Анаеробна инфекција

Анаеробна инфекција рана привлачи пажњу хирурга, специјалиста за заразне болести, микробиолога и других специјалиста. То је због чињенице да анаеробна инфекција заузима посебно место због изузетне тежине болести, високе смртности (14-80%), честих случајева дубоког инвалидитета пацијената. Анаероби и њихове асоцијације са аеробима тренутно заузимају једно од водећих места у људској инфективној патологији.

Анаеробна инфекција може се развити као резултат трауме, операције, опекотина, ињекција, као и компликованих акутних и хроничних гнојних болести меких ткива и костију, васкуларних болести на позадини атеросклерозе, дијабетичке ангионеуропатије. У зависности од узрока заразне болести меких ткива, природе оштећења и његове локализације, анаеробни микроорганизми се откривају у 40-90% случајева. Тако, према неким ауторима, учесталост анаероба код бактеријемије не прелази 20%, а код флегмона врата, одонтогене инфекције, интраабдоминалних гнојних процеса достиже 81-100%.

Традиционално, термин „анаеробна инфекција“ односио се само на инфекције изазване клостридијама. Међутим, у савременим условима, ове друге нису тако често укључене у инфективне процесе, само у 5-12% случајева. Главна улога се даје анаеробима који не формирају споре. Оно што уједињује обе врсте патогена јесте то што они врше патолошке ефекте на ткива и органе у условима опште или локалне хипоксије користећи анаеробни метаболички пут.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогени анаеробне инфекције

Генерално, патогени анаеробне инфекције укључују патолошке процесе изазване облигатним анаеробима, који се развијају и испољавају свој патогени ефекат у условима аноксије (строги анаеробни организми) или при ниским концентрацијама кисеоника (микроаерофили). Међутим, постоји велика група такозваних факултативних анаеробних организми (стрептококе, стафилококе, протеус, Е. коли, итд.), који, када су изложени хипоксији, прелазе са аеробних на анаеробне метаболичке путеве и способни су да изазову развој инфективног процеса клинички и патоморфолошки сличног типичном анаеробном.

Анаероби су широко распрострањени. У људском гастроинтестиналном тракту, који је њихово главно станиште, идентификовано је више од 400 врста анаеробних бактерија. Однос аеробних и анаеробних бактерија је 1:100.

Испод је листа најчешћих анаероба чије је учешће у заразним патолошким процесима у људском телу доказано.

Микробиолошка класификација анаероба

• Анаеробни грам-позитивни штапићи
  • Цлостридиум перфрингес, сорделлии, новии, хистолитицум, септицум, биферментанс, спорогенес, тертиум, рамосум, бутирицум, бриантии, диффициле
  • Актиномицес исраели, неслунди, одонтолитикус, бовис, вискозус
  • Еубактериум лимосум
  • Пропионибактериум акнес
  • Бифидобактериум бифидум
  • Арахнија пропионица
  • Ротија дентокариоза
• Анаеробне грам-позитивне коке
  • Пептострептоцоццус анаеробиус, магнус, асаццхаролитицус, превотии, мицрос
  • Пептококус нигер
  • Руминококус флавефацијенс
  • Копрококус еутактус
  • Гемела хемолизанс
  • Сарцина вентрикули
• Анаеробни грам-негативни штапићи
  • Бацтероидес фрагилис, вулгатус, тхетаиотаомицрон, дистасонис, униформис, цаццае, оватус, мердае,
  • стерцорис, уреолитицус, грацилис
  • Превотелла меланиногеница, интермедиа, бивиа, лоесцхеии, дентицола, дисиенс, оралис, буццалис, вероралис, оулора, цорпорис
  • Фусобацтериум нуцлеатум, нецропхорум, нецрогенес, периодонтицум
  • Порфиромонас ендодонталис, гингивалис, асахаролитика
  • Мобилункус куртисии
  • Анаерорабдус фуркосус
  • Centipeda periodontii
  • Лептотрихија букалис
  • Мицуокела мултиацидус
  • Тисиерела праеакута
  • Волинела сукциногенес
• Анаеробне грам-негативне коке
  • Вејлонела парвула

У већини патолошких инфективних процеса (92,8-98,0% случајева), анаероби се детектују у вези са аеробима, првенствено са стрептококама, стафилококама и бактеријама породице Enterobacteriaceae, неферментирајућим грам-негативним бактеријама.

Међу многим класификацијама анаеробних инфекција у хирургији, најпотпунија и најодговарајућа потребама клиничара је класификација коју су предложили А. П. Колесов и др. (1989).

Класификација анаеробних инфекција у хирургији

Према микробној етиологији:

• клостридијал;
• неклостридијалне (пептострептококне, пептококне, бактероидне, фузобактеријске, итд.).

По природи микрофлоре:

• моноинфекције;
• полиинфекције (изазване неколико анаеробних бактерија);
• мешовито (анаеробно-аеробно).

По погођеном делу тела:

• инфекције меких ткива;
• инфекције унутрашњих органа;
• инфекције костију;
• инфекције серозних шупљина;
• инфекције крвотока.

По распрострањености:

• локално, ограничено;
• неограничен, са тенденцијом ширења (регионални);
• системски или генерализовани.

Према извору инфекције:

• егзогени;
• ендогени.

По пореклу:

• ван болнице;
• стечено у болници.

Према разлозима настанка:

• трауматско;
• спонтан;
• јатрогени.

Већина анаеробних бактерија су природни становници коже и слузокоже људи. Више од 90% свих анаеробних инфекција су ендогене. Егзогене инфекције укључују само клостридијски гастроентеритис, клостридијски посттрауматски целулитис и мионекрозу, инфекције након уједа људи и животиња, септички побачај и неке друге.

Ендогена анаеробна инфекција се развија када се опортунистички анаероби појаве на местима где се нормално не налазе. Анаероби продиру у ткива и крвоток током хируршких интервенција, повреда, инвазивних манипулација, распадања тумора и када се бактерије транслоцирају из црева током акутних абдоминалних болести и сепсе.

Међутим, за развој инфекције није довољно да бактерије једноставно уђу у неприродна места свог постојања. За уношење анаеробне флоре и развој инфективног патолошког процеса потребни су додатни фактори, који укључују значајан губитак крви, локалну исхемију ткива, шок, гладовање, стрес, умор итд. Важну улогу играју истовремене болести (дијабетес мелитус, колагенозе, малигни тумори итд.), дуготрајна употреба хормона и цитостатика, примарне и секундарне имунодефицијенције на позадини ХИВ инфекције и других хроничних инфективних и аутоимуних болести.

Један од главних фактора у развоју анаеробних инфекција је смањење парцијалног притиска кисеоника у ткивима, што се јавља као резултат и општих узрока (шок, губитак крви итд.) и локалне хипоксије ткива у условима недовољног артеријског протока крви (оклузивне васкуларне болести), присуства великог броја контузираних, згњечених, неодрживих ткива.

Несметаном развоју анаеробних бактерија доприноси и ирационална и неадекватна антибиотска терапија, усмерена углавном на сузбијање антагонистичке аеробне флоре.

Анаеробне бактерије имају низ својстава која им омогућавају да испоље своју патогеност само када се појаве повољни услови. Ендогене инфекције настају када је поремећена природна равнотежа између имунолошке одбране организма и вирулентних микроорганизама. Егзогена анаеробна инфекција, посебно клостридијална, је патогенија и клинички тежа од инфекције изазване бактеријама које не формирају споре.

Анаероби имају факторе патогености који олакшавају њихову инвазију у ткива, размножавање и испољавање патогених својстава. То укључује ензиме, производе бактеријске активности и распада, антигене ћелијског зида итд.

Дакле, бактероиди, који углавном насељавају различите делове гастроинтестиналног тракта, горњих дисајних путева и доњих генитоуринарних путева, способни су да производе факторе који подстичу њихово приањање на ендотел и оштећују га. Тешки поремећаји микроциркулације праћени су повећаном васкуларном пропустљивошћу, еритроцитним муљем, микротромбозом са развојем имунокомплексног васкулитиса, узрокујући прогресиван ток инфламаторног процеса и његову генерализацију. Хепариназа анаероба доприноси развоју васкулитиса, микро- и макротромбофлебитиса. Капсула анаероба је фактор који нагло повећава њихову вируленцију, па чак и доводи их на прво место у удружењима. Секреција неураминидазе, хијалуронидазе, фибринолизина, супероксид дисмутазе бактероидима због њиховог цитотоксичног дејства доводи до уништења ткива и ширења инфекције.

Бактерије рода Prevotella производе ендотоксин чија активност превазилази дејство бактероида липополисахарида, а такође производе фосфолипазу А, која нарушава интегритет мембрана епителних ћелија, што доводи до њихове смрти.

Патогенеза лезија изазваних бактеријама рода Fusobacterium је последица способности лучења леукоцидина и фосфолипазе А, који показују цитотоксични ефекат и олакшавају инвазију.

Грам-позитивне анаеробне коке нормално насељавају усну дупљу, дебело црево, горње дисајне путеве и вагину. Њихова вирулентна и патогена својства нису довољно проучена, упркос чињеници да се често откривају током развоја веома тешких гнојно-некротичних процеса различитих локализација. Могуће је да је патогеност анаеробних кока последица присуства капсуле, деловања липополисахарида, хијалуронидазе и колагеназе.

Клостридије су способне да изазову и егзогене и ендогене анаеробне инфекције.

Њихово природно станиште је земљиште и дебело црево људи и животиња. Главна карактеристика клостридија која формира род је формирање спора, што одређује њихову отпорност на неповољне факторе животне средине.

Код C. perfringens, најчешћег патогеног микроорганизма, идентификовано је најмање 12 ензимских токсина и један ентеротоксин, који одређују његова патогена својства:

• алфа-токсин (лецитиназа) - показује дерматонекротичне, хемолитичке и леталне ефекте.
• Бета-токсин - изазива некрозу ткива и има смртоносан ефекат.
• Сигма-токсин - показује хемолитичку активност.
• тета-токсин - има дерматонекротично, хемолитичко и летално дејство.
• е-токсини - изазивају смртоносне и дерматонекротичне ефекте.
• К-токсин (колагеназа и желатиназа) - уништава ретикуларно мишићно ткиво и колагенска влакна везивног ткива, има некротично и летално дејство.
• Ламбда-токсин (протеиназа) - разграђује денатурисани колаген и желатин попут фибринолизина, узрокујући некротична својства.
• Гама и ну-токсини - имају смртоносно дејство на лабораторијске животиње.
• му- и в-токсини (хијалуронидаза и дезоксирибонуклеаза) - повећавају пропустљивост ткива.

Анаеробна инфекција је изузетно ретка као моноинфекција (мање од 1% случајева). Анаеробни патогени показују своју патогеност у сарадњи са другим бактеријама. Симбиоза анаероба једни са другима, као и са неким врстама факултативних анаероба, посебно са стрептококама, бактеријама из породице Enterobacteriaceae, неферментирајућим грам-негативним бактеријама, омогућава стварање синергистичких асоцијативних веза које олакшавају њихову инвазију и испољавање патогених својстава.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Како се манифестује анаеробна инфекција меких ткива?

Клиничке манифестације анаеробне инфекције, које се јављају уз учешће анаероба, одређене су екологијом патогена, њиховим метаболизмом, факторима патогености, који се реализују у условима смањене опште или локалне имунолошке одбране макроорганизма.

Анаеробна инфекција, без обзира на локализацију жаришта, има низ веома карактеристичних клиничких знакова. То укључује:

• брисање локалних класичних знакова инфекције са превлашћу симптома опште интоксикације;
• локализација извора инфекције на местима где обично живе анаероби;
• непријатан гнојни мирис ексудата, који је последица анаеробне оксидације протеина;
• превласт алтеративних инфламаторних процеса над ексудативним са развојем некрозе ткива;
• формирање гаса са развојем емфизема и крепитације меких ткива услед формирања слабо растворљивих у води производа анаеробног метаболизма бактерија (водоник, азот, метан итд.);
• серозно-хеморагични, гнојно-хеморагични и гнојни ексудат са смеђим, сиво-смеђим исцедком и присуством малих капљица масти у њему;
• фарбање рана и шупљина у црно;
• развој инфекције на позадини дуготрајне употребе аминогликозида.

Ако пацијент има два или више горе описаних симптома, вероватноћа укључивања анаеробне инфекције у патолошки процес је веома висока.

Гнојно-некротични процеси који се јављају уз учешће анаероба могу се условно поделити у три клиничке групе:

1. Гнојни процес је локалне природе, јавља се без значајне интоксикације, брзо се зауставља након хируршког лечења или чак и без њега, пацијентима обично није потребна интензивна додатна терапија.
2. Инфективни процес у свом клиничком току практично се не разликује од обичних гнојних процеса, тече повољно, попут обичног флегмона са умерено израженим симптомима интоксикације.
3. Гнојно-некротични процес се брзо одвија, често малигно; напредује, заузимајући велика подручја меког ткива; брзо се развија тешка сепса и вишеструка инсуфицијенција органа са неповољном прогнозом болести.

Анаеробне инфекције меких ткива карактерише хетерогеност и разноликост како у тежини патолошких процеса које изазивају, тако и у патоморфолошким променама које се развијају у ткивима уз њихово учешће. Различити анаероби, као и аеробне бактерије, могу изазвати исту врсту болести. Истовремено, исте бактерије у различитим условима могу изазвати различите болести. Међутим, упркос томе, може се разликовати неколико главних клиничких и патоморфолошких облика инфективних процеса који укључују анаеробе.

Различите врсте анаероба могу изазвати и површинске и дубоке гнојно-некротичне процесе са развојем серозног и некротичног целулитиса, фасциитиса, миозитиса и мионекрозе, комбинованих лезија неколико структура меких ткива и костију.

Клостридијална анаеробна инфекција карактерише се израженом агресивношћу. У већини случајева, болест је тешка и брза, са брзим развојем сепсе. Клостридијална анаеробна инфекција се развија код пацијената са различитим врстама повреда меких ткива и костију под одређеним условима, који укључују масивну контаминацију ткива земљом, присуство подручја мртвог и згњеченог ткива у рани, лишених снабдевања крвљу, и присуство страних тела. Ендогена клостридијална анаеробна инфекција се јавља код акутног парапроктитиса, након операција на органима абдомена и доњим екстремитетима код пацијената са облитеративним васкуларним болестима и дијабетес мелитусом. Ређе је анаеробна инфекција која се развија као последица уједа човека или животиње, ињекција лекова.

Клостридијална анаеробна инфекција се јавља у два главна патоморфолошка облика: целулитис и мионекроза.

Клостридијални целулитис (крепитирајући целулитис) карактерише се развојем некрозе поткожног или интермускуларног ткива у подручју ране. Одвија се релативно повољно. Широка, благовремена дисекција ране и ексцизија неживих ткива обезбеђују опоравак у већини случајева.

Пацијенти са дијабетес мелитусом и облитеративним болестима доњих екстремитета имају мање шансе за повољан исход болести, јер се инфективни процес јавља у облику целулитиса само у првим фазама, затим се гнојно-некротично оштећење ткива брзо шири на дубље структуре (тетиве, мишиће, кости). Придружује се секундарна грам-негативна анаеробна инфекција са укључивањем целог комплекса меких ткива, зглобова и коштаних структура у гнојно-некротични процес. Формира се влажна гангрена удова или његовог сегмента, у вези са чиме је често потребно прибећи ампутацији.

Клостридијална мионекроза (гасна гангрена) је најтежи облик анаеробне инфекције. Период инкубације траје од неколико сати до 3-4 дана. Јавља се јак, пуцајући бол у рани, што је најранији локални симптом. Стање остаје непромењено. Касније се јавља прогресивни едем. Рана постаје сува, појављује се исцедак непријатног мириса са мехурићима гаса. Кожа добија бронзану боју. Брзо се формирају интрадермални пликови са серозно-хеморагичним ексудатом, жаришта влажне некрозе коже љубичасто-цијанотичне и смеђе боје. Стварање гасова у ткивима је чест знак анаеробне инфекције.

Паралелно са локалним симптомима, погоршава се и опште стање пацијента. На позадини масивне ендотоксикозе, дисфункцијски процеси свих органа и система се брзо повећавају са развојем тешке анаеробне сепсе и септичког шока, од којих пацијенти умиру ако се хируршка помоћ не пружи у потпуности на време.

Карактеристичан знак инфекције је пораз мишића некротичним процесом. Они постају млитав, тупи, слабо крваре, не контрахују се, добијају прљаво смеђу боју и имају конзистенцију „куваног меса“. Како процес напредује, анаеробна инфекција се брзо шири на друге мишићне групе, суседна ткива са развојем гасне гангрене.

Ретки узрок клостридијалне мионекрозе су ињекције лекова. Лечење таквих пацијената је тежак задатак. Само неколико пацијената може бити спасено. Историја болести испод приказује један такав случај.

Анаеробни стрептококни целулитис и миозитис настају као последица различитих повреда меких ткива, операција и манипулација. Узроковани су грам-позитивним факултативним анаеробима Streptococcus spp. и анаеробним кокама (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.). Болест карактерише развој претежно серозног целулитиса у раним фазама, а некротичног целулитиса или миозитиса у каснијим фазама, и јавља се са симптомима тешке интоксикације, често се развијајући у септички шок. Локални симптоми инфекције су избрисани. Едем и хиперемија ткива нису изражени, флуктуација се не утврђује. Стварање гасова се ретко јавља. Код некротичног целулитиса, ткиво изгледа избледело, слабо крвари, сиве је боје, обилно засићено серозним и серозно-гнојним ексудатом. Кожа је секундарно укључена у инфламаторни процес: појављују се цијанотичне мрље са неравним ивицама и пликови са серозним садржајем. Захваћени мишићи изгледају едематозно, слабо се контрахују и засићени су серозним и серозно-гнојним ексудатом.

Због оскудице локалних клиничких знакова и преваленције симптома тешке ендотоксикозе, хируршка интервенција се често изводи касно. Благовремено хируршко лечење инфламаторног жаришта интензивном антибактеријском и детоксикационом терапијом брзо прекида ток анаеробног стрептококног целулитиса или миозитиса.

Синергистички некротични целулитис је тешка, брзо прогресивна гнојно-некротична болест ћелијског ткива узрокована асоцијативном неклостридијалном анаеробном инфекцијом и аеробима. Болест се одвија неконтролисаним уништавањем ћелијског ткива и секундарним захватањем суседних ткива (коже, фасције, мишића) у гнојно-некротичном процесу. Кожа је најчешће укључена у патолошки процес. Појављују се гримизно-цијанотичне спојне мрље без јасне границе, које касније прелазе у влажну некрозу са улцерацијама. Како болест напредује, велике површине различитих ткива, првенствено мишића, бивају укључене у инфективни процес, и развија се неклостридијална гангрена.

Некротични фасциитис је синергистички анаеробно-аеробни брзопрогресујући гнојно-некротични процес са оштећењем површинске фасције тела. Поред анаеробне неклостридијалне инфекције, узрочници болести су често стрептококе, стафилококе, ентеробактерије и псеудомонас аеругиноза, обично утврђени у међусобној асоцијацији. У већини случајева, исподлежећа подручја ћелијског ткива, коже и површинских мишићних слојева су секундарно укључени у инфламаторни процес. Некротични фасциитис се обично развија након трауме меких ткива и хируршких интервенција. Минимални спољашњи знаци инфекције обично не одговарају тежини стања пацијента и масивном и распрострањеном уништењу ткива које се открива интраоперативно. Одложена дијагноза и касна хируршка интервенција често доводе до фаталног исхода болести.

Фурнијеов синдром (Fournier J., 1984) је врста анаеробне инфекције. Манифестује се прогресивном некрозом коже и испод ткива скротума са брзим захватањем коже перинеума, пубиса и пениса. Често се развија влажна анаеробна гангрена перинеалних ткива (Фурнијеова гангрена). Болест се развија спонтано или као последица мање трауме, акутног парапроктитиса или других гнојних болести перинеума и јавља се са тешким симптомима токсемије и септичког шока. Често се завршава смрћу пацијената.

У реалној клиничкој ситуацији, посебно у касним фазама инфективног процеса, може бити прилично тешко разликовати горе описане клиничке и морфолошке облике болести изазваних анаеробима и њиховим удружењима. Често се током хируршке интервенције открива оштећење неколико анатомских структура одједном у облику некротичног фасциоцелулитиса или фасциомиозитиса. Често прогресивна природа болести доводи до развоја неклостридијалне гангрене са укључивањем целе дебљине меких ткива у инфективни процес.

Гнојно-некротични процес изазван анаеробима може се проширити на мека ткива из унутрашњих органа абдоминалне и плеуралне шупљине погођених истом инфекцијом. Један од фактора који предиспонира томе је неадекватна дренажа дубоког гнојног жаришта, на пример, код емпијема плеуре и перитонитиса, у чијем развоју анаероби учествују у скоро 100% случајева.

Анаеробна инфекција карактерише се брзим почетком. Симптоми тешке ендотоксикозе (висока температура, грозница, тахикардија, тахипнеја, губитак апетита, летаргија итд.) обично долазе у први план, често 1-2 дана пре развоја локалних знакова болести. Истовремено, неки од класичних симптома гнојне упале (едем, хиперемија, бол итд.) се губе или остају скривени, што компликује благовремену прехоспиталну, а понекад и болничку, дијагностику анаеробне флегмоне и одлаже почетак хируршког лечења. Карактеристично је да сами пацијенти често не повезују своју „малакшалост“ са локалним инфламаторним процесом до одређеног времена.

У значајном броју запажања, посебно код анаеробног некротичног фасциоцелулитиса или миозитиса, када локалне симптоме доминира само умерена хиперемија или едем ткива у одсуству флуктуације, болест се јавља под маском друге патологије. Ови пацијенти се често хоспитализују са дијагнозом еризипела, тромбофлебитиса, лимфовенске инсуфицијенције, илеофеморалне тромбозе, дубоке венске тромбозе ноге, упале плућа итд., а понекад и на нехируршким одељењима болнице. Касна дијагноза тешке инфекције меких ткива је фатална за многе пацијенте.

Како се препознаје анаеробна инфекција?

Анаеробна инфекција меких ткива се разликује од следећих болести:

• гнојно-некротичне лезије меких ткива других инфективних етиологија;
• различити облици еризипела (еритематозно-булозни, булозно-хеморагични);
• хематоми меких ткива са знацима интоксикације;
• везикуларне дерматозе, тешка токсикодермија (полиморфни ексудативни еритем, Стивенс-Џонсонов синдром, Лајелов синдром итд.);
• дубока венска тромбоза доњих екстремитета, илеофеморална тромбоза, Паџет-Шретеров синдром (тромбоза субклавијалне вене);
• синдром продуженог гњечења ткива у раним фазама болести (у фази гнојних компликација, по правилу се одређује додавање анаеробне инфекције);
• смрзавање II-IV степена;
• гангренозно-исхемијске промене у меким ткивима на позадини акутних и хроничних тромбо-облитеративних болести артерија екстремитета.

Инфективни емфизем меких ткива, који се развија као резултат виталне активности анаероба, мора се разликовати од емфизема других етиологија повезаних са пнеумотораксом, пнеумоперитонеумом, перфорацијом шупљих органа трбушне дупље у ретроперитонеално ткиво, хируршким интервенцијама, испирањем рана и шупљина раствором водоник-пероксида итд. У овом случају, поред крепитације меких ткива, обично су одсутни локални и општи знаци анаеробне инфекције.

Интензитет ширења гнојно-некротичног процеса код анаеробне инфекције зависи од природе интеракције макро- и микроорганизма, од способности имуне одбране да се одупре факторима бактеријске агресије. Фулминантна анаеробна инфекција карактерише се тиме што се већ током првог дана развија распрострањени патолошки процес, који захвата ткива на великој површини и праћен је развојем тешке сепсе, некорективне ПОН и септичког шока. Ова малигна варијанта инфекције доводи до смрти више од 90% пацијената. У акутном облику болести, такви поремећаји у организму се развијају у року од неколико дана. Субакутна анаеробна инфекција карактерише се тиме што је однос између макро- и микроорганизма уравнотеженији, а уз благовремено започињање сложеног хируршког лечења, болест има повољнији исход.

Микробиолошка дијагностика анаеробне инфекције је изузетно важна не само због научног интереса, већ је неопходна и за практичне потребе. До сада је клиничка слика болести била главна метода дијагностиковања анаеробне инфекције. Међутим, само микробиолошка дијагностика са идентификацијом инфективног агенса може поуздано дати одговор о учешћу анаеробних микроорганизама у патолошком процесу. У међувремену, негативан одговор бактериолошке лабораторије ни на који начин не одбацује могућност учешћа анаеробних микроорганизама у развоју болести, будући да је према неким подацима око 50% анаеробних микроорганизама некултивисано.

Анаеробна инфекција се дијагностикује савременим високопрецизним индикационим методама. То пре свега укључује гасно-течну хроматографију (ГЛХ) и масену спектрометрију, засноване на регистрацији и квантитативном одређивању метаболита и испарљивих масних киселина. Подаци ових метода корелирају са резултатима бактериолошке дијагностике у 72%. Осетљивост ГЛХ је 91-97%, специфичност - 60-85%.

Друге обећавајуће методе за изоловање анаеробних патогена, укључујући и из крви, укључују системе Lachema, Bactec, Isolator, бојење препарата за детекцију бактерија или њихових антигена у крви акридин жутом бојом, имуноелектрофорезом, ензимским имунотестом и другима.

Важан задатак клиничке бактериологије у садашњој фази је проширење истраживања видског састава патогена са идентификацијом свих врста укључених у развој процеса ране, укључујући и анаеробну инфекцију.

Сматра се да је већина инфекција меких ткива и костију мешовите, полимикробне природе. Према В. П. Јаковљеву (1995), код екстензивних гнојних болести меких ткива, облигатни анаероби се налазе у 50% случајева, у комбинацији са аеробним бактеријама у 48%, у монокултури, анаероби се детектују само у 1,3%.

Међутим, у пракси је тешко утврдити прави однос састава врста са учешћем факултативно анаеробних, аеробних и анаеробних микроорганизама. У великој мери, то је због тешкоће идентификације анаеробних бактерија због неких објективних и субјективних разлога. Први укључују хировитост анаеробних бактерија, њихов спор раст, потребу за посебном опремом, високо хранљивим медијумима са специфичним адитивима за њихов узгој итд. Други укључују значајне финансијске и временске трошкове, потребу за строгим придржавањем протокола за вишестепене и поновљене студије и недостатак квалификованих стручњака.

Међутим, поред академског интереса, идентификација анаеробне микрофлоре је од великог клиничког значаја како у одређивању етиологије примарног гнојно-некротичног фокуса и сепсе, тако и у развоју тактика лечења, укључујући антибиотску терапију.

У наставку су приказане стандардне шеме за проучавање микрофлоре гнојног жаришта и крви у присуству клиничких знакова анаеробне инфекције, које се користе у бактериолошкој лабораторији наше клинике.

Свака студија почиње бојењем размаза по Граму из дубоких ткива гнојног жаришта. Ова студија је једна од метода експресне дијагностике инфекција рана и може дати приближан одговор о природи микрофлоре присутне у гнојном жаришту у року од једног сата.

Неопходно је користити средства за заштиту микроорганизама од токсичних ефеката кисеоника, за шта се користе:

• микроанаеробни аеростат за узгој усева;
• комерцијални пакети генератора гаса (GasPak или HiMedia) за стварање анаеробних услова;
• индикатор анаеробиозе: инокулација P. aeruginosa на Симонов цитрат под анаеробним условима (P. aeruginosa не користи цитрат, а боја подлоге се не мења).

Одмах након операције, брисеви и биопсије из дубоких делова ране узетих са једног локуса се достављају у лабораторију. За достављање узорака користе се посебни транспортни системи неколико врста.

Ако се сумња на бактеријемију, крв се паралелно култивише у 2 бочице (по 10 мл) са комерцијалним медијумима за тестирање аеробних и анаеробних микроорганизама.

Сетва се врши помоћу пластичних петљи за једнократну употребу на неколико подлога:

1. на свеже изливеном крвном агару Шедлер са додатком комплекса витамина К + хемин - за култивацију у микроанаеробној тегли. Током примарне сетве, диск са канамицином се користи за стварање елективних услова (већина анаероба је природно отпорна на аминогликозиде);
2. на 5% крвном агару за аеробну култивацију;
3. на медијуму за обогаћивање за култивацију у микроанаеробној тегли (повећава вероватноћу изоловања патогена), тиогликолној или гвожђе сулфитној киселини ако се сумња на клостридијску инфекцију.

Микроанаеробна тегла и посуда са 5% крвног агара се стављају у термостат и инкубирају на +37°C током 48-72 сата. Размази нанесени на стакло се боје по Граму. Препоручљиво је узети неколико размаза исцедка из ране током операције.

Већ уз помоћ микроскопије у бројним случајевима могуће је донети оквирни закључак о природи инфекције, јер одређене врсте анаеробних микроорганизама имају карактеристичну морфологију.

Добијање чисте културе потврђује дијагнозу клостридијалне инфекције.

Након 48-72 сата инкубације, колоније узгајане у аеробним и анаеробним условима се упоређују на основу њихове морфологије и резултата микроскопије.

Колоније узгајане на Шедлеровом агару тестирају се на аеротолеранцију (неколико колонија сваког типа). Сеју се паралелно у секторима на две плоче: са Шедлеровим агаром и 5% крвним агаром.

Колоније узгајане у одговарајућим секторима под аеробним и анаеробним условима сматрају се индиферентним према кисеонику и испитују се према постојећим методама за факултативно анаеробне бактерије.

Колоније које расту само у анаеробним условима сматрају се облигатним анаеробима и идентификују се узимајући у обзир:

• морфологија и величина колонија;
• присуство или одсуство хемолизе;
• присуство пигмента;
• урастање у агар-агар;
• активност каталазе;
• генеричка осетљивост на антибиотике;
• морфологија ћелија;
• биохемијске карактеристике соја.

Употреба комерцијалних тест система који садрже више од 20 биохемијских тестова, који омогућавају одређивање не само рода већ и врсте микроорганизма, значајно олакшава идентификацију микроорганизама.

У наставку су представљени микроскопски препарати неких врста анаероба, изолованих у чистој култури.

Детекција и идентификација анаеробног патогена из крви је могућа у ретким случајевима, као што је култура П. нигер изолована из крви пацијента са тешком анаеробном сепсом ране на позадини флегмона бутине.

Понекад у саставу микроорганизамских асоцијација могу бити присутни загађивачи који не играју независну етиолошку улогу у инфективном и инфламаторном процесу. Изоловање таквих бактерија у монокултури или у асоцијацијама са патогеним микроорганизмима, посебно приликом анализе биопсијских узорака из дубоких делова ране, може указивати на ниску неспецифичну отпорност организма и, по правилу, повезана је са лошом прогнозом болести. Овакви резултати бактериолошког прегледа нису ретки код тешко ослабљених пацијената, код пацијената са дијабетес мелитусом, са имунодефицијенцијским стањима на позадини различитих акутних и хроничних болести.

У присуству гнојног фокуса у меким ткивима, костима или зглобовима и клиничке слике анаеробне инфекције (клостридијске или неклостридијске), укупна учесталост изолације анаеробних бактерија, према нашим подацима, износи 32%. Учесталост детекције облигатних анаеробних бактерија у крви код ових болести је 3,5%.

Како се лечи анаеробна инфекција?

Анаеробна инфекција се углавном лечи хируршком интервенцијом и комплексном интензивном терапијом. Основа хируршког лечења је радикална ХОХ са накнадним поновљеним третманом опсежне ране и њеним затварањем расположивим пластичним методама.

Временски фактор у организовању хируршке неге игра важну, понекад и одлучујућу, улогу. Одлагање операције доводи до ширења инфекције на већа подручја, погоршања стања пацијента и повећања ризика од саме интервенције. Стабилно прогресивна природа тока анаеробне инфекције је индикација за хитно или неодложно хируршко лечење, које треба спровести након краткотрајне прелиминарне преоперативне припреме, која се састоји у елиминацији хиповолемије и грубих кршења хомеостазе. Код пацијената са септичким шоком, хируршка интервенција је могућа тек након стабилизације артеријског притиска и решавања олигурије.

Клиничка пракса је показала да је неопходно напустити такозване „лампас“ резове без некректомије, који су били широко прихваћени пре неколико деценија, а које неки хирурзи још увек нису заборавили. Таква тактика доводи до смрти пацијената у скоро 100% случајева.

Током хируршког лечења неопходно је извршити широку дисекцију ткива погођених инфекцијом, са резовима који се протежу до нивоа визуелно непромењених подручја. Ширење анаеробне инфекције карактерише се израженом агресивношћу, савладавањем различитих баријера у облику фасције, апонеуроза и других структура, што није типично за инфекције које се јављају без доминантног учешћа анаероба. Патоморфолошке промене у жаришту инфекције могу бити изузетно хетерогене: подручја серозне упале смењују се са жариштима површинске или дубоке некрозе ткива. Потоња се могу налазити на значајним удаљеностима једна од друге. У неким случајевима, максималне патолошке промене у ткивима се детектују далеко од улазне капије инфекције.

У вези са запаженим карактеристикама ширења код анаеробних инфекција, треба спровести темељну ревизију жаришта упале са широком мобилизацијом кожно-масних и кожно-фасцијалних режњева, дисекцијом фасције и апонеуроза са ревизијом интермускуларног, паравазалног, паранеуралног ткива, мишићних група и сваког мишића појединачно. Недовољна ревизија ране доводи до потцењивања ширења флегмона, запремине и дубине оштећења ткива, што доводи до недовољно комплетног ЦОГО и неизбежне прогресије болести са развојем сепсе.

Код ХО, неопходно је уклонити сво неживо ткиво без обзира на обим лезије. Бледо цијанотичне или љубичасте кожне лезије су већ лишене снабдевања крвљу због васкуларне тромбозе. Морају се уклонити као један блок са основним масним ткивом. Сва захваћена подручја фасције, апонеуроза, мишића и интермускуларног ткива такође морају бити исецана. У подручјима која се налазе поред серозних шупљина, великих васкуларних и нервних стабала, зглобова, неопходно је применити одређену уздржаност током некректомије.

Након радикалне CHOGO, ивице и дно ране треба да буду визуелно непромењено ткиво. Површина ране након операције може заузимати од 5 до 40% површине тела. Нема потребе за страхом од формирања веома великих површина ране, јер је само потпуна некректомија једини начин да се спасе живот пацијента. Палијативно хируршко лечење неизбежно доводи до прогресије флегмона, синдрома системског инфламаторног одговора и погоршања прогнозе болести.

Код анаеробног стрептококног целулитиса и миозитиса у фази серозне упале, хируршка интервенција треба да буде уздржанија. Широко раздвајање кожно-масних режњева, кружно излагање групе захваћених мишића са раздвајањем интермускуларног ткива је довољно да се процес заустави адекватном интензивном детоксикацијом и циљаном антибактеријском терапијом. Код некротичног целулитиса и миозитиса, хируршка тактика је слична оној описаној горе.

Код клостридијалног миозитиса, у зависности од обима лезије, уклања се мишић, група или неколико мишићних група, неодрживи делови коже, поткожна масноћа и фасција.

Ако се током ревизије хируршке ране открије значајан обим оштећења ткива (гангрена или могућност овог другог) са малим изгледима за очување функционалног капацитета уда, онда је у овој ситуацији индикована ампутација или ексартикулација уда. Радикалној интервенцији у облику скраћивања уда треба прибећи и код пацијената са опсежним оштећењем ткива једног или више сегмената уда у случајевима тешке сепсе и некорективне мултипле мијелопатије, када је изглед очувања уда препун губитка живота пацијента, као и у случају фулминантног тока анаеробне инфекције.

Ампутација удова у случају анаеробне инфекције има своје особености. Изводи се кружно, без формирања кожно-мишићних режњева, унутар здравих ткива. Да би се добио дужи патрљак уда, А. П. Колесов и др. (1989) предлажу извођење ампутације на граници патолошког процеса са дисекцијом и одвајањем меких ткива патрљака. У свим случајевима, рана на патрљу се не ушива, већ се изводи отворено са лабавом тампонадом мастима растворљивим у води или растворима јодофора. Група пацијената којима је ампутирана уд је најтежа. Постоперативни морталитет, упркос сложеној интензивној терапији, остаје висок - 52%.

Анаеробна инфекција карактерише се продуженом упалом са спором променом фаза процеса ране. Фаза чишћења ране од некрозе је нагло одложена. Развој гранулације је одложен због полиморфизма процеса који се одвијају у меким ткивима, што је повезано са грубим поремећајима микроциркулације, секундарном инфекцијом ране. Ово такође захтева поновљене хируршке третмане гнојно-некротичног жаришта (Сл. 3.66.1), који подразумевају уклањање секундарне некрозе, отварање нових гнојних цурења и џепова, темељну санацију ране додатним методама излагања (ултразвук кавитација, третман пулсирајућим млазом антисептика, озонација итд.). Прогресија процеса са ширењем анаеробне инфекције на нова подручја служи као индикација за хитну поновљену ЦГО. Одбијање етапне некректомије је могуће тек након упорног ублажавања локалног гнојно-инфламаторног процеса и феномена СИРС-а.

Непосредни постоперативни период код пацијената са тешком анаеробном инфекцијом одвија се на одељењу интензивне неге, где се спроводе интензивна терапија детоксикације, антибиотска терапија, лечење вишеструке органске дисфункције, адекватно ублажавање бола, парентерално и ентерално храњење преко сонде итд. Индикације за премештање пацијента на хируршко одељење болнице су позитивна динамика у току процеса ране, завршетак фазе поновљеног хируршког лечења гнојног жаришта, а понекад и пластичне интервенције, перзистентно клиничко и лабораторијско елиминисање феномена ПОН.

Антибиотска терапија је важна карика у лечењу пацијената са таквом болешћу као што је анаеробна инфекција. С обзиром на мешовиту микробну етиологију примарног гнојно-некротичног процеса, пре свега се прописују лекови широког спектра, укључујући антианаеробне лекове. Најчешће се користе следеће комбинације лекова: цефалоспорини II-IV генерације или флуорокинолони у комбинацији са метронидазолом, диоксидином или клиндамицином, карбапенеми у монотерапији.

Праћење динамике процеса ране и сепсе, микробиолошко праћење исцедка из рана и других биолошких средина омогућавају благовремено прилагођавање састава, дозирања и начина примене антибиотика. Тако се током лечења тешке сепсе на позадини анаеробне инфекције, режими антибактеријске терапије могу мењати од 2 до 8 или више пута. Индикације за њено отказивање су упорно олакшање инфламаторних појава у примарним и секундарним гнојним жариштима, зарастање рана након пластичне операције, негативни резултати хемокултуре и одсуство грознице неколико дана.

Важна компонента комплексног хируршког лечења пацијената са анаеробном инфекцијом је локално лечење рана.

Употреба одређеног завоја планира се у зависности од стадијума процеса ране, патоморфолошких промена у рани, врсте микрофлоре, као и њене осетљивости на антибиотике и антисептике.

У првој фази процеса зарастања рана, у случају анаеробне или мешовите инфекције, лекови избора су масти на хидрофилној бази са антианаеробним дејством - диоксикол, стрептонитол, нитацид, јодопирон, 5% диоксидинске масти итд. Уколико у рани постоји грам-негативна флора, користе се и масти на хидрофилној бази и антисептици - 1% раствори јодофора, 1% раствор диоксидина, раствори мирамистина, натријум хипохлорит итд.

Последњих година широко се користи савремена апликативно-сорпциона терапија рана биолошки активним бубрежним сорбентима вишекомпонентног дејства на процес ране, као што су лизосорб, коладијасорб, диотевин, анилодиотевин итд. Горе наведена средства изазивају изражено антиинфламаторно, хемостатско, антиедематозно, антимикробно дејство на скоро све врсте бактеријске флоре, омогућавају некролизу, претварају секрет из ране у гел, апсорбују и уклањају токсине, продукте распада и микробна тела ван ране. Употреба биолошки активних дренирајућих сорбената омогућава рано заустављање гнојно-некротичног процеса, запаљенских појава у подручју ране и припрема је за пластично затварање.

Формирање опсежних површина рана које настају услед хируршког лечења широко распрострањеног гнојног жаришта ствара проблем њиховог брзог затварања различитим врстама пластичне хирургије. Пластичну хирургију треба извести што је пре могуће, колико стање ране и пацијента дозвољава. У пракси, пластична хирургија се може извести најраније до краја друге - почетка треће недеље, што је због горе описаних карактеристика тока процеса ране код анаеробне инфекције.

Рана пластична хирургија гнојне ране сматра се једним од најважнијих елемената комплексног хируршког лечења анаеробне инфекције. Најбрже могуће елиминисање опсежних дефеката ране, кроз које долази до масивног губитка протеина и електролита, контаминације ране болничком полиантибиотски резистентном флором са укључивањем ткива у секундарни гнојно-некротични процес, патогенетски је оправдана и неопходна хируршка мера усмерена на лечење сепсе и спречавање њене прогресије.

У раним фазама пластичне хирургије неопходно је користити једноставне и најмање трауматске методе, које укључују пластичну хирургију са локалним ткивима, дозирано истезање ткива, АДП и комбинацију ових метода. Комплетна (једностепена) пластика коже може се извести код 77,6% пацијената. Код преосталих 22,4% пацијената, дефект ране може се затворити само у фазама због особености тока процеса ране и његове екстензивности.

Стопа морталитета у групи пацијената који су прошли кроз комплекс пластичних операција је скоро 3,5 пута нижа него у групи пацијената који нису прошли кроз пластичну операцију или су је прошли у каснијој фази, 12,7% и 42,8%, респективно.

Укупна стопа постоперативног морталитета код тешке анаеробне инфекције меких ткива, са гнојно-некротичним фокусом који се шири на површину већу од 500 цм2 ^, износи 26,7%.

Познавање клиничких карактеристика курса омогућава практичном хирургу да идентификује такву животно угрожавајућу болест као што је анаеробна инфекција у раним фазама и да планира скуп одговорних дијагностичких и терапијских мера. Благовремено радикално хируршко лечење опсежног гнојно-некротичног фокуса, поновљена етапна некректомија, рана пластична хирургија коже у комбинацији са вишекомпонентном интензивном терапијом и адекватним антибактеријским третманом могу значајно смањити морталитет и побољшати резултате лечења.