Гестоза током трудноће

Гестоза је компликација физиолошки одвијајуће трудноће, коју карактерише тешка дисфункција виталних органа и система, а јавља се након 20 недеља трудноће и до 48 сати након порођаја.

Клинички се манифестује артеријском хипертензијом, протеинуријом, едемом, симптомима акутне бубрежне инсуфицијенције. Код трофобластне болести, гестоза се може јавити пре 20. недеље трудноће. HELLP синдром (хемолиза, повишени ензими јетре, ниски тромбоцити) је варијанта тешке гестозе, коју карактерише хемолиза, повећана активност ензима јетре и тромбоцитопенија. Дијагноза еклампсије се поставља у присуству нападаја.

У Русији се гестоза дијагностикује код 12-21% трудница, тешки облик - код 8-10%. Тешка гестоза као узрок мајчине смртности регистрована је у 21% случајева. Перинатална смртност је 18-30%. HELLP синдром се налази код 4-20% трудница са прееклампсијом. Мајчинска смртност код њега достиже 24%, перинатална - од 8 до 60%.

Синоними за гестозу

Гестоза, ОПГ-гестоза, касна гестоза, токсемија трудноће, нефропатија, прееклампсија, прееклампсија/еклампсија.

МКБ-10 код

У табели је приказано поређење назива болести према МКБ-10 са домаћом класификацијом Руског удружења акушера и гинеколога.

Усклађеност са МКБ-10 класификацијом гестозе Руског удружења акушера и гинеколога

МКБ-10 код	МКБ-10	РФ
О11	Већ постојећа хипертензија са пратећом протеинуријом	Гестоза*
О12.2	Едем изазван трудноћом са протеинуријом	Гестоза*
О13	Хипертензија изазвана трудноћом без значајне протеинурије
О14.0	Прееклампсија (нефропатија) умереног степена тежине	Умерена гестоза*
О14.1	Тешка прееклампсија	Тешка гестоза*
О14.9	Прееклампсија (нефропатија) неспецификована	Прееклампсија

* За процену тежине гестозе користи се Гокеова скала коју је модификовала Г. М. Савељева.

Гоке скала модификована од стране ГМ Савељеве

Симптоми	Поени
	1	2	3	4
Едем	Не	На потколеницама или патолошко повећање телесне тежине	На потколеницама, предњем трбушном зиду	Генерализовано
Протеинурија, г/л	Не	0,033-0,132	0,133-1,0	>1,0
Систолни крвни притисак, mm Hg	<130	130-150	150-170	>170
Дијастолни крвни притисак, mm Hg	<85	85-90	90-110	>110
Период трудноће у којем је гестоза први пут дијагностикована	Не	36-40	30-35	24-30
Хронична хипоксија, интраутерино заостајање у развоју фетуса	Не		Кашњење од 1-2 недеље	Кашњење од 3 недеље или више
Позадинске болести	Не	Појавило се пре трудноће	Током трудноће	Напољу и током трудноће

Тежина гестозе одговара добијеном збиру поена:

• 7 или мање - блага гестоза.
• 8-11 - умерена гестоза.
• 12 или више - тешка гестоза.

Епидемиологија

Последњих година, учесталост гестозе је порасла и варира између 7 и 22%. Гестоза остаје један од три главна узрока смртности мајки у развијеним и земљама у развоју. [ 1 ] У Сједињеним Државама, гестоза је на другом месту међу узроцима смртности мајки после разних екстрагениталних болести и, по броју смртних случајева, премашује смртност од акушерског крварења, инфекција и других компликација трудноће. У структури узрока смртности мајки, гестоза константно заузима треће место и чини 11,8 до 14,8%. [ 2 ] Она остаје главни узрок морбидитета код новорођенчади (640–780‰) и смртности (18–30‰). Према подацима СЗО, свако пето дете рођено од мајке са гестозом има неки степен оштећеног физичког и психоемоционалног развоја, а стопа инциденције у одојчади и раном детињству је знатно већа. Цена, како социјална тако и финансијска, је веома висока. [ 3 ], [ 4 ]

, [ 5 ],,,

Узроци гестоза

Узроци гестозе

Узроци гестозе нису утврђени. Доказана је веза са фетусом и плацентом. Гестоза није могла бити моделирана код животиња. Фактори и нивои ризика гестозе наведени су у табели.

Фактори ризика за гестозу

Фактор	Ниво ризика
Хронична болест бубрега	20:1
Хомозиготност за ген T235 (ангиотензиноген)	20:1
Хетерозиготност за ген Т235	4:1
Хронична хипертензија	10:1
Антифосфолипидни синдром	10:1
Породична историја прееклампсије	5:1
Првородица	3:1
Вишеструка трудноћа	4:1
Кршење метаболизма масти	3:1
Старост >35	3:1
Дијабетес	2:1
Афроамеричког порекла	1,5:1

Низак социоекономски ниво и млада старост као фактори ризика за развој гестозе нису препознати од стране свих.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Патогенеза

Тренутно постоје различите теорије о патогенези гестозе. Недавне студије су омогућиле да се изнесе теорија SIRS-а са формирањем PON и развојем ендотелне дисфункције, генерализованог вазоспазма, хиповолемије, поремећаја реолошких и коагулационих својстава крви, микроциркулације, метаболизма воде и соли.

Најзначајнију улогу у развоју SIRS-а игра типичан патофизиолошки процес - исхемија-реперфузија, која се првобитно развија у плаценти, а затим у виталним органима. Многи истраживачи примећују претежно имунолошку генезу плацентарне исхемије, повезану са факторима имунолошке агресије од стране фетуса и поремећеном имунолошком толеранцијом код мајке. Васкуларни систем плаценте је примарна карика за имунолошку агресију. Истовремено се бележи активација система комплемента, производња цитокина, посебно TNF-а, ослобађање ендотоксина, активација тромбоцита, што доводи до генерализованог оштећења васкуларног ендотела, њиховог спазма и исхемије виталних органа. Дисфункција ендотела узрокује повећање пропустљивости хистохематских баријера, смањење перфузије ткива и развој MODS синдрома. [ 14 ]

Патогенетски поремећаји у централном нервном систему

У ЦНС-у се примећује исхемија услед вазоспазма церебралних артерија или церебралног едема, што узрокује поремећаје вида у облику фотофобије, диплопије, скотома, амаурозе или „слепих тачака“. Приликом извођења ЕЕГ-а, обично су видљиви продужени, спори ритмови (у облику θ- или σ-таласа), или понекад укључујући споро променљиву фокалну активност или пароксизмалне шиљке.

Главобоља се може јавити код 40% пацијената са прееклампсијом и код 80% пацијената са накнадним развојем еклампсије. Може бити праћена мучнином, раздражљивошћу, осећајем страха и оштећењем вида.

Патогенетски поремећаји у кардиоваскуларном систему

Хипертензија, која може бити последица васкуларног спазма, је рани прекурсор прееклампсије. У првој фази болести, крвни притисак није стабилан у мировању, а циркадијални биолошки ритам се мења у зависности од флуктуација крвног притиска. У почетку се не примећује пад крвног притиска ноћу, а накнадно се примећује обрнута пропорција када притисак почиње да расте током спавања. Повећава се осетљивост крвних судова на адреналин и норадреналин који циркулишу у крви, и ангиотензин II.

Код пацијената са тешком гестозом долази до смањења запремине плазме и нивоа протеина у њој због његовог излучивања урином и губитака кроз порозни зид капилара. Примећује се смањење онкотског притиска - индикатори на нивоу од 20 и 15 mm Hg код умерених и тешких облика болести, респективно.

Патогенетски поремећаји у респираторном систему

Најтежа компликација, често јатрогене природе, је ОЛ. Разлози за њен развој су:

• низак онкотски притисак са истовременим повећањем интраваскуларног хидростатског притиска,
• повећана пропустљивост капилара.

Патогенетски поремећаји у систему за излучивање

Већина трудница са гестозом има смањену бубрежну перфузију и ЦФ уз одговарајуће повећање концентрације серумског креатинина. Узрок смањења ЦФ је оток гломерула, сужавање лумена гломеруларних капилара и таложење фибрина у ендотелним ћелијама (гломеруларно-капиларна ендотелиоза). Повећана пермеабилност подстиче пропорционално повећање концентрације протеина високе молекулске тежине у урину, као што су трансферин и глобулини. Упркос преваленцији олигурије (тј. диуреза мања од 20-30 мл/х током 2 сата), развој бубрежне инсуфицијенције је релативно редак. Акутна тубуларна некроза је често узрок реверзибилне бубрежне инсуфицијенције, која има веома повољну прогнозу. По правилу, превремено одвајање плаценте, ДИК и хиповолемија претходе развоју бубрежне инсуфицијенције.

Патогенетски поремећаји у систему коагулације крви

Тромбоцитопенија мања од 100x109/л примећена је код 15% пацијената са тешком гестозом. Ово се јавља због повећане потрошње тромбоцита, што је узроковано неравнотежом између простациклина и тромбоксана. Повећана концентрација фибринопептида, ниво фон Вилебрандовог фактора, висока активност Вилеовог фактора и смањен садржај антитромбина III указују на активацију каскаде коагулације крви. Хемолиза се може приметити код дисфункције јетре, са HELLP синдромом. Формирање хроничног DIC синдрома јавља се код 7% пацијената са тешком гестозом.

Патогенетски поремећаји у јетри

Узрок дисфункције јетре није јасан. Промене се могу јавити услед перипорталне некрозе јетре, субкапсуларних хеморагија или таложења фибрина у синусоидима јетре. Дисфункција јетре код тешке гестозе може негативно утицати на елиминацију лекова из организма који се метаболишу у јетри. Спонтана руптура јетре је веома ретка и резултира смрћу у 60% случајева.

Прочитајте такође: Гестоза - узроци и патогенеза

Обрасци

Сложеност проблема гестозе показује недостатак јединствене класификације широм света. Постоји много различитих препорука у вези са терминологијом за означавање хипертензивних стања откривених током трудноће. Уз термин „гестоза“, у иностранству се користе: прееклампсија и еклампсија, хипертензија изазвана трудноћом и ОПГ-гестоза (О - едем, П - протеинурија, Х - хипертензија).

Тренутно су у свету прихваћене следеће класификације:

• Међународно друштво за проучавање хипертензије у трудноћи;
• Организација гестозе;
• Америчко удружење акушера и гинеколога;
• Јапанско друштво за проучавање токсикозе у трудноћи.

Користи се клиничка класификација гестозе.

1. Едем.
2. Гестоза:
   1. благи степен;
   2. просечан степен;
   3. тежак степен.
3. Прееклампсија.
4. Еклампсија.

Гестоза се такође дели на чисту и комбиновану, односно насталу на позадини хроничних болести које су постојале пре трудноће. Учесталост комбиноване гестозе, чији ток зависи од претходних болести, је око 70%. Комбиновану гестозу карактерише рана клиничка манифестација и тежи ток, обично са превлашћу симптома болести против које се гестоза развила.

Тренутно се дијагноза гестозе у Русији верификује на основу Међународне статистичке класификације болести и сродних здравствених проблема, 10. ревизије (1998), коју је усвојила 43. Светска здравствена скупштина. Блок II одељка за акушерство назива се „Едем, протеинурија и хипертензивни поремећаји током трудноће, порођаја и постпорођајног периода“.

Коришћење статистичких и клиничких класификација гестозе за процену морбидитета доводи до различитих тумачења статистичких индикатора и процене тежине ове болести.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Дијагностика гестоза

Критеријуми за тешку гестозу

• Систолни крвни притисак већи од 160 mm Hg или дијастолни крвни притисак већи од 110 mm Hg у два мерења током 6 сати.
• Протеинурија више од 5 г/дан.
• Олигурија.
• Интерстицијални или алвеоларни ОЛ (обично јатрогеног порекла).
• Хепатоцелуларна дисфункција (повећана активност АЛТ и АСТ).
• Тромбоцитопенија, хемолиза, DIC синдром.
• Интраутерино ограничење раста фетуса. Критеријуми за прееклампсију.
• Церебрални поремећаји: главобоља, хиперрефлексија, клонус, оштећење вида.
• Бол у епигастријуму или десном хипохондријуму, мучнина, повраћање (HELLP синдром).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Дијагноза гестозе није тешка и заснива се на клиничкој слици и подацима лабораторијских и инструменталних прегледа. Гестацијска старост у којој је хипертензија или протеинурија први пут документована помаже у постављању тачне дијагнозе. Појава хипертензије или протеинурије пре зачећа или пре 20 недеља трудноће карактеристична је за хроничну хипертензију (есенцијалну или секундарну) или бубрежну патологију. Висок крвни притисак успостављен средином трудноће (20-28 недеља) може бити повезан или са раним почетком гестозе или са непрепознатом хроничном хипертензијом. У овом другом случају, крвни притисак се обично смањује у првом тромесечју, а ово „физиолошко“ смањење може бити још израженије код пацијенткиња са есенцијалном хипертензијом, маскирајући дијагнозу током трудноће.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Лабораторијска истраживања

Лабораторијски тестови који се препоручују за дијагнозу и лечење хипертензије у трудноћи служе првенствено за разликовање гестозе од хроничне или пролазне хипертензије и болести бубрега. Они такође помажу у процени тежине гестозе. Покушаји да се пронађе идеалан скрининг тест до данас нису били успешни. Показано је да параметри као што су мерење крвног притиска у средини трудноће, амбулантно праћење крвног притиска, серумски β-хЦГ, осетљивост на ангиотензин II, излучивање калцијума урином, каликреин у урину, Доплер утерине артерије, плазма фибронектин и активација тромбоцита могу бити статистички значајни као рани маркери ове патологије. Међутим, њихова практична вредност за појединачне пацијенте није доказана.

Студије предложене за скрининг гестозе

Тест	Образложење
Хематокрит	Хемоконцентрација потврђује дијагнозу гестозе (хематокрит преко 37%) и служи као индикатор тежине патологије. Вредности могу бити ниске ако је гестоза праћена хемолизом.
Број тромбоцита	Тромбоцитопенија мања од 100 хиљада по мл потврђује тешку гестозу
Садржај протеина у урину	Хипертензија у комбинацији са протеинуријом >300 мг/дан указује на тешку гестозу
Концентрација серумског креатинина	Повећање концентрације креатинина, посебно у комбинацији са олигуријом, указује на тешку гестозу.
Концентрација мокраћне киселине у серуму	Повећање концентрације мокраћне киселине у серуму указује на
Активност серумских трансаминаза	Повећана активност серумских трансаминаза указује на тешку гестозу са захваћеношћу јетре
Концентрација серумског албумина	Смањење концентрације албумина указује на степен оштећења (пермеабилности) ендотела

Дијагностички критеријуми за HELLP синдром

• Бол у епигастријуму или десном хипохондријуму.
• Иктерус склере и коже.
• Хемолиза хемолизована крв, хипербилирубинемија, ЛДХ >600 јединица.
• Повећана активност јетрених ензима АСТ >70 јединица.
• Тромбоцитопенија: број тромбоцита мањи од 100x10 ⁹ /л.

Прочитајте такође: Гестоза - Дијагностика

Третман гестоза

Индикације за порођај су тешка гестоза и прееклампсија. Трудноћа се продужава све док је интраутерина средина адекватна да подржи раст и развој фетуса, а да притом не представља ризик по здравље мајке. Лечење треба спроводити уз истовремени ангажман акушера-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога, пожељно у специјализованој јединици интензивне неге.

Лечење тешке гестозе обухвата превенцију конвулзивног синдрома, антихипертензивну и инфузионо-трансфузијску терапију (ИТТ).

Прочитајте такође: Гестоза - Лечење

Превенција конвулзивног синдрома

Магнезијум сулфат

Код трудница са тешком гестозом и прееклампсијом, магнезијум сулфат се користи за спречавање екламптичних напада. Почетна доза од 4 г се примењује током 10-15 минута, након чега следи инфузија одржавања брзином од 1-2 г/х. Након овога, у крви се постиже терапијска концентрација магнезијум сулфата једнака 4-6 ммол/л и одржава се 4 сата. Током примене магнезијум сулфата треба пратити коленски рефлекс и диурезу. Нестанак коленског рефлекса је знак хипермагнезијемије. У овом случају, инфузију магнезијум сулфата треба прекинути пре него што се појави коленски рефлекс. Јони магнезијума циркулишу у крви у слободном и облику везаном за протеине плазме. Излучују се бубрезима. Полуживот код здравих особа је око 4 сата. Оштећена функција бубрега (диуреза мања од 35 мл/х) може изазвати хипермагнезијемију, те стога дозу магнезијум сулфата треба смањити.

У терапијским концентрацијама, магнезијум сулфат инхибира неуромускуларну трансмисију и централни нервни систем утицајем на рецепторе глутаминске киселине. У високим дозама може изазвати поремећаје срчане проводљивости и брадикардију. Најопаснији, по живот угрожавајући ефекат магнезијум сулфата је респираторна депресија услед успоравања неуромускуларне трансмисије. У случају предозирања, интравенозно се примењује 1 г калцијум глуконата или 300 мг калцијум хлорида.

Ефекти магнезијум сулфата

Ефекти	Концентрација магнезијумових јона у крвној плазми, mmol/l
Нормалан ниво у плазми	1,5-2,0
Терапеутски опсег	4,0-8,0
Електрокардиографске промене (продужење PQ интервала, проширење QRS комплекса)	5,0-10,0
Губитак дубоких тетивних рефлекса	10,0
Респираторна депресија	12,0-15,0
Респираторни застој, синоатријски и AV блок	15,0
Срчана инсуфицијенција	20,0-25,0

Антиконвулзивна терапија се примењује 24 сата након порођаја.

Антихипертензивна терапија

Антихипертензивна терапија се препоручује ако крвни притисак прелази 140/90 mm Hg. Артеријски дијастолни притисак не треба нагло смањивати, јер његово смањење може изазвати смањење снабдевања крвљу плаценте. За избор лекова и праћење адекватности терапије, препоручљиво је одредити параметре централне хемодинамике (ехоЦГ, реовазографија), свакодневно праћење крвног притиска. Диуретици су индиковани само за лечење ОЛ.

Антихипертензивна терапија

Припрема	Класа	Терапија за прееклампсију	Терапија за тешку гестозу	Нежељени ефекти
Клонидин	Α-адренергички агонист	100-300 мцг интравенозно	До 300 мцг/дан интрамускуларно или ентерално	Синдром повлачења седатива
Хидралазин	Периферни вазодилататор	5-10 мг интравенозно, може се поновити после 15-30 минута	20-40 мг	Рефлексна тахикардија
Нифедипин	Блокатор калцијумових канала	10 мг перорално сваких 15-20 минута док се не постигне ефекат, парентерално полако 6-10 мцг/кг, а затим помоћу инфузионе пумпе 6-14,2 мцг/кг у минути	10-30 мг орално	Главобоља Рефлексна тахикардија
Лабеталол	α-, β-адренергички блокатор	5-10 мг интравенски, може се поновити са двоструком дозом после 15 минута до максималне дозе од 300 мг	100-400 мг орално сваких 8 сати	Брадикардија код фетуса и мајке
Пропранолол	Неселективни β-блокатор	10-20 мг орално	10-20 мг орално	Мајчина брадикардија

Лекови прве линије укључују нифедипин, клонидин и анаприлин. Употреба нитроглицерина и натријум нитропрусида има озбиљне компликације и не препоручује се. Употреба атенолола је повезана са интраутериним успоравањем раста. Резултати неколико рандомизованих студија показују да антихипертензивна терапија код жена са гестозом или прееклампсијом не побољшава перинаталне исходе.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Инфузионо-трансфузијска терапија

Због вазоспазма, пацијенти са прееклампсијом имају смањен васкуларни волумен и осетљиви су на оптерећење течношћу. Потребно је уздржати се од давања великих количина течности, јер су могући хиперхидратација и ОЛ. Истовремено, немогуће је потпуно избећи давање инфузионих раствора.

Умерена дехидрација је боља од хиперхидратације. Запремина ИТТ-а је приближно 1-1,2 л/дан. Кристалоиди су пожељни. Брзина инфузије није већа од 40-45 мл/х (максимално - 80) или 1 мл/(кг xх). У прва 2-3 дана, диуреза треба да буде позитивна (негативан биланс течности). Оптимални ЦВП је 3-4 цм Х2О. Диуретици се користе само у ОЛ. Трансфузија албумина је могућа само у случају хипоалбуминемије (мање од 25 г/л), пожељно након порођаја.

Инфузијска терапија је неопходна код епидуралне анестезије, парентералне антихипертензивне терапије, интравенске примене магнезијум сулфата, код олигурије или знакова централне дехидрације (са ниским ЦВТ). [ 31 ]

Терапија за HELLP синдром

• Приоритет је искључити руптуру јетре и крварење.
• Хемолиза и тромбоцитопенија су индикације за плазмаферезу у режиму плазмаферезе уз додатну примену ФФП-а.
• Трансфузије тромбоцита треба избегавати осим ако нема активног крварења.
• Примена глукокортикоида (према различитим изворима, од 10 мг дексаметазона интравенозно сваких 12 сати). [ 32 ]

Приручник за анестезију

Током царског реза, епидурална анестезија је пожељнија од опште анестезије (осим код еклампсије). Недавне студије су показале да су спинална и комбинована спинално-епидурална анестезија једнако безбедне као и епидурална. Предности регионалне анестезије су контрола крвног притиска, повећан бубрежни и утероплацентарни проток крви и превенција конвулзивног синдрома. Опасности од опште анестезије су хемодинамска нестабилност током индукције, интубације и екстубације трахеје. Хипертензија и тахикардија могу изазвати повећан интракранијални притисак (ИЦП). Ризик од регионалне анестезије је обично повезан са развојем епи- и субдуралног хематома.

Током вагиналног порођаја, примењује се епидурална анестезија. Упркос тромбоцитопенији, епидурални и субдурални хематоми су изузетно ретки у акушерству. Међутим, обично се разликује ниво забране регионалне анестезије (број тромбоцита 70-80x10³ ^/ mm³ ⁾.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]