Гастроентеритис

Гастроентеритис је запаљење слузокоже желуца, танког и дебелог црева. У већини случајева, то је заразна болест, мада се гастроентеритис може развити након узимања лекова и хемијских токсичних супстанци (нпр. метала, индустријских супстанци).

Симптоми гастроентеритиса укључују анорексију, мучнину, повраћање, дијареју и нелагодност у стомаку. Дијагноза се поставља клиничким и бактериолошким прегледом столице, мада се све више користи имунолошко тестирање. Лечење гастроентеритиса је симптоматско, али паразитске и неке бактеријске инфекције захтевају специфичну антибактеријску терапију.

Гастроентеритис је обично непријатан, али може проћи без лечења. Губитак електролита и течности услед гастроентеритиса је мало већи проблем за здраву особу средњих година, али може бити прилично озбиљан за децу и адолесценте, старије особе или људе са озбиљним основним здравственим стањима. Широм света, приближно 3-6 милиона деце умре од инфективног гастроентеритиса сваке године.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Шта узрокује гастроентеритис?

Инфективни гастроентеритис може бити узрокован вирусима, бактеријама или паразитима.

Вируси

Вируси су најчешћи узрок гастроентеритиса у Сједињеним Државама. Они инфицирају ентероците ресицастог епитела танког црева. Резултат је транссудација течности и соли у цревни лумен; понекад малапсорпција угљених хидрата погоршава симптоме, узрокујући осмотску дијареју. Дијареја је воденаста. Најчешћи тип је инфламаторна (ексудативна) дијареја, са белим и црвеним крвним зрнцима или чак значајним количинама крви у столици. Четири категорије вируса узрокују већину гастроентеритиса: ротавирус, калицивируси [који укључују норовирус (раније назван Норвок вирус)], астровирус и ентерични аденовирус.

Ротавирус је најчешћи узрок спорадичних, тешких случајева дијареје изазване дехидрацијом код мале деце (врхунска инциденца код деце узраста 3-15 месеци). Ротавирус је веома заразан; већина инфекција се јавља фекално-оралним путем. Одрасли се могу заразити након блиског контакта са зараженим одојчетом. Код одраслих је болест блага. Инкубација је 1-3 дана. У умереним климатским условима, већина инфекција се јавља зими. Сваке године у Сједињеним Државама, талас случајева ротавируса почиње у новембру на југозападу, а завршава се на североистоку у марту.

Калицивируси обично погађају адолесценте и одрасле. Инфекција се јавља током целе године. Калицивируси су главни узрок спорадичног вирусног гастроентеритиса код одраслих и епидемијског вирусног гастроентеритиса у свим старосним групама; инфекција се обично јавља путем воде или хране. Пренос са човека на човека је такође могућ, јер је вирус веома заразан. Инкубација је 24-48 сати.

Астровирус може да зарази људе било ког узраста, али обично погађа одојчад и малу децу. Инфекција се обично јавља зими. Пренос се одвија фекално-оралним путем. Инкубација траје 3-4 дана.

Аденовируси су четврти, али најчешћи узрок вирусног гастроентеритиса код деце. Инфекција се јавља током целе године, са благим повећањем лети. Деца млађа од 2 године су првенствено изложена ризику од инфекције. Пренос се одвија фекално-оралним путем. Инкубација траје 3-10 дана.

Код људи са имунодефицијенцијом, гастроентеритис могу изазвати и други вируси (нпр. цитомегаловирус, ентеровирус).

Бактерије

Бактеријски гастроентеритис је ређи од вирусног гастроентеритиса. Бактерије изазивају гастроентеритис на неколико начина. Одређене врсте (нпр. Vibrio cholerae, ентеротоксигени сојеви Escherichia coli ) налазе се у цревној слузокожи и луче ентеротоксине. Ови токсини ометају апсорпцију у цревима, узрокујући лучење електролита и воде стимулишући аденилат циклазу, што доводи до воденасте дијареје. Clostridium difficile производи сличан токсин, који настаје услед прекомерног раста микрофлоре након употребе антибиотика.

Неке бактерије (нпр. Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) производе егзотоксин који се уноси у организам када се конзумира контаминирана храна. Егзотоксин може изазвати гастроентеритис без бактеријске инфекције. Ови токсини обично изазивају акутну мучнину, повраћање и дијареју у року од 12 сати од уноса контаминиране хране. Симптоми гастроентеритиса нестају у року од 36 сати.

Друге бактерије (нпр. шигела, салмонела, кампилобактер, неки сојеви Е. коли) продиру кроз слузокожу танког или дебелог црева и изазивају микроскопске чиреве, крварење, излучивање течности богате протеинима, лучење електролита и воде. Процес инвазије може бити праћен синтезом ентеротоксина од стране микроорганизама. Код такве дијареје, фецес садржи леукоците и еритроците, понекад са великом количином крви.

Салмонела и кампилобактер су најчешћи узроци бактеријске дијареје у Сједињеним Државама. Обе инфекције се обично стичу преко лоше руковане живине; извори укључују непастеризовано млеко, недовољно кувана јаја и контакт са гмизавцима. Кампилобактер се понекад преноси са паса или мачака са дијарејом. Врсте шигеле су трећи водећи узрок бактеријске дијареје у Сједињеним Државама и обично се преносе са особе на особу, иако су се дешавале и епидемије изазване храном. Шигела дисентерије тип 1 (не налази се у Сједињеним Државама) производи Шига токсин, који може изазвати хемолитичко-уремички синдром.

Дијареју могу изазвати неки подтипови E. coli. Епидемиологија и клиничке манифестације варирају у зависности од подтипа.

1. Ентерохеморагична Е. коли је клинички најважнији подтип у Сједињеним Државама. Бактерија производи Шига токсин, који изазива крваву дијареју. Е. коли 0157:H7 је најчешћи сој овог подтипа у Сједињеним Државама. Недовољно кувана млевена говедина, непастеризовано млеко и сок и контаминирана вода су могући извори преноса. Пренос са особе на особу је најчешћи у установама за негу пацијената. Хемолитичко-уремички синдром је тешка компликација која се јавља у 2-7% случајева, обично код деце и старијих особа.
2. Ентеротоксична Е. коли производи две врсте токсина (један сличан колерном токсину) који изазивају воденасту дијареју. Овај подтип је водећи узрок путничке дијареје.
3. Ентеропатогена Е. коли изазива воденасту дијареју. Овај подтип је некада био главни узрок избијања дијареје у установама за бригу о деци, али је сада редак. (4) Ентероинвазивна Е. коли је најчешћа у земљама у развоју и изазива крваву или некрваву дијареју. Изоловани случајеви су пријављени у Сједињеним Државама.

Неколико других бактерија изазива гастроентеритис, али су ретке у Сједињеним Државама. Јерсинија ентероколитска (Yersinia enterocolitica) може изазвати гастроентеритис или синдром који подсећа на апендицитис. Инфекција се јавља преко недовољно куване свињетине, непастеризованог млека или воде. Неке врсте вибриона (нпр. V. parahaemolyticus) изазивају дијареју након конзумирања недовољно куване морске хране. V. cholerae повремено изазива тешку дехидрирајућу дијареју у земљама у развоју. Листерија изазива гастроентеритис након конзумирања контаминиране хране. Аеромонас инфицира тело пливањем или пијењем контаминиране воде. Плесиомонас шигелоидс може изазвати дијареју код пацијената који су јели сирове шкољке или путовали у тропска подручја земаља у развоју.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Паразити

Одређени цревни паразити, посебно Giardia lamblia, причвршћују се за цревну слузокожу и укопавају се у њу, узрокујући мучнину, повраћање, дијареју и општу слабост. Ђардијаза се јавља широм Сједињених Држава и широм света. Инфекција може бити хронична и изазвати синдром малапсорпције. Пренос се обично врши са особе на особу (често у вртићима) или контаминираном водом.

Криптоспоридијум парвум изазива воденасту дијареју, понекад праћену грчевима у стомаку, мучнином и повраћањем. Код здравих особа, болест може бити самоограничавајућа и трајати око 2 недеље. Код имунокомпромитованих пацијената, болест може бити тешка, узрокујући значајан губитак електролита и течности. Криптоспоридијум се обично стиче путем контаминиране воде.

Постоје врсте паразита, укључујући Cyclospora cayetanensis, Isospora belli и неке микроспоридије (нпр. Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intesfmalis) које могу изазвати симптоме сличне онима код криптоспоридиозе, посебно код имунокомпромитованих пацијената. Entamoeba histolytica (амебијаза) је главни узрок субакутне крваве дијареје у земљама у развоју, а повремено се дијагностикује и у Сједињеним Државама.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми гастроентеритиса

Природа, тежина и симптоми гастроентеритиса варирају. Генерално, гастроентеритис се развија изненада, са анорексијом, мучнином, повраћањем, борборигмијом, грчевима у стомаку и дијарејом (са или без крви и слузи). Понекад се јављају малаксалост, мијалгија и тешка слабост. Стомак може бити надут и осетљив на палпацију; у тешким случајевима може бити присутна напетост мишића. Могу се палпирати цревне петље растегнуте гасом. Абдоминална борборигмија може се јавити без дијареје (важна карактеристика која разликује од паралитичког илеуса). Упорно повраћање и дијареја могу довести до интраваскуларног губитка течности са хипотензијом и тахикардијом. У тешким случајевима може се развити шок са васкуларном инсуфицијенцијом и олигуричном бубрежном инсуфицијенцијом.

Ако је повраћање примарни узрок дехидрације, развијају се метаболичка алкалоза и хипохлоремија. У случају тешке дијареје, може се развити ацидоза. И повраћање и дијареја могу изазвати хипокалемију. Ако се хипотонични раствори користе као заменска терапија, може се развити хипонатремија.

Код вирусних инфекција, воденасти пролив је главни симптом гастроентеритиса; столица ретко садржи слуз или крв. Гастроентеритис изазван ротавирусом код одојчади и мале деце може трајати 5 до 7 дана. Повраћање се јавља код 90% пацијената, а грозница већа од 39°C се примећује код приближно 30%. Калицивируси се обично манифестују акутним почетком, повраћањем, грчевима у стомаку и проливом који траје 1-2 дана. Код деце повраћање преовлађује над проливом, док код одраслих обично преовладава пролив. Пацијенти могу имати грозницу, главобољу и мијалгију. Симптом аденовирусног гастроентеритиса је пролив који траје 1-2 недеље. Инфекцију код одојчади и деце прати благо повраћање, које обично почиње 1-2 дана након појаве пролива. Ниска температура се примећује код приближно 50% пацијената. Астровирус изазива синдром сличан благој ротавирусној инфекцији.

Бактерије које изазивају инвазивне болести (нпр. шигела, салмонела) обично изазивају грозницу, јаку слабост и крваву дијареју. Бактерије које производе ентеротоксин (нпр. S. aureus, B. cereus, C. perfringens) обично изазивају воденасту дијареју.

Паразитске инфекције обично прати субакутна или хронична дијареја. У већини случајева, столица није крвава; изузетак је E. histolytica, која изазива амебну дизентерију. Малаксалост и губитак тежине су карактеристични ако је дијареја упорна.

[ 15 ], [ 16 ]

Дијагноза гастроентеритиса

Треба искључити и друге гастроентеритичке поремећаје који изазивају сличне симптоме (нпр. апендицитис, холециститис, улцерозни колитис). Налази који указују на гастроентеритис укључују обилну воденасту дијареју; историју гутања потенцијално контаминиране хране (посебно током већ постојеће епидемије), контаминирану воду или познате гастроентеролошке иритансе; недавна путовања; или контакт са сумњивим случајевима. E. coli 0157:1-17, која изазива дијареју, позната је по томе што је више хеморагична него инфективна, са симптомима гастроинтестиналног крварења и мало или без крви у столици. Хемолитичко-уремички синдром може бити резултат бубрежне инсуфицијенције и хемолитичке анемије. Историја употребе оралних антибиотика (у року од 3 месеца) требало би да покрене додатну сумњу на инфекцију C. difficile. Акутни абдомен је мало вероватан у одсуству абдоминалне осетљивости и локализоване осетљивости.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Студије столице

Ако се ректалним прегледом открије скривена крв или ако воденаста дијареја траје дуже од 48 сати, индиковано је тестирање столице на скривену крв и тестирање столице (црвена крвна зрнца у столици, јаја, паразити) и култура. Међутим, детекција антигена у столици ензимским имунотестом је осетљивија за дијагностиковање гиардијазе или криптоспоридиозе. Комплети могу да дијагностикују ротавирусне и ентералне аденовирусне инфекције детекцијом вирусног антигена у столици, али ови тестови се обично изводе само када је документована епидемија.

Све пацијенте са крвавом дијарејом треба тестирати на E. coli 0157:1-17, као и пацијенте са дијарејом без крви у познатој епидемији. Треба узети специфичне културе, јер се овај организам не детектује рутинском културом. Алтернативно, може се извршити хитно ELISA тестирање на Шига токсин у столици; позитиван тест указује на инфекцију са E. coli 0157:1-17 или једним од других серотипова ентерохеморагичне E. coli. (Напомена: Врсте Shigella у Сједињеним Државама не луче Шига токсин.)

Одрасли са тешком крвавом дијарејом треба да имају сигмоидоскопију са културом и биопсијом. Налази на слузокожи дебелог црева могу помоћи у дијагнози амебне дизентерије, шигелозе и инфекције £ coli 0157:1-17, иако улцерозни колитис може имати сличне налазе. Пацијентима који су недавно узимали антибиотике требало би да се тестира узорак столице на токсин C. difficile.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Општи тестови

Код критично болесних пацијената треба мерити серумске електролите, уреу у крви и креатинин како би се проценила хидратација и ацидобазни статус. Вредности комплетне крвне слике ( ККС) нису специфичне, иако еозинофилија може указивати на паразитску инфекцију.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Лечење гастроентеритиса

Подржавајућа нега за гастроентеритис је све што је потребно већини пацијената.

Препоручује се мировање у кревету са лаким приступом тоалету или ноћној посуди. Орални раствор глукозе и електролита, течна храна или чорба спречавају дехидрацију и користе се као третман за умерену дехидрацију. Чак и ако пацијент повраћа, ове течности треба пити у гутљајима; повраћање се може смањити како се дехидрација смањује. Деца брже развијају дехидрацију, па треба давати одговарајуће репаративне растворе (неки су комерцијално доступни). Газирана пића и спортска пића имају неадекватан однос глукозе и натријума и стога се не препоручују деци млађој од 5 година. Ако је дете дојено, дојење треба наставити. Ако повраћање траје дуже или се развије тешка дехидрација, индикована је интравенска екстензија волумена и надокнада електролита.

Ако нема повраћања, пацијент добро подноси унос течности и појављује се апетит, можете постепено почети да једете. Нема потребе да ограничавате исхрану само на лагану храну (бели хлеб, гриз каша, желатин, банане, тост). Неки пацијенти могу имати привремену нетолеранцију на лактозу.

Антидијарејски лекови су безбедни код пацијената старијих од 5 година са воденастим проливом (што се види по хем-негативној столици). Међутим, антидијарејски лекови могу погоршати стање код пацијената са инфекцијом C. difficile или E. coli 0157:1-17 и не треба их давати пацијентима који су примали антибиотике или који имају хем-позитивну столицу без јасне дијагнозе. Ефикасни антидијарејски лекови укључују лоперамид 4 мг орално на почетку, а затим 2 мг орално са сваком епизодом дијареје (максимално 6 доза/дан, или 16 мг/дан); дифеноксилат 2,5 до 5 мг 3 до 4 пута дневно у облику таблета или течности; или бизмут субсалицилат 524 мг (две таблете или 30 мл) орално сваких 6 до 8 сати дневно.

Код јаког повраћања и ако је искључена хируршка патологија, антиеметици могу бити ефикасни. Лекови који се користе код одраслих укључују прохлорперазин 5-10 мг интравенозно 3-4 пута дневно или 25 мг ректално 2 пута дневно; и прометазин 12,5-25 мг интрамускуларно 2-3 пута дневно или 25-50 мг ректално. Ове лекове треба избегавати код деце због недовољних доказа о њиховој ефикасности и велике склоности ка развоју дистоничних реакција.

[ 31 ], [ 32 ]

Антибактеријски лекови за гастроентеритис

Емпиријски антибиотици се генерално не препоручују осим у неким случајевима путничке дијареје или ако постоји велика сумња на инфекцију шигелом или кампилобактером (нпр. контакт са познатим носиоцем). У супротном, антибиотици треба да сачекају резултате културе столице, посебно код деце, која имају већу инциденцу инфекције E. coli 0157:1-17 (антибиотици повећавају ризик од хемолитичко-уремијског синдрома код пацијената инфицираних E. coli 0157:1-17).

Антибиотици нису увек индиковани код доказаног бактеријског гастроентеритиса. Они су неефикасни против инфекције салмонелом и продужавају губитак течности столицом. Изузеци укључују имунокомпромитоване пацијенте, новорођенчад и пацијенте са бактеријемијом изазваном салмонелом. Антибиотици су такође неефикасни против токсичног гастроентеритиса (нпр. S. aureus, B. cereus, C. perfringens). Неселективна употреба антибиотика доприноси појави сојева микроорганизама отпорних на лекове. Међутим, одређене инфекције захтевају антибиотике.

Употреба пробиотика као што су лактобацили је генерално безбедна и може бити ефикасна у смањењу симптома гастроентеритиса. Могу се узимати у облику јогурта са активном културом.

За криптоспоридиозу код имунокомпромитоване деце, нитазоксанид може бити ефикасан. Доза је 100 мг орално два пута дневно за децу од 12 до 47 месеци и 200 мг орално два пута дневно за децу од 4 до 11 година.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Како спречити гастроентеритис?

Гастроентеритис је тешко спречити због асимптоматске природе инфекције и лакоће којом се многи патогени, посебно вируси, преносе са особе на особу. Генерално, треба предузети одговарајуће превентивне мере приликом интеракције са храном и њене припреме. Путници треба да избегавају конзумирање потенцијално контаминиране хране и пића.

Дојење пружа извесну заштиту новорођенчади и одојчади. Неговатељи треба да перу руке сапуном и водом након сваке промене пелена, а радни простор треба дезинфиковати свеже припремљеним раствором дезинфекционог средства за домаћинство у односу 1:64 (1/4 шоље разблажене у 1 галону воде). Децу са дијарејом треба искључити из вртића док се симптоми не повуку. Деца заражена ентерохеморагичним сојевима Е. коли или Шигеле треба да имају две негативне културе столице пре него што им се дозволи да присуствују.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]