Хипотиреоза код трудница

Хипотиреоза током трудноће је клинички синдром узрокован дуготрајним, перзистентним недостатком тироидних хормона у организму или смањењем њиховог биолошког дејства на нивоу ткива.

Трудноћа је период који ставља велики физиолошки стрес и на мајку и на фетус. Када је трудноћа компликована ендокриним поремећајима као што је хипотиреоза, потенцијал за нежељене ефекте на мајку и фетус може бити огроман.

Жене са хипотиреоидизмом имају смањену плодност; чак и ако затрудне, повећава се ризик од побачаја, као и ризик од гестацијске хипертензије, анемије, абрупције плаценте и постпорођајног крварења.[ 1 ] Ризик од ових компликација је већи код жена са очигледним него са субклиничким хипотиреоидизмом.

Епидемиологија

У регионима са благим недостатком јода, трудноћа је прилично јак фактор у стимулацији штитне жлезде. Функција штитне жлезде се стимулише током трудноће повећањем степена везивања хормона штитне жлезде за протеине крви, повећањем нивоа хуманог хорионског гонадотропина (хЦГ), који има слаб „тиротропни“ ефекат, недовољним снабдевањем јодомштитне жлезде мајке због повећаног излучивања јода урином током трудноће и потрошње јода од стране фетоплацентарног комплекса, као и повећаном плацентарном дејодизацијом тироксина (Т4). Сви горе наведени механизми су адаптивне физиолошке природе и, у присуству довољне количине јода, доводе до тога да се производња хормона штитне жлезде у првој половини трудноће повећава за 30-50%. Смањен унос јода током трудноће доводи до хроничне стимулације штитне жлезде, релативне гестацијске хипотироксинемије (повећање производње Т4 за само 15–20%) и формирања гушавости, како код мајке тако и код фетуса.

Учесталост новодијагностикованог хипотиреоидизма током трудноће (према различитим изворима) креће се од 2 до 5%. Преваленција антитела на тиреоидну пероксидазу у популацији трудница је 5–14%. Преваленција антитела на штитну жлезду (чак и са нормалном почетном функцијом и структуром штитне жлезде) током трудноће праћена је повећаним ризиком од спонтаног побачаја у раним фазама, манифестацијом хипотиреозе и развојем постпорођајног тиреоидитиса.

У том смислу, према савременим препорукама, све жене које живе у зонама недостатка јода, у 8-12 недеља трудноће (а оптимално у фази планирања трудноће), треба да одреде ниво тиреостимулирајућег хормона (ТСХ), слободног Т4 и антитела на тироидну пероксидазу у крвном серуму.

Процењује се да је преваленција хипотиреозе током трудноће 0,3–0,5% за очигледни хипотиреоидизам и 2–3% за субклинички хипотиреоидизам.[ 2 ]

Узроци хипотиреоза код трудница

Аутоимуни тиреоидитис је најчешћи узрок хипотиреозе током трудноће. Други узроци укључују радиојодну аблацију штитне жлезде за лечење хипертиреозе или рака штитне жлезде, операцију тумора штитне жлезде и, ређе, централни хипотиреоз, укључујући ектопичне штитне жлезде, и лекове као што су рифампин и фенитоин, који убрзавају метаболизам штитне жлезде. Међутим, недостатак јода остаје један од водећих узрока хипотиреозе, како очигледне тако и субклиничке, широм света.

Симптоми хипотиреоза код трудница

Хипотиреоза током трудноће је обично асимптоматска, посебно у субклиничком облику. Знаци и симптоми који указују на хипотиреозу укључују недовољно повећање телесне тежине, нетолеранцију на хладноћу, суву кожу и одложено опуштање дубоких тетивних рефлекса. Други симптоми попут затвора, умора и летаргије често су повезани са трудноћом.

Субклинички хипотиреоидизам

Субклинички хипотиреоидизам се дефинише као повишен TSH са нормалним концентрацијама FT4 и FT3. Преваленција субклиничког хипотиреоидизма током трудноће процењује се на 2–5%.[ 3 ] Готово увек је асимптоматски. Жене са субклиничким хипотиреоидизмом имају већу вероватноћу да буду позитивне на TPO антитела него жене са еутиреозом (31% наспрам 5%).[ 4 ] Етиологија је слична оној код отвореног хипотиреоидизма. Пошто су бројне студије показале да је субклинички хипотиреоидизам повезан са неповољним исходима по мајку и фетус, већина смерница препоручује терапију замене тироксином код жена са субклиничким хипотиреоидизмом. Међутим, иако је показано да лечење тироксином побољшава акушерске исходе, није показано да мења дугорочни неуролошки развој потомства.

Обрасци

Прави се разлика између примарног хипотиреоидизма, узрокованог смањењем количине функционалног ткива штитне жлезде, и централног хипотиреоидизма (хипофизе и хипоталамуса).

Опасност од хипотиреозе за мајку и фетус

Неадекватан третман хипотиреоидизма код мајке може довести до компликација у трудноћи као што су спонтани побачаји (19,8%), рана токсикоза (33%), претећи прекид трудноће у различитим фазама гестације (62%), анемија услед недостатка гвожђа (66%), гестоза (11,2%), фетоплацентарна инсуфицијенција (70%), абрупција плаценте (5%), интраутерина смрт фетуса (2–7%) и постпорођајно крварење (4,2%).

Код фетуса, трансплацентарни пролаз мајчиног тироксина у раној трудноћи може играти кључну улогу у нормалном развоју мозга. Стога смо код 19,8% деце приметили манифестације перинаталне енцефалопатије. Учесталост анте- и интранаталне хипоксије и асфиксије међу овим контингентом новорођенчади била је 19,6%, хипотрофије - 13,7%. Чак и када се роде здраво, 50% деце од мајки са недовољно добро компензованим хипотиреоидизмом може имати поремећен пубертет, смањену интелектуалну функцију и висок морбидитет. Код деце рођене од мајки са повећаним нивоом антитела на тироидну пероксидазу, чак и са нормалном функцијом штитне жлезде, повећава се ризик од менталне ретардације.

Компликације и посљедице

Нелечени хипотиреоидизам мајке може довести до превременог порођаја, мале порођајне тежине и респираторне инсуфицијенције код новорођенчета.

Низ студија које су спровели Маm и др. [ 5 ] Хадов и др. [ 6 ], као и новије студије Роуета и др. и Попа и др. [ 7 ], пружиле су убедљиве доказе да деца рођена од мајки са хипотиреозом имају значајно повећан ризик од оштећења ИК-а, неуроразвојних перформанси и способности учења. Деца рођена од нелечених жена са хипотиреозом имала су ИК који је био 7 поена нижи од просечног ИК-а деце рођене од здравих жена и жена које су примале суплементе тироксина. Овај ризик се односи не само на децу рођену од нелечених жена, већ и на жене које су примале субоптималне суплементе. Студија Роуета и др. показала је да ова деца имају благе дефиците у општој интелигенцији, али визуелно-просторне способности, језик, фине моторичке способности и предшколске способности нису биле погођене. Ова студија истиче потребу за адекватним праћењем жена након почетка лечења.

Деца рођена од мајки са недостатком јода прошла су још горе: просечан глобални дефицит IQ-а био је преко 10 поена, а многи су такође имали поремећај пажње и хиперактивности.[ 8 ]

Дијагностика хипотиреоза код трудница

Код субклиничког примарног хипотиреоидизма, детектује се изоловано повећање концентрације тиреостимулирајућег хормона уз нормалан садржај слободног Т4; код манифестног примарног хипотиреоидизма, детектује се комбинација повећаног нивоа ТСХ и смањене концентрације слободног Т4. Код секундарног хипотиреоидизма, садржај и ТСХ и Т4 је смањен.

У скоро 90% случајева, узрок спонтаног хипотиреоидизма је аутоимуни тиреоидитис. Основа за дијагнозу аутоимуног тиреоидитиса, према препорукама Руског удружења ендокринолога (2002), сматра се следећим „главним“ клиничким и лабораторијским знацима.

• Примарни хипотиреоидизам (манифестни или перзистентни субклинички).
• Присуство антитела на ткиво штитне жлезде и ултразвучни знаци аутоимуне патологије (повећана запремина у хипертрофичном облику, дифузно смањење или повећање ехогености и хетерогеност ткива штитне жлезде). Антитироидна антитела ( антитела на тироглобулин, антитела на тироидну пероксидазу) се одређују код аутоимуног тиреоидитиса у 80-90% случајева и, по правилу, у веома високим титрима. Међу антителима на ткиво штитне жлезде, антитела на тироидну пероксидазу су од фундаменталног значаја у дијагнози аутоимуних болести, јер је изоловано носач антитела на тироглобулин изузетно ретко и има мањи клинички и дијагностички значај.

У одсуству барем једног од ових дијагностичких знакова, дијагноза аутоимуног тироидитиса је вероватносна.

Уколико се код жена које планирају трудноћу у одсуству хипотиреозе открију антитела на штитну жлезду и/или ултразвучни знаци аутоимуног тиреоидитиса, неопходно је испитати функцију штитне жлезде (концентрације ТСХ и слободног Т4 у крви) пре зачећа и пратити је у сваком тромесечју трудноће. Уколико се открије хипотиреоза (манифестна или субклиничка), одмах се прописује терапија натријум левотироксином.

Динамичко праћење труднице са хипотиреозом

• У компензованом стању хипотиреозе, учесталост посматрања код ендокринолога је једном на 8–12 недеља, а код акушера-гинеколога – према стандардима.
• Пренатална дијагностика стања фетуса се врши током генетског скрининга: ултразвук у 10-14 недеља ради процене анатомије фетуса и стања хориона са мерењем дебљине нухалне транслуценције ради формирања ризичне групе за конгениталне малформације и хромозомску патологију; у 22-24 недеља ради процене анатомије фетуса, стања плаценте и количине амнионске течности ради идентификације конгениталних малформација и маркера (апсолутних и релативних) хромозомске патологије код фетуса; у 34 недеља ради процене анатомије и степена развоја фетуса, ради идентификације конгениталних малформација код фетуса са њиховим касним откривањем. У 16-20 недеља узимају се узорци крви од мајке ради тестирања најмање два серумска маркера: α-фетопротеина (АФП) и хЦГ. Инвазивна дијагностика стања фетуса (аминоцентеза, кордоцентеза, биопсија хориона) се врши према индикацијама након консултације са генетичарем).
• Почев од 20. недеље, врши се доплеров ултразвучни преглед протока крви у пупчаној артерији, аорти и средњој можданој артерији фетуса. Учесталост ултразвучног прегледа је једном у 4 недеље.
• Од 12. недеље трудноће, једном месечно - студија хормона фетоплацентарног комплекса (плацентарни лактоген, прогестерон, естриол, кортизол) и АФП. Процена добијених резултата треба да буде динамична, свеобухватна, користећи перцентилну процену свих пет параметара.
• Почевши од 26. недеље трудноће, индикована је кардиотокографска студија са објективном проценом индикатора покретљивости материце и срчане фреквенције фетуса (ФС).

Третман хипотиреоза код трудница

Лечење хипотиреозе током трудноће своди се на прописивање супституционе терапије тироидним хормонима (левотироксин натријум), а одмах након почетка трудноће, доза левотироксина натријума се повећава за приближно 50 мцг/дан.

У случају хипотиреозе први пут откривене током трудноће (и манифестне и субклиничке) или у случају декомпензације претходно постојећег хипотиреозе, пуна доза левотироксина натријума се прописује одмах, односно без постепеног повећања.

Левотироксин натријум треба узимати на празан стомак 30-40 минута пре оброка. С обзиром на то да неки лекови могу значајно смањити биорасположивост левотироксина натријума (нпр. калцијум карбонат, препарати гвожђа), узимање било којих других лекова треба одложити, ако је могуће, 4 сата након узимања левотироксина натријума.

Студије концентрације ТСХ и слободног Т4 током пријема натријум левотироксина спроводе се сваких 8–12 недеља. Садржај ТСХ се веома споро мења када се прописују тироидни хормони, стога се током трудноће коначни избор дозе натријум левотироксина врши на основу концентрације слободног Т4 у крвном серуму, која би требало да буде ближа горњој граници лабораторијске норме.

Приликом одређивања садржаја слободног Т4 код трудница на супституционој терапији натријум левотироксином, лек не треба узимати пре узимања крви за хормонску анализу, јер у том случају резултати теста могу бити донекле прецењени. Када се тестира само ТСХ, узимање натријум левотироксина неће ни на који начин утицати на резултате теста.

Доза левотироксина натријума се постепено повећава током целог процеса гестације, а до краја трудноће се повећава за 30–50%.

Нема разлога за одбијање обавезног уноса профилактичких физиолошких (200 мцг/дан калијум јодида) доза јода за све труднице које живе у регионима са дефицитом јода (пацијенткиње са аутоимуним тиреоидитисом и изолованим носаштвом антитела на штитну жлезду нису изузетак).

Лечење претећег побачаја

Лечење се спроводи према општеприхваћеним шемама. Препарати из групе β-адреномиметика (фенотерол, хексоприналин) нису контраиндиковани у лечењу претећег побачаја код пацијената са хипотиреозом.

Превенција и лечење фетоплацентарне инсуфицијенције

Узимајући у обзир висок ризик од развоја фетоплацентарне инсуфицијенције код пацијената са хипотиреозом, препоручљиво је користити комплекс метаболичке терапије током 21 дана у другом и трећем тромесечју трудноће у профилактичке сврхе.

Када се појаве клинички и лабораторијски знаци фетоплацентарне инсуфицијенције, лечење се спроводи у акушерској болници. Комплексни третман фетоплацентарне инсуфицијенције укључује инфузије вазоактивних, метаболичких и лекова који побољшавају метаболизам.

Инхалације хепарина

У лечењу фетоплацентарне инсуфицијенције код трудница са болестима штитне жлезде, препоручљиво је користити инхалације натријум хепарина. Предности методе укључују одсуство компликација коагулације (крварење, тромбоцитопенија, симптом „рибаунда“) и ињекције (хематоми, некроза, апсцеси), могућност њене дуготрајне употребе и одсуство потребе за строгом контролом коагулације током терапије.

Индикације:

• примарна фетоплацентална инсуфицијенција;
• декомпензовани облик фетоплацентарне инсуфицијенције;
• превенција гестозе;
• присуство благе до умерене гестозе.

С обзиром на непропусност плацентарне баријере за натријум хепарин, његова употреба је могућа у било којој фази трудноће. Контраиндикације:

• утврђени дефект хемостазе (хемофилија);
• смањење садржаја протромбина на мање од 50%;
• тромбоцитопенија испод 100 г/л;
• хипофибриногенемија мања од 1 г/л. Дозирање

За превенцију гестозе: дневна доза - 250-300 У/кг, трајање курса - 5-7 дана, број курсева - 2-3, интервали између курсева - 2 дана.

За лечење фетоплацентарне инсуфицијенције и гестозе: дневна доза - 500–700 јединица/кг, трајање курса - 21–28 дана, број курсева - 1–2, интервали између курсева - 2–3 недеље.

Инхалације се спроводе 2 пута дневно са интервалом од 12 сати.

За лечење анемије код трудница са хипотиреозом, неопходна је комбинација гвожђа, фолне киселине и витамина Б, јер хипотиреоза смањује киселост желудачног сока и, у условима ахлорхидрије, апсорпција горе наведених витамина и микроелемената се смањује. Препоручени лек је гвожђе сулфат + фолна киселина + цијанокобаламин (Феро-Фолгама), 1 капсула 3 пута дневно, после оброка. Трајање курса је 4 недеље.

Индикације за хоспитализацију

• У случају озбиљне претње прекида трудноће, индицирана је хоспитализација у акушерској болници ради терапије усмерене на продужење трудноће.
• Ако се открију знаци фетоплацентарне инсуфицијенције, хоспитализација у било којој фази трудноће ради прегледа и лечења.
• У 37–38 недеља – хоспитализација ради пажљивог праћења фетуса, лечења акушерских компликација и избора оптималног времена и начина порођаја.

Избор дозе левотироксина натријума у одсуству гестацијских компликација не захтева стационарно лечење и могућ је амбулантно.

Вођење порођаја код пацијената са хипотиреозом

Ток порођаја код хипотиреозе често је компликован превременим руптуром амнионске течности, патолошким прелиминарним периодом, феталном хипоксијом и постпорођајним крварењем.

Да би се спречиле могуће абнормалности порођаја код ове категорије пацијената, препоручљиво је спровести програмирани порођај када је тело апсолутно биолошки спремно за порођај:

• ако је потребно, обезбедити терапијску акушерску анестезију током порођаја и обезбедити адекватно ублажавање бола;
• У случају превременог испуштања амнионске течности, користите лекове из групе простагландина или окситоцин за изазивање порођаја; ако се открије слабост порођаја, благовремено користите окситоцин за изазивање порођаја у адекватним дозама.

Према нашим подацима, учесталост постпорођајног крварења код пацијенткиња са хипотиреозом је 4,2% (са просечном популационом стопом од 0,5%). Скоро свака 10. пацијенткиња са хипотиреозом има компликован ток плацентног и раног постпорођајног периода. У том смислу, превенција крварења код ове категорије трудница је од посебног значаја (вођење порођаја уз повезивање инфузионог система, адекватно ублажавање бола, благовремена примена утеротоничних лекова).

Лактација

Лактација није контраиндикована код пацијената са хипотиреозом. Након порођаја, дозу левотироксина натријума треба смањити на почетну дозу. У присуству пуне лактације, потреба за левотироксином натријума може се повећати у просеку за 20%.

У постпорођајном периоду, жене које носе антитела на штитну жлезду могу развити постпорођајни тиреоидитис. Након опционе фазе деструктивног хипертиреозе, која се јавља као безболни асимптоматски тиреоидитис (1-4. месец постпорођајног периода), у приближно 23% случајева јавља се фаза перзистентног хипотиреозе (5-7. месец постпорођајног периода). У овом случају, заменска терапија натријум левотироксином се прописује према уобичајеној шеми.

Превенција

Узимајући у обзир чињеницу да су ране фазе ембриогенезе (до 12 недеља) контролисане само мајчиним тироидним хормонима, компензација хипотиреоидизма треба да се спроведе у фази прегравидне припреме. Компензовани хипотиреоидизам није контраиндикација за планирање трудноће.

У прегравидној фази одређује се садржај слободног Т4 у крвном серуму и прилагођава се доза натријум левотироксина. Сматра се да адекватна компензација хипотиреоидизма у фази планирања трудноће одговара концентрацији ТСХ од 0,4–2,0 мИУ/л и концентрацији слободног тироксина (Т4) ближој горњој граници норме.

Жене са декомпензованим хипотиреоидизмом често имају поремећаје менструалног циклуса различитог степена тежине (најчешће, хиполутеинизам), што може довести до ризика од превременог прекида трудноће и развоја примарне фетоплацентарне инсуфицијенције (ФПИ) када дође до трудноће. Поред тога, хиперпролактинемија се открива код приближно 40% пацијената са примарним хипотиреоидизмом. Адекватна супституциона терапија натријум левотироксином нормализује лучење пролактина у већини случајева.

С обзиром на високу учесталост конгениталних малформација фетуса (КМФ) код новорођенчади од мајки са хипотиреозом (према нашим подацима - 10,3%), у периконцепцијском периоду (оптимално 2-3 месеца пре зачећа) и до 12 недеља трудноће, индикована је употреба мултивитаминских препарата са високим садржајем фолне киселине (0,8-1,0 мг) или таблетиране фолне киселине 1 мг/дан.

Прогноза

Прогноза за хипотиреоидизам је повољна. Ако се хипотиреоидизам први пут открије током трудноће (посебно субклинички), тироксин се може прекинути у постпорођајном периоду уз накнадну ревизију дијагнозе.

1. Клајн РЗ, Хадоу ЈЕ, Фејкс ЈД, Браун РС, Хермос РЈ, Пулкинен А, и др. Преваленција тироидне инсуфицијенције код трудница. Clin Endocrinol (Oxf) 1991;35:41–6.
2. Абалович М, Гутијерез С, Алкараз Г, Макалини Г, Гарсија А, Левале О. Отворени и субклинички хипотиреоидизам који компликује трудноћу. Thyroid. 2002;12:63–6.
3. Ман ЕБ, Џоунс ВС, Холден РХ, Мелитс ЕД. Функција штитне жлезде у људској трудноћи, 8, Заостајање потомства узраста од 7 година: Односи са старошћу мајке и функцијом штитне жлезде мајке. Am J Obstet Gynecol. 1971;111:905–16.
4. Хадоу ЈЕ, Паломаки ЏЕ, Алан ВЦ, Вилијамс ЈР, Најт ГЏ, Гагнон Ј, и др. Мајчин дефицит штитне жлезде током трудноће и каснији неуропсихолошки развој детета. N Engl J Med. 1999;341:549–55.
5. Ровет ЈФ. Неуроразвојне последице мајчиног хипотиреоидизма током трудноће (апстракт 88; годишњи састанак Америчког удружења за штитну жлезду) Штитна жлезда. 2004;14:710.
6. Поп ВЈ, Куијпенс ЈЛ, ван Бар АЛ, Веркерк Г, ван Сон ММ, де Вијлдер ЈЈ, и др. Ниске концентрације слободног тироксина код мајке током ране трудноће повезане су са оштећеним психомоторним развојем у одојчади. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:149–55.
7. Вермиљо Ф, Ло Прести ВП, Молети М, Сидоти М, Торторела Г, Скафиди Г, и др. Поремећаји пажње и хиперактивности код потомства мајки изложених благом до умереном недостатку јода: Могући нови поремећај недостатка јода у развијеним земљама. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:6054–60.
8. Воебер КА Субклиничка дисфункција штитне жлезде. Арцх Интерн Мед. 1997;157:1065–8.
9. Џејм Џ. Џ., Ладенсон П. В. Субклиничка дисфункција штитне жлезде код старијих особа. Trends Endocrinol Metab. 1994;5:79–86.