Гасна гангрена

МКБ-10 код

А48.0 Гасна гангрена.

Шта узрокује гасну гангрену?

Гасну гангрену изазивају 4 врсте анаеробних клостридија које формирају споре: Clostridium perfringens, Clostridium edematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum, а понекад и Clostridium novyi.

Како се развија гасна гангрена?

Клостридије су широко распрострањене у спољашњој средини, углавном у земљишту, где постоје у облику спора и улазе у људски организам кроз оштећења коже - огреботине, огреботине.

• Важан фактор који доприноси развоју анаеробне инфекције је оштећена оксигенација.
• Типично, ситуација настаје код дубоких канала, лоше комуникације шупљине са спољашњом средином, повреде главног суда и продужене примене подвезивања на уд, као и код пацијената са хроничном артеријском инсуфицијенцијом.
• Повољна позадина је присуство велике масе згњеченог и модричастог ткива и фактора који смањују укупну отпорност тела.
• У анаеробним условима, микроорганизми почињу брзо да се размножавају, формирајући токсине који штетно делују на околна ткива и доприносе брзом ширењу некрозе.
• Клостридије луче сложене егзотоксине који се састоје од неколико фракција, колоидне структуре, које имају изражен системски и локални ефекат; најактивније фракције укључују:
  • лецитиназа Ц (изражено некротизирајуће и хемолитичко дејство),
  • хемолизин (изражен некротизирајући ефекат, специфичан кардиотоксични ефекат),
  • колагеназа (лизира протеинске структуре),
  • хијалуронидаза (фактор пенетрације),
  • фибринолизин,
  • неураминидаза (уништавање имуних рецептора на црвеним крвним зрнцима),
  • хемаглутинин (инхибира фагоцитозу) и други.
• Сахаролитичка функција доводи до уништавања гликогена, а протеолитичка функција доводи до уништавања протеина и топљења.
• Клостридије карактерише стварање гасова и едем, са брзим ширењем дуж васкуларно-нервних снопова и значајно испред формирања едема коже и поткожног ткива.
• Под утицајем токсина развија се тромбоза вена и артерија, парализа и оштећена пропустљивост крвних судова микроциркулаторног корита.
• Плазма и формирани елементи крви улазе у зону некрозе.
• Локални поремећаји циркулације доприносе расту некрозе, а брза апсорпција бактеријских токсина и продуката распада доводи до тешке интоксикације и смањења системског крвног притиска.
• Инкубациони период анаеробне клостридијалне инфекције траје од неколико сати до 2-3 недеље, у просеку 1-7 дана, а што је краћи, то је ток тежи, а прогноза неповољнија.

Како се манифестује гасна гангрена?

Акутна клостридијална инфекција карактерише се израженим некротичним процесом, масивним едемом и стварањем гасова.

• Крепитација се сматра специфичним симптомом (при палпацији испод прстију постоји осећај сличан крцкању снега).
• У већини случајева, почетак болести је буран, са брзим развојем тешке интоксикације.
• Класичну клостридијску инфекцију карактеришу:
  • изражен едем без хиперемије,
  • интензивни пуцајући болови,
  • пликови са хеморагичним садржајем и зеленкастим мрљама на кожи,
  • смањење локалне температуре,
  • масивна некроза везивног ткива и мишићних структура, имбибиција продуктима распадања, због чега мишићи изгледају као кувано месо, пролапс у рану,
  • замућени ексудат негнојне природе, често хеморагични, са непријатним мирисом,
  • Симптоми накупљања гаса: крепитација, појава мехурића при притиску на ивицу ране, а на рендгенском прегледу мека ткива су перастог и слојевитог изгледа.
• Анаеробна инфекција карактерише се брзим напредовањем локалних симптома и ширењем процеса.
• После неколико дана, аеробна микрофлора са знацима гнојне инфекције се обично придружује анаеробној.

Гасна гангрена има четири фазе

У раној фази (ограничена гасна гангрена), пацијенти се жале на бол. Рана је сува са прљаво-сивим премазом, некроза је практично без испуштања или са малом количином смеђег ексудата. Едем се примећује само око ране, кожа у овом подручју је затегнута, сјајна, бледа са благом жућкастом нијансом („бели едем“, „бело лице“).

Фаза ширења, како процес напредује, оток и стварање гасова се повећавају, и шире се дуж уда. Природа бола се мења, постаје пуцајући. Ткива у рани постају беживотна, сува, мишићи испупчују из ране, тупи, крхки, без крви. Жућкасто-бледа боја коже се широко шири од ране, у погођеном подручју се примећују бронзане или мермерне мрље.

У трећој фази, уд постаје хладан, периферна пулсација се не детектује, бол престаје, а његова осетљивост је оштећена. Уд је блед, оштро увећан; едем и гасови се шире по телу, региструју се пликови са смеђим или хеморагичним ексудатом. Рана је беживотна, мишићи у њој изгледају као „кувано месо“, могућ је крваво-гнојни исцедак из дубине ране.

У четвртој фази (сепса) долази до гнојног исцедка у рани, примећују се тешка интоксикација и удаљени гнојни метастатски жаришта.

Рани симптоми анаеробне инфекције: изражена анксиозност пацијента, узнемиреност, брбљивост, праћена екстремном инхибицијом, адинамијом, поремећајима оријентације у времену и простору, повишеном телесном температуром, тахикардијом и хипотензијом. Како процес напредује, развија се отказивање јетре и бубрега, што доводи до паренхиматозне жутице, која се повећава због токсичне хемолизе, олигурије и анурије.

Класификација

Гасна гангрена има три облика:

• клостридијални миозитис (претежно локално оштећење мишића);
• клостридијални целулитис (претежно погађа поткожно масно и везивно ткиво, периваскуларне и перинеуралне овојнице);
• мешовити облик.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Како се препознаје гасна гангрена?

Гасна гангрена се дијагностикује на основу процене природе синдрома бола, брзине повећања едема и некрозе, присуства крепитуса, природе ексудата и боје коже.

• Примећује се смањење температуре погођеног екстремитета, за разлику од упале изазване неклостридијалном инфекцијом.
• Рендгенски и ултразвучни прегледи откривају накупљање гаса у меким ткивима, при чему се гас обично шири кроз растресите просторе ћелијског ткива са фрагментацијом мишићних сегмената.
• Лабораторијски тестови: смањен ниво хемоглобина и хематокрита, леукоцитоза достиже 15-20к109/л са померањем леукоцитне формуле улево, повећана ЕСР.
• Бактериоскопија исцедка из ране са бојењем препарата по Граму показује „грубе“, неравномерно задебљане грам-позитивне штапиће, што потврђује дијагнозу клостридијалне инфекције.

Диференцијална дијагностика

Изводи се код анаеробне стрептококне мионекрозе, уринарних инфилтрата, крепитацирајућег целулитиса и некрозе код дијабетичке ангиопатије.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Како се лечи гасна гангрена?

Пацијент је изолован у посебној просторији; санитарно-хигијенски услови у просторији морају искључити могућност контактног ширења заразних агенаса.

Неопходно је спровести благовремену и адекватну дезинфекцију медицинских инструмената, опреме, просторија, тоалетних потрепштина и завоја.

Патогенетски комплекс лечења укључује следеће главне компоненте:

• адекватно хируршко чишћење ране;
• спречавање пролиферације и ширења бактерија оксигенацијом места инфекције, употребом антибактеријских средстава и специфичних серума;
• корекција промена у функцијама органа и система коришћењем инфузионе и антикоагулантне терапије, имунокорекције и имуностимулације;
• неутрализација дејства циркулишућег токсина увођењем специфичних анатоксинa и употребом екстракорпоралних метода детоксикације.

Гасна гангрена захтева употребу три врсте хируршких интервенција:

• широка дисекција захваћених ткива - резови „лампас“ са отварањем апонеуроза, фасцијалних овојница до кости, ради адекватне аерације ране и уклањања едемске течности која садржи велику количину токсина;
• ексцизија погођених ткива, првенствено мишића;
• ампутација (егзартикулација) удова изнад нивоа визуелно одређеног одрживог ткива, без примене примарних шавова.

Антибактеријска терапија за клостридијалну инфекцију док се не утврди осетљивост патогена спроводи се високим дозама пеницилина (20-30 милиона ИУ дневно интравенозно).

Ефикаснија је употреба комбинације пеницилина и аминогликозида, цефалоспорина и аминогликозида.

Широко се користе лекови који селективно делују на анаеробе: клиндамицин (далацин), хлорамфеникол, метронидазол, карбеницилин, рифампицин, раствори фуразидина, диоксидин итд.

Серотерапија подразумева примену антигангренозних серума.

Једна ампула стандардног поливалентног серума садржи анатоксине против три врсте патогена (Cl. perfringens, edematiens, septicum) по 10.000 IU. Clostridium histolyticum је редак.

У случајевима опсежног оштећења или тешке контаминације ране, поливалентни антигангренозни серум се примењује у профилактичке сврхе у просечној профилактичкој дози од 30.000 ИЈ.

Кисеонична баротерапија (лечење у комори под притиском под повећаним притиском кисеоника) игра главну улогу у лечењу; помаже у смањењу броја патогена и спречава стварање отпорних облика микроба.

Каква је прогноза за гасну гангрену?

Гасна гангрена има неповољну прогнозу; пацијенти се опорављају уз рану дијагнозу и благовремено и адекватно лечење.