Гангрена стопала

Гангрена стопала је некроза ткива која се развија након повреде или као резултат проблема са циркулацијом у овој области.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Колико је честа гангрена стопала?

Облитерирајуће болести артерија ногу погађају до 2% светске популације, а огромна већина њих су мушкарци. Постепено напредовање патологије током 5 година доводи до критичне исхемије доњих екстремитета код 10-40% пацијената. Морталитет варира између 6-35%.

У 30-60% случајева, гангрена је узрокована акутном оклузијом главних артерија, при чему морталитет достиже 45%. Морталитет код некрозе екстремитета изазване илеофеморалном флеботромбозом, прилично ретком, али изузетно тешком патологијом, достиже 60%.

Шта узрокује гангрену стопала?

Гангрена стопала карактерише терминалну фазу хроничне артеријске инсуфицијенције ногу. Узрокована је постепено напредујућим болестима главних артерија. Нагла оклузија главних артерија доњих екстремитета током њихове емболије или тромбозе доводи до акутне исхемије. Развој контрактуре у зглобовима указује на одумирање мишићног ткива. Морфолошки преглед таквих пацијената открива некрозу ткива ногу, упркос одсуству спољашњих знакова гангрене.

Илеофеморална флеботромбоза, која се јавља са развојем такозване плаве флегмазије удова; поремећен проток крви у малим „не-главним“ крвним судовима (на пример, код дијабетес мелитуса и различитих артеритиса), траума (механичка, термичка, хемијска) дисталних делова ногу - све то такође доводи до уништења и некрозе ткива. Исход болести може бити не само губитак ноге, већ и смрт пацијента услед интоксикације.

Које врсте гангрене стопала постоје?

У зависности од реакције ткива која окружују некротични фокус, разликује се влажна и сува гангрена стопала.

Хиперемија, оток ткива око некротичних маса у комбинацији са карактеристичним непријатним мирисом карактеристични су за влажни облик. По правилу, његов развој изазивају гнојни микроорганизми.

Како се препознаје гангрена стопала?

Приликом прегледа пацијента са гангреном стопала, важно је утврдити основни узрок њеног развоја, као и проценити одрживост ткива ногу на различитим нивоима. Након свих прегледа, потребно је одлучити о могућности извођења реваскуларизације удова како би се спречила прогресија некрозе.

Артеријска инсуфицијенција карактерише се утрнулошћу и сталним болом у ногама, који се смањује када се нога спусти. Историја постепено растуће интермитентне клаудикације карактеристична је за облитеративни тромбоангиитис или неспецифични аортоартеритис у младом добу, а за облитерирајућу атеросклерозу код старијих особа. Оштра хладноћа ногу, оштећена осетљивост и моторичка активност примећују се код емболије или тромбозе главних артерија ногу. Брз развој едема типичан је за флеботромбозу. Умерен бол локализован у зони некрозе карактеристичан је за болести засноване на поремећајима микроциркулације.

Приликом прегледа пацијента са гангреном доњег екстремитета, треба обратити пажњу на његов положај. Тако је за пацијента са декомпензованом артеријском инсуфицијенцијом типичан седећи положај на кревету са спуштеном ногом, коју периодично трља. Напротив, код венске патологије, пацијент, по правилу, лежи са подигнутим доњим екстремитетом.

Етиологија некрозе може се проценити и по изгледу удова. Хипотрофија, недостатак длаке, гљивична инфекција нокатних плоча су карактеристични знаци хроничне артеријске инсуфицијенције. Едем и цијаноза или бледило ногу су типични за акутну венску односно артеријску инсуфицијенцију.

Хладна кожа при палпацији указује на исхемију екстремитета. Кључна фаза клиничког прегледа пацијента са трофичким поремећајима је одређивање артеријске пулсације у захваћеном екстремитету. Ако се пулс детектује у дисталним одељцима, онда се може искључити патологија главног крвотока. Одсуство пулса у типичним тачкама (испод ингвиналног набора, у поплитеалној јами, на леђима или иза медијалног малеолуса) указује на артеријску инсуфицијенцију. Контрактура у зглобовима скочног зглоба или колена је типична за тешку исхемију.

Гангрена стопала захтева стандардне тестове за хируршке пацијенте:

• општи тест крви;
• биохемијски тест крви;
• одређивање нивоа глукозе у крви.

Обавезно је микробиолошки преглед некротичног фокуса, са одређивањем осетљивости микрофлоре на различите антибактеријске лекове.

Препоручљиво је започети инструментални преглед пацијента ултразвучним дуплекс ангиоскенирањем. Ова метода омогућава одговор на неколико основних питања.

• Да ли постоји нека значајна патологија главних крвних судова ногу?
• Да ли је могућа хируршка реваскуларизација удова?
• Да ли је оклузивно-стенотска лезија главних артерија праћена израженим хемодинамским поремећајима?

Одговор на последње питање може се добити мерењем систолног притиска у главним артеријама у доњој трећини ноге помоћу ултразвучног доплера. Систолни притисак у тибијалним артеријама испод 50 mm Hg или скочно-брахијални индекс мањи од 0,3 указују на критичну исхемију дисталних делова ногу. Ангиографија код пацијената са гангреном је оправдана само у припреми за васкуларну хирургију.

Једна од најинформативнијих метода за процену стања протока крви у ткиву код гангрене ногу је сцинтиграфија са 11Tc-пирфотехом. Овај радиофармацеутски препарат има афинитет према коштаном ткиву и жариштима некрозе (посебно код перифокалне упале). Дистрибуција изотопа у ногама се процењује 2,5 сата након интравенске примене. Ниво акумулације 11Tc-пирфотеха у погођеном екстремитету мањи од 60% оног у контралатералном „здравом“ екстремитету сматра се ниским, што указује на тешку исхемију.

Ласерска доплерова флоуметрија омогућава прилично прецизно одређивање степена поремећаја протока крви у ткиву. Поред индикатора базалног протока крви, потребно је утврдити и његову реакцију на функционалне тестове: постуралне и оклузионе. Код критичне исхемије, базални проток крви има карактеристичан монофазни изглед ниске амплитуде; реакција на постурални тест је инвертована, на оклузиони тест - оштро успорена.

Пацијенте са гангреном стопала која се развила на позадини системске болести (нпр. облитерујуће атеросклерозе, дијабетес мелитуса, артеритиса) треба консултовати терапеут, кардиолог, неуролог и ендокринолог. Понекад је потребна консултација гастроентеролога, јер 30% пацијената са гангреном стопала на позадини критичне исхемије ногу има ерозивне и улцеративне лезије горњег гастроинтестиналног тракта.

Гангрена стопала се разликује од следећих болести:

• са тешким дерматитисом;
• са некротичним обликом еризипела;
• са синдромом позиционе компресије.

Дијагностички алгоритам обухвата процену стања ногу и других органа и система. Резултат клиничког и инструменталног прегледа пацијента са гангреном доњег екстремитета треба да буде јасно формулисана дијагноза, која одражава, поред стања и преваленције некротичног фокуса, и природу основне болести.

Како се лечи гангрена стопала?

Циљ лечења је елиминисање гнојно-некротичног фокуса и накнадно потпуно зарастање ране. Жеља за максималним очувањем удова је постулат савремене хирургије.

Амбулантно лечење је могуће у случају локалне некрозе изазване поремећајима микроциркулације. Патологија главних судова удова компликована некрозом је индикација за хоспитализацију.

Лечење лековима има за циљ побољшање протока крви у ткивима, а у случају симптома интоксикације - комплексно, укључујући антибактеријску, антиинфламаторну и детоксикујућу терапију. Приликом прописивања антибиотика треба узети у обзир да је код свих пацијената са дуготрајном некрозом регионални лимфни систем инфициран. Штавише, микробиолошка студија поплитеалних и ингвиналних лимфних чворова, спроведена након 20-30 дана стационарног лечења, обично открива исту микрофлору која се налазила у подручју трофичких поремећаја у време хоспитализације. Дакле, антибактеријска терапија за стање као што је гангрена стопала је дуготрајна и прописује се узимајући у обзир осетљивост на лекове и микрофлоре која постоји у исцедку ране (ако постоји) и микроорганизама идентификованих у некротичном фокусу током хоспитализације.

Обим хируршке интервенције зависи од величине некротичног фокуса, карактеристика регионалне хемодинамике и општег стања пацијента.

Развој некрозе на позадини микроциркулаторних поремећаја са очуваним главним протоком крви у дисталним деловима ногу омогућава нам да се ограничимо на радикалну некректомију са применом система за дренажу-прање (или без њега) и примарним шивањем рана.

Задовољавајућа перфузија ткива која окружују некротични фокус чак и на позадини поремећаја у главном крвотоку је основа за минимизирање обима санитарне интервенције (уклањају се само некротичне масе). Уколико постоји сумња у одрживост преосталих ткива, примарни шавови се не примењују, остављајући рану отвореном.

Код пацијената са гангреном стопала на позадини исхемије екстремитета, треба узети у обзир тежину општег стања, будући да васкуларне интервенције код декомпензоване истовремене патологије карактерише већа стопа морталитета него примарна ампутација на нивоу бутине. Приликом избора обима интервенције код пацијената са критичном исхемијом, потребно је проценити да ли ће потпорна функција бити очувана у случају хемодинамски ефикасне реваскуларизације. Индикације за ампутацију на нивоу ноге или бутине:

• тотална гангрена стопала;
• некроза подручја пете са захваћеношћу коштаних структура;
• оклузија дисталног артеријског корита ногу.

Приликом избора нивоа интервенције треба се руководити клиничком сликом болести и подацима инструменталног прегледа. Тако се код акутне васкуларне патологије (емболија и тромбоза главних артерија, тромбоза главних вена) ампутација врши 15-20 цм изнад проксималне границе клиничких манифестација исхемије. Одређивање индикатора протока крви у ткиву у различитим сегментима удова омогућава извођење ампутације у подручју задовољавајуће микроциркулације.

Хируршка тактика код хроничне артеријске инсуфицијенције ногу компликоване некрозом је диференцирана. Директна реваскуларизација доњег екстремитета је индикована када обим разарања и накнадне некректомије омогућава очекивање очувања потпорне функције и постоји дистални артеријски канал погодан за реконструкцију. Препоручљиво је истовремено извршити санацију лезије и васкуларну реконструкцију. Гиљотина некректомија је оптималан обим (минимални, јер додатна траума исхемијских ткива доводи до прогресије некрозе) истовремене санитарне интервенције са васкуларном реконструкцијом. Након тога, рана се лечи отворено.

Према инструменталним методама истраживања, максимално обнављање протока крви у ткиву јавља се месец дана након хемодинамски ефикасне васкуларне реконструкције. Зато је поновљену интервенцију на стопалу, која обично комбинује етапну некректомију и пластично затварање рана, препоручљиво извршити најраније месец дана након реваскуларизације.

Хируршке методе лечења

Дезартикулација прста

Гангрена стопала и дисталне фаланге прста на позадини задовољавајућег протока крви у ткиву стопала је главна индикација за операцију. Исецају се дорзални и плантарни кожно-субкутано-фасцијални режњеви. Капсула и латерални лигаменти интерфалангеалног зглоба се дисецирају, окрећући главну фалангу на дорзалну страну. Потребно је покушати да се не оштети зглобна површина главе метатарзалне кости. Након уклањања коштаних структура, примењују се примарни шавови и, ако је потребно, рана се дренира.

[ 6 ], [ 7 ]

Ампутација прстију са ресекцијом главе метатарзалне кости

Индикација за операцију: гангрена стопала и дисталних и главних фаланги прста на позадини задовољавајућег протока крви у ткиву стопала. Исецају се дорзални и плантарни кожно-поткожно-фасцијални режњеви. Метатарзална кост се сече проксимално од главе Гиљи тестером, сечење се обрађује рашпицом. Тетиве мишића - флексора и екстензора прста се изолују и секу што је више могуће. Операција се завршава постављањем примарних шавова и дренаже (или без ње, у зависности од клиничке ситуације).

[ 8 ], [ 9 ]

Оштра ампутација

Индикација за операцију - гангрена стопала и неколико прстију на позадини задовољавајућег протока крви у ткиву стопала. Исецају се дорзални и плантарни кожно-поткожно-фасцијални режњеви.

Тетиве мишића - флексора и екстензора прстију - су изоловане и укрштене што је више могуће. Метатарзалне кости су посебно изоловане и пререзане по средини, пререзање се обрађује рашпицом. Операција се завршава применом примарних шавова и дренаже или без ње, у зависности од клиничке ситуације.

[ 10 ], [ 11 ]

Шопардова ампутација

Индикација за операцију: гангрена стопала и прстију, која се шири на дистални део на позадини задовољавајућег протока крви у ткиву. У пределу глава метатарзалних костију се праве два гранична реза.

Метатарзалне кости се изолују. Тетиве се укрштају што је више могуће. Ампутација се врши дуж линије попречног зглоба тарзуса (Шопаровог) уз очување калканеуса, талуса и дела метатарзуса. Патрљак се покрива плантарним режњем одмах или након смиривања запаљенског процеса.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ампутација потколенице

Индикација за операцију - гангрена стопала на позадини задовољавајућег протока крви у потколеници и ниском - у стопалу. Исецају се два кожно-субкутано-фасцијална режња: дугачак задњи и кратки предњи, 13-15 и 1-2 цм, респективно.

Мишићи око фибуле се пресецају попречно, перонеални нерв и крвни судови се изолују и пресецају. Фибула се пресеца 1-2 цм изнад нивоа тибије. Периостеум дуж линије дисекције се помера само у дисталном смеру. Прво се пресеца фибула, па тек затим тибија. Предњи и задњи тибијални крвни судови се изолују и лигирају. Мишићи се пресецају. Због особености снабдевања крвљу, препоручљиво је уклонити солеус мишић.

Одсечене тибије се обрађују, мека ткива се ушивају без напетости, остављајући цевасти дренаж на дну ране за активну аспирацију.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ампутација бутине

Индикација за операцију - гангрена стопала на позадини ниског протока крви у ткивима стопала и потколенице. Исецају се предњи и задњи кожно-поткожни режњеви.

Велика сафена вена се изолује и лигира. Власна фасција бутине се дисецира, кројачки мишић се мобилише и пресеца. Затим се открију површинска феморална артерија и вена. Крвни судови се мобилишу, лигирају два пута и дисецирају. У задњој групи мишића бутине, ишијадични нерв се изолује, инфилтрира анестетичким раствором, лигира апсорбујућим концем и пресеца што је више могуће. Након тога, предња и задња група мишића бутине се пресецају ампутационим ножем. Огољени фемур се чисти од периоста у дисталном смеру распатором и, након проксималне абдукције мишића, сече се ретрактором.

Оштре ивице тестере се обрађују рашпицом и заобљују. У пресеченим мишићима се врши пажљива хемостаза (они се затим или ушивају или не ако су отечени, слабо крваре или имају мутну боју). Шавови се обавезно наносе на фасцију и кожу, остављајући цевасте дренаже испод фасције и мишића за активну аспирацију.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Постоперативне компликације

Главна постоперативна компликација код пацијената са гангреном стопала је прогресија некрозе екстремитета, што је обично повезано са грешком у избору нивоа интервенције. Тако, ампутације (на позадини артеријске инсуфицијенције) захтевају реампутацију у више од 50% случајева; на нивоу потколенице - у 10-18%; бутине - само код 3% пацијената. Са развојем компликација рана (супурација, некроза ивица ране), често су потребне поновљене интервенције. Дуготрајне ране које не зарастају, као и фрагменти костију који вире из меких ткива су индикације за реампутацију. Међутим, важно је запамтити да су стопе морталитета код реампутација увек веће него након примарних интервенција на истом нивоу.

Пацијенти са гангреном стопала на позадини атеросклерозе често развијају акутни инфаркт миокарда или акутни цереброваскуларни инцидент. Антикоагулантна терапија нискомолекуларним хепаринима помаже у смањењу ризика од развоја ових компликација. Нагло смањење моторичке активности са губитком потпорне функције, посебно код пацијената са тешком истовременом патологијом, често доводи до развоја хипостатске пнеумоније.

Дуготрајни синдром бола, хронична интоксикација, неконтролисана употреба оралних аналгетика и нестероидних антиинфламаторних лекова у преоперативном периоду, трауматична природа интервенције - све то предодређује чест развој и хроничних и акутних чирева желуца или дванаестопалачног црева са накнадним крварењем или перфорацијом. Зато се свим пацијентима са критичном исхемијом доњих екстремитета морају прописати лекови који инхибирају производњу хлороводоничне киселине (HCl) током целог периода лечења.

Препоручљива је рана активација пацијената. Након разних ампутација, могуће је устати и ходати већ првог дана постоперативног периода. Уколико је очувана потпорна функција, потребно је смањити оптерећење на екстремитет, за шта се користе штаке. Уколико процес ране повољно тече, шавови се уклањају 10-14 дана након операције. Дуже болничко лечење (1,5-2 месеца) је потребно за пацијенте који су прошли реваскуларизацију екстремитета и некректомију, јер се проток крви у ткиву стопала обнавља постепено.

Како се спречава гангрена стопала?

Гангрена стопала се може спречити ако се васкуларна патологија идентификује благовремено и пропише адекватан третман.

Каква је прогноза за гангрену стопала?

Гангрена стопала има другачију прогнозу. Она зависи првенствено од узрока, као и од нивоа ампутације удова. Оштећење различитих васкуларних сливова предодређује висок морталитет код акутне декомпензоване артеријске инсуфицијенције и гангрене на позадини васкуларне атеросклерозе. Највећи морталитет карактеришу ампутације на нивоу кука (до 40%), као и сложене интервенције, укључујући директну реваскуларизацију и некректомију (до 20%).

Губитак потпорне функције ноге доводи до трајног инвалидитета. Према статистици, након ампутације на нивоу потколенице, само 30% пацијената користи протезу за уд, на нивоу бутине - не више од 10%. Само 15% пацијената користи ортопедску обућу након ампутација на нивоу скочних зглобова. Прогресија основне болести и нерешени проблеми медицинске и социјалне рехабилитације након ампутација доводе до тога да 2 године након ампутације бутине половина пацијената умире, а трећина преживелих губи други уд. Након ампутације, после 2 године, стопа морталитета достиже 15%, 10% пацијената губи оперисани уд, 5% губи контралатерални уд, а 1% пацијената губи оба уда.