Трофични чиреви код дијабетеса

Релевантност терапије лезија стопала захтевала је идентификацију синдрома дијабетичког стопала. Трофични улкуси код дијабетеса су патолошко стање стопала у овој патологији ендокриног система, које се јавља на позадини оштећења периферних нерава, крвних судова, коже и меких ткива, костију и зглобова и манифестује се акутним и хроничним улцерозним дефектима, лезијама костију и зглобова, гнојно-некротичним и гангренозно-исхемијским процесима.

Главне компоненте комплексног лечења трофичних улкуса код дијабетеса:

• компензација болести стабилизацијом нивоа шећера у крви прописивањем инсулина и других антидијабетичких лекова;
• имобилизација или растерећење погођеног уда;
• локална терапија улцеративно-некротичних лезија коришћењем савремених облога;
• системска циљана антибиотска терапија;
• олакшање критичне исхемије
• хируршко лечење, укључујући, у зависности од ситуације, реваскуларизацију екстремитета, некректомију у подручју улкусног дефекта и трансплантацију коже.

Лечење трофичних улкуса код дијабетеса је најважнија мера за спречавање развоја тешких компликација које доводе до губитка удова. Према различитим ауторима, за потпуно зарастање улкусног дефекта неопходно је 6 до 14 недеља амбулантног лечења. Зарастање компликованих улкусних дефеката (остеомијелитис, флегмон итд.) захтева дужи временски период, при чему само стационарна терапија траје 30-40 дана или више.

Да би се спровела адекватна терапија, неопходно је проценити све факторе који утичу на зарастање улцеративних дефеката као што су трофични чиреви код дијабетеса:

• неуропатије (одређивање осетљивости на вибрације помоћу градуисане виљушке за звучнике, бол, тактилна и температурна осетљивост, тетивни рефлекси, електромиографија);
• васкуларни статус (пулсација артерија, ултразвучни доплер артерија и дуплекс ангиоскенирање, при планирању реконструктивних операција - ангиографија, укључујући магнетну резонантну ангиографију);
• поремећаји микроциркулације (транскутана тензија кисеоника, ласерска доплерова флуометрија, термографија итд.);
• запремина и дубина оштећења ткива (визуелна процена и ревизија ране, фотометрија, ултразвук меких ткива, радиографија, ЦТ, МРИ);
• инфективни фактор (квалитативно и квантитативно одређивање свих врста микрофлоре са проценом антибактеријске осетљивости).

Деформација стопала и биомеханички поремећаји доводе до абнормалне прерасподеле притиска на плантарну површину стопала, у вези са чиме је растерећење стопала основа и за превенцију и за лечење дијабетичких улцерозних дефеката. Трофични улкуси код дијабетеса не могу зацелити док се не елиминише механичко оптерећење стопала. То се постиже употребом ортопедских уложака и ципела, ортоза за стопала, које се бирају појединачно за сваког пацијента у специјализованим ортопедским центрима. У тежим случајевима, као и током стационарног лечења пацијента, користе се одмор у кревету, штаке и инвалидска колица.

Некомпликовани плантарни трофични улкуси код дијабетеса добро се лече уклоњивим чизмама направљеним од лаганих синтетичких материјала (тотални контактни гипс). Ови материјали (Scotchcast-3M и Cellocast-Lohmann) нису само веома јаки, већ и лагани, што одржава покретљивост пацијента. Механизам растерећења при примени овог завоја састоји се у прерасподели оптерећења према пети, што резултира смањењем притиска на предњи део стопала који носи дефект улкуса. Приликом формирања завоја у пројекцији плантарног трофичног улкуса код дијабетеса, прави се прозор како би се избегла подршка на подручју дефекта улкуса. Завој је уклоњив, што омогућава његову употребу само током ходања и олакшава негу. Примена завоја је контраиндикована у случају исхемије екстремитета, едема екстремитета и инфламаторних промена.

Трофични чиреви код дијабетеса се лече различито. Ова терапија зависи од стања, стадијума процеса ране. Локална терапија и нега саме по себи могу надокнадити дугорочна оштећења, неуропатију и исхемију, али адекватан избор стратегије локалне терапије омогућава убрзање репаративних процеса. Трофични чиреви код дијабетеса не могу се лечити агресивним антисептицима (водоник-пероксид, калијум перманганат, итд.), који имају додатни штетни ефекат на ткива услед неуропатије и исхемије. Површина чира мора се третирати млазом изотоничног раствора натријум хлорида. За лечење улцерозних лезија покушавају да користе интерактивне завоје који не садрже цитотоксичне компоненте. То укључује препарате из групе хидрогелова и хидроколоида, алгинате, биоразградиве завоје за ране на бази колагена, мрежасте атрауматске завоје за ране и друга средства која се прописују у зависности од стадијума процеса ране и карактеристика његовог тока, у складу са индикацијама и контраиндикацијама за употребу одређеног завоја.

У присуству изражене хиперкератозе у обиму трофичног улкуса код дијабетеса и код формирања некротичног ткива, општеприхваћеном методом се сматра механичко уклањање подручја хиперкератозе и некрозе ткива скалпелом. Упркос чињеници да нису спроведене квалитетне упоредне студије о ефикасности ексцизије оштећеног ткива скалпелом и аутолитичког или хемијског чишћења, стручњаци се слажу да је најбоља метода хируршка. У случају компликованих трофичних улкуса код дијабетеса (флегмон, тендинитис, остеомијелитис итд.), индиковано је хируршко лечење гнојно-некротичног фокуса са широким отварањем целог патолошког процеса и уклањањем неживог ткива. Некомпликовани трофични улкуси код дијабетеса, који се јављају са тешком исхемијом екстремитета, не лече се некректомијом, јер свака активна интервенција у овој ситуацији може довести до ширења улкусног дефекта, активације инфекције и развоја гангрене дела стопала.

Трофични улкуси код дијабетеса компликовани инфекцијом представљају животно угрожавајуће стање, јер у узнапредовалим случајевима или уз неадекватно лечење доводе до високе ампутације удова у 25-50% случајева. Да ли су пацијенти подложнији развоју инфективних лезија од пацијената без основне болести је контроверзно питање. Међутим, нема сумње да су последице инфекције код синдрома дијабетичког стопала теже, што је највероватније због јединствености и сложености анатомске структуре стопала, као и особености инфламаторног одговора услед метаболичких поремећаја, неуропатије и исхемије. Узрочници површинске инфекције трофичних улкуса код дијабетеса, клинички представљених целулитисом, у типичним случајевима су грам-позитивне аеробне и анаеробне коке. Трофични улкуси код дијабетеса, компликовани развојем дубоке инфекције стопала са укључивањем тетива, мишића, зглобова и костију у гнојно-некротични процес, као и у случају исхемије ткива, инфекција је полимикробне природе и обично се састоји од асоцијација грам-позитивних кока, грам-негативних штапића и анаеробних бактерија. Антибактеријска терапија у овим ситуацијама је потврђена као ефикасна у бројним рандомизованим студијама са нивоом препорука „А“. Код целулитиса, ципрофлоксацин или офлоксацин са клиндамицином или метронидазолом, левофлоксацином или моксифлоксацином у монотерапији, као емпиријска антибактеријска терапија се прописују заштићени пеницилини (амоксиклав, итд.). Поред горе наведених шема, за дубоке инфекције стопала користе се комбинације цефалоспорина III-IV генерације са метронидазолом, сулперазоном и карбапенемима.

Знаци критичне исхемије се ублажавају различитим бајпас интервенцијама, ендоваскуларним методама (субкутана транслуминална ангиопластика, артеријско стентирање итд.) или комбинацијом обе технике. Реваскуларизација екстремитета је технички могућа код већине пацијената са исхемијским обликом синдрома дијабетичког стопала. Након елиминације исхемије екстремитета и обнављања нормалне микроциркулације, ток процеса ране у подручју дефекта улкуса је исти код пацијената са исхемијским, мешовитим и неуропатским облицима синдрома дијабетичког стопала и има повољну прогнозу. Ако није могуће обновити проток крви реваскуларизацијом екстремитета, онда су трофични улкуси код дијабетеса повезани са високим ризиком од губитка екстремитета.

Након реконструкције артерија доњих екстремитета, неопходно је престати са пушењем, контролисати хипертензију и дислипидемију и прописати ацетилсалицилну киселину и дезагреганте тромбоцита. Бројне плацебо контролисане студије су показале да фармаколошки третман, укључујући примену лекова простагландина Е: (алпростадил), позитивно утиче на периферни проток крви код пацијената са критичном исхемијом екстремитета, али тренутно нема убедљивих података о ефикасности такве терапије за увођење одређених лекова или режима лечења у свакодневну праксу.

Слична ситуација се јавља и у лечењу дијабетичке неуропатије. Од лекова који се користе користе се препарати тиоктичне киселине (тиоктацид), мултивитамини (милгамма, итд.), актовегин. Ефикасност ових лекова за лечење патологије као што су трофични улкуси код дијабетеса није проучавана са становишта медицине засноване на доказима. Међутим, рандомизоване студије о елиминацији симптома и манифестација неуропатије препаратима тиоктичне киселине откриле су њихову релативно ниску ефикасност како саме по себи, тако и у поређењу са плацебом.

У II стадијуму процеса ране, хируршко лечење синдрома дијабетичког стопала треба да се заврши реконструктивним и рестауративним операцијама коришћењем различитих техника пластичне хирургије како би се очувала потпорна функција стопала и раније рехабилитовале пацијенте. За хируршко лечење плантарних улцеративних дефеката, крајњег подручја патрљака стопала и подручја пете користе се различите методе пресађивања коже у пуном слоју. Најчешће коришћена техника је ротационо пресађивање фасциокутаног режња, у неким случајевима се користи дворежњи фасциокутани плантарни режањ по Зимани-Озборну, а пресађивање клизним VY режњевима стопала по Дифенбаху. Када се плантарне патологије комбинују са остеомијелитисом главе метатарзалне кости или остеоартритисом метатарзофалангеалног зглоба, користи се пресађивање дорзалним кожним режњем дислоцираног прста. За затварање великих плантарних улцеративних дефеката могуће је користити ротациони кожно-фасцијални режањ узет са непотпорне површине стопала. Донорска рана се затим затвара расцепљеним кожним режњем.

Није било великих мултицентричних рандомизованих студија које потврђују ефикасност пластичних метода за затварање трофичних улкуса код дијабетеса у поређењу са конзервативним методама лечења, али стручњаци се слажу да је хируршко лечење бржи и исплативији начин за отклањање ових болести.

Према неким студијама, прогноза за лечење такве патологије као што су трофични улкуси код дијабетеса не зависи од трајања болести, али старија и сенилна старост пацијента има значајан утицај на исход лечења и повезана је са високим ризиком од ампутације удова.