Постпорођајно крварење

Постпорођајно крварење се генерално дефинише као губитак крви из гениталног тракта већи од 500 мл у року од 24 сата након порођаја. То је водећи узрок смрти повезане са трудноћом широм света, и чини приближно једну четвртину смртних случајева мајки. [ 1 ] Према систематском прегледу, 34% од 275.000 процењених смртних случајева мајки широм света у 2015. години било је последица крварења. [ 2 ] То значи да је више од 10 смртних случајева сваког сата широм света последица прекомерног акушерског крварења. Већина ових смртних случајева дешава се у земљама са ниским приходима;2 међутим, жене у земљама са високим приходима такође настављају да умиру од великог акушерског крварења. [ 3 ] У Европи, приближно 13% акушерки ће доживети постпорођајно крварење (≥500 мл), а око 3% ће доживети тешко постпорођајно крварење (≥1000 мл). [ 4 ] Штавише, ППХ је повезана са значајним морбидитетом, укључујући анемију, потребу за трансфузијом крви, коагулопатију, Шиханов синдром (постпорођајни хипопитуитаризам), бубрежну инсуфицијенцију и психолошки морбидитет као што су депресија и посттрауматски стресни поремећај. [ 5 ], [ 6 ] Активно вођење треће фазе порођаја и профилактичка примена утеротоничких лекова су најефикасније стратегије за спречавање ППХ и повезане мајчине смртности. [ 7 ]

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Узроци постпорођајно крварење

Постпорођајно крварење најчешће је последица крварења из плаценте. Фактори ризика за крварење укључују атонију материце услед прекомерног растезања (узрокованог вишеструким трудноћама, полихидрамнионом или претерано великим фетусом ), продужен или компликован порођај, вишеструке трудноће (порођаји са више од пет одрживих фетуса), употребу мишићних релаксаната, брз порођај, хориоамнионитис и задржавање плацентарног ткива (нпр. због плаценте акрете).

Други могући узроци крварења су вагиналне руптуре, руптура епизиотомијске ране, руптура материце и фиброзни тумори материце. Рано постпорођајно крварење повезано је са субинволуцијом (непотпуном инволуцијом) плацентарног подручја, али се може јавити и месец дана након порођаја.

Постпорођајно крварење се дефинише као примарно ако се крварење догоди пре порођаја плаценте и у року од 24 сата од порођаја фетуса, или секундарно ако се догоди више од 24 сата након порођаја.[ 12 ] Фактори ризика за постпорођајно крварење укључују препорођајно крварење, убрзани или индуковани порођај, инструментални порођај или царски рез, хориоамнионитис, феталну макросомију, полихидрамнион, анемију мајке, тромбоцитопенију или хипофибриногенемију, гојазност мајке, вишеструку трудноћу, прееклампсију, продужени порођај, абнормалности плаценте и старију старост.[ 13 ],[ 14 ] Наслеђени хемостатски поремећаји и историја постпорођајног крварења у претходним порођајима такође повећавају ризик. [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ] Међутим, процењује се да се приближно 40% случајева постпорођајног крварења јавља код жена без икаквих фактора ризика, што истиче важност надзора код свих жена. [ 18 ]

Главни узроци постпорођајног крварења могу се класификовати у четири Т: тонус, траума, ткиво, тромбин и атонија материце, која је у основи већине случајева. [ 19 ] Коагулопатија може погоршати крварење и допринети развоју масивног крварења. Оне представљају стање поремећене хемостазе и могу укључивати дефекте познате пре порођаја или развијене током или након порођаја услед других компликација. Узроци коагулопатије код масивног крварења укључују хиперфибринолизу или дилуциону коагулопатију услед реанимације. Коагулопатија конзумације, коју карактерише активација каскаде коагулације и накнадна потрошња фактора коагулације и тромбоцита, ређа је код постпорођајног крварења, али може допринети тешким случајевима крварења. [ 20 ] Почетак и механизам коагулопатије зависе од етиологије постпорођајног крварења. У већини епизода постпорођајног крварења (узрокованих атонијом материце, траумом, руптуром материце), рана коагулопатија је ретка, док ППХ дијагностикована касно или када је волумен губитка крви потцењен може бити повезана са очигледно ранијим почетком коагулопатије. Докази о коагулопатији се налазе у приближно 3% случајева постпорођајног крварења, при чему се инциденца повећава са повећањем запремине крварења.[ 21 ] Абрупција плаценте и емболија амнионске течности (ЕФА) често су повезане са раним почетком коагулопатије, коју карактерише дисеминована интраваскуларна коагулација и хиперфибринолиза.[ 22 ]

Патогенеза

Током трудноће, проток крви у материци се повећава од приближно 100 мл/мин пре трудноће до 700 мл/мин на термину, што представља приближно 10% укупног срчаног излаза, повећавајући ризик од масивног крварења након порођаја. Поред тога, јављају се и друге значајне физиолошке промене као превентивна мера за припрему мајке за губитак крви и одвајање плаценте након порођаја. То укључује дубоке промене у хемостази, као што су повећане концентрације одређених фактора коагулације, као што су FVIII, фон Вилебрандов фактор (VWF) и фибриноген, и смањена антикоагулантна активност и фибринолиза, што ствара хиперкоагулантно стање. [ 23 ], [ 24 ] Током порођаја, губитак крви контролише контракција миометрија, локални децидуални хемостатски фактори и системски фактори коагулације, а неравнотежа у овим механизмима може довести до постпорођајног крварења. [ 25 ]

Дијагностика постпорођајно крварење

Дијагноза се поставља на основу клиничких података.

Третман постпорођајно крварење

У већини случајева постпорођајног крварења, благовремене акушерске мере се иницијално прекидају, укључујући давање утеротоничких лекова, бимануалну компресију материце, уклањање задржане плаценте и интраутерину балонску тампонаду, хируршко шивење евентуалних лацерација, паралелно са реанимацијом и лечењем анемије и коагулопатије.

Интраваскуларни волумен се надокнађује 0,9% раствором натријум хлорида до 2 Л интравенозно; трансфузија крви се врши ако ова запремина физиолошког раствора није довољна. Хемостаза се постиже бимануелном масажом материце и интравенозном применом окситоцина; врши се мануелни преглед материчне дупље ради откривања руптура и остатака плацентарног ткива. Цервикс и вагина се прегледају у спекулумима ради откривања руптура; руптуре се ушивају. Ако се обилно крварење настави уз примену окситоцина, додатно се прописује 15-метил простагландин F2a у дози од 250 мцг интрамускуларно сваких 15-90 минута до 8 доза или метилергоновин 0,2 мг интрамускуларно једном (примена се може наставити са 0,2 мг орално 34 пута дневно током 1 недеље). Током царског реза, ови лекови се могу убризгавати директно у миометријум. Простагландини се не препоручују пацијентима са астмом; метилергоновин је непожељан за жене са артеријском хипертензијом. Понекад се мизопростол 800-1000 мцг може користити ректално ради побољшања контрактилности материце. Ако се хемостаза не може постићи, неопходна је лигација а. хипогастрикума или хистеректомија.

Превенција

Фактори ризика као што су фиброиди материце, полихидрамнион, вишеструка трудноћа, коагулопатија мајке, ретка крвна група, историја постпорођајног крварења у претходним порођајима узимају се у обзир пре порођаја и, ако је могуће, коригују се. Исправан приступ је нежан, без журбе порођај са минималним интервенцијама. Након одвајања плаценте, окситоцин се примењује у дози од 10 јединица интрамускуларно или се врше инфузије разблаженог окситоцина (10 или 20 јединица у 1000 мл 0,9% раствора натријум хлорида интравенозно брзином од 125-200 мл/х током 12 сати), што помаже у побољшању контрактилности материце и смањењу губитка крви. Након порођаја плаценте, она се потпуно прегледа; ако се открију дефекти плаценте, потребно је извршити ручни преглед материчне дупље са уклањањем резидуалног ткива плаценте. Киретажа материчне дупље је ретко потребна. Праћење контракција материце и запремине крварења треба обавити у року од 1 сата након завршетка 3. фазе порођаја.

Извори

• 1. Светска здравствена организација. Препоруке СЗО за превенцију и лечење постпорођајног крварења. Женева, Швајцарска: Светска здравствена организација; 2012. Доступно на: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/9789241548502_eng.pdf [Приступљено 31. маја 2022].
• 2. Сеј Л, Чоу Д, Гемил А и др. Глобални узроци смртности мајки: систематска анализа СЗО. Lancet Glob Health 2014; 2:e323–e333.
• 3. Касебаум Њ. Џ., Барбер Р. М., Бута З. А. и др. Глобални, регионални и национални нивои смртности мајки, 1990–2015: систематска анализа за Студију глобалног терета болести 2015. Ланцет 2016; 388:1775–1812.
• 4. Најт М, Калаган ВМ, Берг Ц и др. Трендови у постпорођајном крварењу у земљама са високим ресурсима: преглед и препоруке Међународне групе за сарадњу у области постпорођајног крварења. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9:55.
• 5. Форд Џ.Б., Патерсон Џ.А., Сихо СК.М., Робертс К.Л. Трендови и исходи постпорођајног крварења, 2003–2011. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:334.
• 6. MBRRACE-UK. Спасавање живота, побољшање неге мајки. Лекције научене за информисање о нези мајки из поверљивих истрага о смртности и морбидитету мајки у Великој Британији и Ирској 2017-19 2021. Доступно на: https://www.npeu.ox.ac.uk/assets/downloads/mbrrace-uk/reports/maternal-report-2021/MBRRACE-UK_Maternal_Report_2021_-_FINAL_-_WEB_VERSION.pdf. [Приступљено 31. маја 2022].
• 7. Калверт Ц, Томас СЛ, Ронсманс Ц и др. Идентификација регионалних варијација у преваленцији постпорођајног крварења: систематски преглед и мета-анализа. PLoS One 2012; 7:e41114.
• 8. Евенсен А, Андерсон ЈМ, Фонтејн П. Постпорођајно крварење: превенција и лечење. Am Fam Physician 2017; 95:442–449.
• 9. Вормер КЦ ЈР, Брајант СБ. Акутно постпорођајно крварење. [Ажурирано 30. новембра 2020.]. У: StatPearls, [Интернет]., Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2021, јануар-., Доступно на:, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499988/. [Приступљено 31. маја 2022.].
• 10. ACOG. Практични билтен бр. 183: постпорођајно крварење. Obstet Gynecol 2017; 130:e168–e186.
• 11. Бегли ЦМ, Гајт ГМЛ, Девејн Д, и др.. Активно наспрам очекивачког лечења код жена у трећем порођајном добу. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2:CD007412-CD.
• 12. Најт М, Банч К, Тафнел Д, Шекспир Ј, Котнис Р, Кенјон С, и др. Спасавање живота, побољшање неге мајки: Лекције научене за информисање породиљске неге из поверљивих истрага о смртности и морбидитету мајки у Великој Британији и Ирској 2016-18. Оксфорд: Национална јединица за перинаталну епидемиологију, Универзитет у Оксфорду 2020: стр. 36-42.; 2019.
• 13. Ролинс МД, Розен М.А. Глисон К.А., Џул СЕ. 16 - Акушерска аналгезија и анестезија. Ејверијеве болести новорођенчади (десето издање). Филаделфија: Елсевијер; 2018. 170–179.
• 14. Чернека Ф, Ричи Г, Симеоне Р, и др. Промене коагулације и фибринолизе у нормалној трудноћи. Повећани нивои прокоагуланса и смањени нивои инхибитора током трудноће изазивају хиперкоагулационо стање, комбиновано са реактивном фибринолизом. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73:31–36.
• 15. Стирлинг Ј, Вулф Л, Норт ВР и др. Хемостаза у нормалној трудноћи. Thromb Haemost 1984; 52:176–182.
• 16. Брем КА. Хемостатске промене у трудноћи. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16:153–168.
• 17. Гил П, Пател А, Ван Хук Ј. Атонија материце. [Ажурирано 10. јула 2020.]. У: StatPearls [Интернет]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021. јануар. Доступно на: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493238/ [Приступљено 12. маја 2022.].
• 18. Муса ХА, Блум Ј, Абу Ел Сенун Г, и др. Лечење примарног постпорођајног крварења. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2014:Cd003249.
• 19. Liu CN, Yu FB, Xu YZ, et al.. Преваленција и фактори ризика за тешко постпорођајно крварење: ретроспективна кохортна студија. BMC Pregnancy Childbirth 2021; 21:332.
• 20. Нифлет ЛТ, Сандвен И, Стреј-Педерсен Б, и др. Фактори ризика за тешко постпорођајно крварење: студија случај-контрола. BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17:17.
• 21. Накагава К, Јамада Т, Чо К. Независни фактори ризика за постпорођајно крварење. Crit Care Obst Gyne 2016; 2:1–7.
• 22. Виганд СЛ, Бимон ЦЈ, Чешеир НЦ, Стамилио Д. Идиопатски полихидрамнион: тежина и перинатални морбидитет. Am J Perinatol 2016; 33:658–664.
• 23. Аркуди СРА, Осола МВ, Јурларо Е, и др. Процена ризика од постпорођајног крварења код жена са тромбоцитопенијом: кохортна студија [апстракт]. Res Pract Thromb Haemost 2020; 4:482–488.
• 24. Нифлет ЛТ, Стреј-Педерсен Б, Форсен Л, Ванген С. Трајање порођаја и ризик од тешког постпорођајног крварења: студија случај-контрола. PLoS One 2017; 12:e0175306.
• 25. Kramer MS, Dahhou M, Vallerand D, et al.. Фактори ризика за постпорођајно крварење: Можемо ли објаснити недавно временски пораст? J Obstet Gynaecol Can 2011; 33:810–819.
• 26. Бузагло Н, Харлев А, Сергиенко Р, Шајнер Е. Фактори ризика за рано постпорођајно крварење (ППХ) код првог вагиналног порођаја и акушерски исходи у каснијој трудноћи. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28:932–937.
• 27. Мајлуф-Цруз К, Ангуиано-Робледо Л, Цалзада-Мендоза ЦЦ, ет ал.. вон Виллебрандова болест и други наследни недостаци хемостатског фактора код жена са историјом постпорођајног крварења. Хемофилија 2020; 26:97–105.
• 28. Мејн ЕК, Гофман Д, Скавоне БМ и др. Национално партнерство за безбедност мајки: консензусни пакет о акушерском крварењу. Obstet Gynecol 2015; 126:155–162.
• 29. Андерсон ЈМ, Ечес Д. Превенција и лечење постпорођајног крварења. Am Fam Physician 2007; 75:875–882.
• 30. Колис Р.Е., Колинс П.В. Хемостатско лечење акушерског крварења. Анестезија 2015; 70: (Додатак 1): 78–86. е27-8.