребу ЛРО је присуство знака остеоартропатије.

ИРП и МИРПО су направљени од фиксирајућих полимерних материјала Меканих и Штитова, у условима клинике. ЛРО је ортопедски производ произведен у условима ортопедског предузећа.

Истовремење удова може се допунити именовањем бифосфоната, на примјер памидроната:

• Памидронат интравенозно 90 мг једном на 3 месеца, продужен.

У случају исхемијске или неуроисцхемиц облика захваћеног екстремитета дефекта локално лечење треба да буде праћен мерама у циљу исправљања хемодинамичким поремећаја у оболелог екстремитета и антибиотска терапија.

Локални третман улцеративног дефекта се обавља у специјално опремљеној канцеларији или гурању. Хируршко лечење ране коморе обухвата уклањање некротично ткиво, крвне угрушке, страних тела, као и комплетну ослобађање ране ивица хиперкератотиц лезија густа краста дефект затворена или фибрин облогом, примјену масти са колагеназе и протеиназа активности за завршетак чишћења површине. После хируршког третмана површина трофичног чира треба темељно исперити. У том циљу можете користити и течне антисептике и стерилне соли.

Општи захтеви за модерно асептичко облачење је атрауматичан (не придржавајући се ране) и могућност стварања оптималног, влажног окружења у рани.

Свака фаза процеса ране диктира своје захтјеве за локални третман.

У првој фази (синоними - фазе опоравка, фазни ексудација и пречишћавања) је потребно атрауматска прелив са високом упијања, допуштајући што је пре могуће постићи потпуно пречишћавање зарастање површину од некротичних масе и ексудатом У овој фази, лечење се може комбиновати укупна антибиотску терапију локалне примене антибиотика и протеолитички ензими. У случају где постоји дубока рањени малог пречника, пожељно је користити дрогу у облику праха, гранула или гела, а омогућава лакоћом анестезирани искорит процес уклањања ткива и избегне ометање одлив ексудатом.

Промена завоји фаза ексудација треба обавити најмање 1 пута за 24 сата, а када је велика количина пражњења - сваких 8 сати током овог периода неопходно је стриктно контролисати ниво глукозе у крви, исто тако истрајни хипергликемија ствара додатне потешкоће у борби против инфективног процеса и способности његовог општости. .

У другој (синоними, фаза регенерације, фаза гранулације) и треће (синоними, фаза организма ожиљака и епителизација), могу се користити различити атрауматски завоји.

У присуству знакова исхемије, препоручује се примјеном завоја који убрзавају зарастање ране.

[1], [2], [3], [4], [5],

Образовање пацијената

Код већине пацијената са трофичним чирима, развој ове компликације може се спречити. Познато је да се настајање неуропатског чирева јавља тек након механичког или другог оштећења коже стопала. Са неуроишемичном или исхемичном формом синдрома дијабетичног стопала, оштећење често постаје фактор који изазива развој некрозе коже.

Комплекс превентивних мјера који омогућавају довољно смањење ризика од повреде доњих екстремитета могу се представити у облику "забрањујућих" и "дозволљивих" правила.

Правила "забрањујућа" имају за циљ искључивање фактора који могу оштетити стопала у ткивима:

• уз бригу о кожи стопала, употреба оштрих предмета сечиво је категорично искључена;
• ако пацијент смањује осетљивост стопала, слаби вид или лезије коже се јављају током лечења ноктију - не би требало да их исече маказама. Могуће је третирати нокте тестом или помоћом рођака.Уколико ови "фактори ризика" нису доступни, употреба маказа је могућа, али не треба прекратити нокте и премазати углове.
• ако су стопала хладна, немојте их загријати с грејачима, електричним грејачима или парним грејним батеријама. Ако се смањи температурна осетљивост пацијента, он неће осетити опекотине;
• из истог разлога, не можете узимати вруће купке за ноге (температура воде не би требала бити изнад 37 Ц). Поред тога, ножне купке не би требале бити дугачке - то чини кожу подмлађеном, рањивијом за различите факторе штетности;
• Није препоручљиво ходати без ципела (укључујући код куће). Док се притисак постројења значајно повећава и постоји опасност од трауматизације или инфекције погођеног подручја. На плажи морате носити папуче за купање, а такође заштитите стопала од сунчања;
• треба да напусте непријатне чврсте ципеле, не носите ципеле високе чапе, јер тако постоје зони повећаног притиска на стопалу. Морају се пазити на нове ципеле: први пут да га носите не више од једног сата и никако не употребљавајте такве методе ношења као облачење на мокри чарапи. Додатне могућности за повреде стварају отворене ципеле, нарочито ципеле са траком који пролази између прстију,
• ако имате кукуруз на стопалима, не можете их покушати отарасити с кукурузним малтером или кератолитичким мастима и течностима, јер ови производи садрже супстанце које оштећују кожу;
• треба обратити пажњу на еластичне траке чарапа: превише чврсти еластични траке истискују кожу доњих ногу, што чини циркулацију крви

"Пермисивне" препоруке садрже опис правилног спровођења хигијенских мера:

• када је дијабетес неопходан за редовно прегледање ногу - омогућава вам да откријете оштећења стопала у раним фазама, чак и код пацијената са поремећајима осетљивости;
• Третирање ноктију треба обавити на сигуран начин (пожељно са тестером). Рука ноктију треба сећи дуж правих линија, остављајући кутове нетакнуте;
• Пумија је најпогодније средство за уклањање кукуруза и подручја хиперкератозе. Требало би га користити док пере ноге и не покушавајте да уклоните калусе истовремено;
• Суве области којота треба подмазати кремом на бази воде, који садржи уреу. Ово ће спријечити настанак фисуре - могуће инфекције улазне капије;
• након што пере ноге, требало би да га обришете сувом, не трљајте, већ очистите кожу, посебно у интердигиталним просторима. Повећана влажност у овим подручјима доприноси развоју пелена осипне и гљивичне болести. Из истог разлога, користите крему стопала, не наносите је на кожу између прстију;
• ако су ноге хладне, загрејте их топлим чарапама одговарајуће величине, без тесних еластичних трака. Потребно је осигурати да се чарапе не изгубе у ципелама;
• треба да је правило сваки пут руку да се осећају унутар ципеле пре него што га носиш, нису добили у то да ли нема страних тела која би могла повриједити ногу, без обзира да ли је увијен фоотбед, без обзира да ли оштрим ноктима показују кроз направи;
• дневне дијабетичари треба пажљиво испитати стопала, нарочито површину пода и интердигиталне просторе. Старији људи и људи са прекомерном тежином могу истовремено доживјети неке потешкоће. Може се препоручити да користе огледало инсталирано на поду или да затраже помоћ од рођака. Ова процедура вам омогућава да брзо откријете ране, пукотине, оштрице. Чак и мању штету пацијенту треба показати лекару, међутим, он мора бити у могућности да пружи помоћ сами;
• Рана или пукотина откривена приликом испитивања стопала треба се опрати дезинфекционим раствором. Да бисте то урадили, можете користити 1% раствор диоксидина, раствора мирамистина, хлорхексидина, ацебина. Опрана рана треба затворити стерилним завојима или бактерицидним лепљивим малтером. Немојте користити правилан лепак за гипс, нанети растворе алкохола или концентровани раствор калијум перманганата. Није пожељно користити нафтне завоје или креме на бази масти које стварају добар хранљиви медијум за развој инфекције и отежавају исцрпљивање пражњења из ране. Уколико нема позитивног ефекта за 1-2 дана, консултујте лекара у канцеларији "Диабетиц Стоп".

Препоручује се сва неопходна средства (стерилне марамице, бактерицидни малтери, раствори антисептица) у комплету прве помоћи пацијента.

Када се јављају знаци упале (црвенило, локални едем, гнојни излив), потребна је хитна медицинска помоћ. Можда ће бити потребно хируршко чишћење ране, именовање антибактеријских средстава. У таквој ситуацији важно је пружити стопу потпуном миру. Ако је потребно, пацијенту се приказује режим кревета, користите инвалидска колица, специјални уређаји за истовар.

Усклађеност са овим једноставним правилима омогућава пацијентима да смање ризик од развоја гангрене и касније ампутације.

Све "забрањујуће" и "допуштајуће" правила треба детаљно размотрити на сесији посвећеном правилима неге стопала као део програма самонадзора.

Носи ортопедске ципеле

Половина пацијената негу стопала, предвиђа место на желуцу (зоне ризика) много пре њеног настанка. Предиазвенного узрокује оштећења коже и каснији развој трофичком соја ЦБА су ноге (прсти кљуном и Хаммер Халлук валгус, равна стопала, ампутација у подножју и слично), и задебљања нокта, у непосредној близини обуће и других.

Свака деформација доводи до формирања "зоне ризика" на типичним местима за то. Ако таква зона доживи висок крвни притисак приликом ходања, она изазива премалигне промене коже: хиперкератозу и поткожну крварење. У одсуству правовремене интервенције - уклањање скалпелних места хиперкератозе у овим зонама формирају се трофични улкуси.

Главни превентивни алат, који дозвољава 2-3 пута да смањи вероватноћу настанка улцеративног дефекта, је ортопедска обућа. Главни захтеви за такве ципеле су недостатак прстена, што их чини меком и плитљивом у горњој површини ципеле; тврди ђон, значајно смањује притисак у пределу предње подлоге стопала стопала, бешавног унутрашњег простора ципела, чиме се елиминише могућност претурања.

Уклањање локација хиперкератозе

Други правац превенције синдрома дијабетичног ногу, као што је већ поменуто, је правовремени уклањање локација хиперкератозе специјалним алатима (скалпелом и скалером) у кутији за дијабетичну стопалицу. Пошто патолошка хиперкератоза ствара додатни притисак на кожу, ова мера није козметичка, већ терапијска и превентивна. Али, док се не уклоне узроци формирања хиперкератозе, ова мера даје привремени ефекат - кукуруз се брзо формира. Ортопедска обућа потпуно елиминише формирање хиперкератозе. Стога, механичко уклањање локација хиперкератозе треба да буде уобичајене природе.

Слична ситуација се јавља када се гумене плочице згусну, што ствара притисак на меким ткивима подунчаног простора прста. Ако је згушњавање ноктију изазвано микозом, препоручљиво је да локалну терапију примените антифунгалним лаком у комбинацији са механичком обрадом ноктију. Ово вам омогућује да спречите прелазак пре-чирних промена на кожи пода са згушњеним ноктом у трофични чир.

Евалуација учинковитости терапије

Евалуација ефикасности лечења неуропатског облика синдрома дијабетичног стопала заснива се на брзини контракције дефекта ране у наредних 4 недеља од почетка лечења. У 90% случајева, потпуно зарастање неуропатских улкуса износи 7-8 недеља. Ако под свим условима лечења (посебно истовара уд) и искључивање главног протока крви смањујући зарастање величину контракције, након 4 недеље износи мање од 50% оригиналне димензије онда је спор поправних процес. У таквим случајевима препоручљиво је користити облоге које убрзавају процес зарастања (на пример, могуће је користити бекаплемин).

Ефикасност лијечења исхемијског облика синдрома дијабетичног стопала зависи од степена смањења крвотока. Са критичном исхемијом, стање лечења улцеративног дефекта је ангиосургицал рестаурација крвотока. Ток меког ткива се враћа у року од 2-4 недеље након реконструктивних ангиосуршких интервенција. Време зарастања дефеката ране у великој мјери је одређено почетном величином дефекта ране, њеном дубином и локализацијом, улцеративни недостаци у подручју пете су мање хели

Грешке и неразумна именовања

Често често код пацијената са синдромом дијабетичног стопала, функција бачења је смањена због дијабетске нефропатије. Употреба лекова у уобичајеним просечним терапијским дозама може погоршати опште стање пацијента, негативно утиче на ефикасност лечења и негативно утиче на стање бубрега из више разлога:

• смањење функције излучивања бубрега повећава вероватноћу токсичних дејстава лекова и његових метаболита на тело;
• код пацијената са оштећеном бубрежном функцијом постоји смањење толеранције на нежељене ефекте лијекова;
• неки антибактеријски лекови не показују своје потпуне особине у случају кршења функције излучивања бубрега.

С обзиром на горенаведено, треба извршити корекције приликом избора антибактеријског лека и његове дозе.

[6], [7], [8], [9], [10]

Прогноза

Прогноза улцеративне лезије стопала зависи од фазе процеса. У етапама ИА и ИИА, прогноза са благим почетком терапије је повољна. На стадијуму ИБ, прогноза зависи од степена смањења крвотока. У фазама ИИБ и ИИИ, прогноза је неповољна, јер је вероватноћа ампутације висока. У фазама ИВ и В, ампутација је неизбежна.

Прогноза неуро-остеоартропатије у великој мјери зависи од степена разарања који се десио у акутној фази и од континуираног оптерећења хроничном. Неповољан исход у овом случају ће бити значајна деформација стопала, формирање нестабилних лажних зглобова, што повећава вероватноћу улцерације, везивања инфективног процеса.

[11], [12],