Каротидна каверназна фистула

Каротидна каверназна фистула је патолошка фистула која се јавља као резултат оштећења унутрашње каротидне артерије на месту где пролази кроз кавернозни синус. 

Најчешћи узрок настанка каротидно-кавернезне анастомозе је краниоцеребрална траума, мање често - заразни процеси, аномалије у развоју унутрашње каротидне артерије.

Артериовенска фистула је абнормална веза између артерије и вене. Крв у болесном вену постаје "артеријска", венског повећања притиска, и функција дренажа венске умањења по обиму и смеру. Царотид-цаверноус фистула и таква комуникација између каротидне артерије и огромном синуса. Када артеријски крвни иде у предњим очне вене, симптоми очне дефинисан артеријске венску стазу и оку и орбита, повећан притисак у еписцлерал венама и смањеног протока крви кранијалних нерава у огромном синуса.

Класификација царотид-цаверноус фистуле је конструисан на основу: етиологије (спонтаном и трауматског), хемодинамике (високе и ниске крвотока), анатомије (директним или индиректним).

[1], [2], [3], [4],

Симптоми каротидне-кавернозне анастомозе

Симптоми који су директно повезани са каротидно-кавернозном анастомозом:

• анеуризмални шум (бука возова);
• пулсирајуци егзофталос;
• проширење и пулсирање вена лица и кранијална дилатација;
• феномен стагнације крви у очима очију, едем коњуктива (хемозе);
• проширење вена, стагнација крви и посуда мрежњаче;
• повећан интраокуларни притисак;
• оштећена покретљивост очију;
• диплопиа;
• спуштање горњег капака (птосис).

Секундарни симптоми због трајања постојећих конгестивних појава у кавернозном синусу, орбити и венском систему мозга, а. Каротис интерна

• атрофија ретробулбарних влакана;
• крварење у ретробулбарним влакнима;
• чиреви рожњаче;
• прозирност транспарентних очију;
• панопхтхалмитис;
• тромбофлебитис вена орбите и акутни глауком;
• атрофија оптичког нерва и слепила;
• крварење из посуда очију, носака;
• атрофија суседних подручја коштаног ткива;
• компликације, које зависе од повреде церебралне циркулације (психоза, деменција, итд.).

Симптоми нису узроковани самом анестезијом, већ због разлога који су довели до његовог појављивања:

• оштећење оптичког нерва;
• оштећење очиломоторних живаца;
• оштећење тригеминалног нерва;
• цереброваскуларни симптоми повезани са последицама трауме на лобању и мозгу.

У клиничкој слици каротидне-кавернозне анастомозе разликују се три периода: 

1. Акутна (настала анастомозом и главним симптомима).
2. Период компензације (пораст симптома престаје, а дијелом се подвргава обрнутом развоју).
3. Период суб- и декомпензације (споро или брзо повећање феномена који могу довести до губитка вида, фаталног крварења, церебралне циркулаторне инсуфицијенције и менталних поремећаја),

Директна каротна кавернозна фистула

Ова врста се јавља у 70-90% случајева и директна веза између каротидне артерије и цаверноус синуса високе брзине протока крви због зида дефект порцији интрацаверноус каротидне артерије због следећих разлога.

• Траума (75% случајева). Лом основе лобање може довести до руптуре у интракаверном подручју унутрашње каротидне артерије са изненадним и драматичним развојем симптома и знакова.
• Спонтано руптуре интракавернозне каротидне анеуризме или атеросклеротичне плаке. Ризична група су жене у постменопаузи са хипертензијом. Брзина тока крви са спонтаном анастомозом је нижа него код трауматске анастомозе, а симптоматологија је мање изражена.

Симптоми директне каротидне кавернезне анастомозе

Манифестације се могу појавити након неколико дана или недеља након повреде главе од стране класичне триаде: пулсирајућег егзофалмоса, коњуктивне хемозе и буке у глави.

Симптоми се обично појављују на страни анастомозе, али могу бити билатерални и чак контралатерални због повезаности крвотокова оба каверног синуса кроз средњу линију.

1. промене са предње стране
   • Птоза и хемоза.
   • Пулсирајуци егзофталос у комбинацији са буком и флуттером, који нестају када се ипсилатерална каротидна артерија вуку око врата. У мозгу може бити и бука.
   • Повећање интраокуларног притиска због повећаног притиска у еписклеријалним венама и стагнацији у орбити.
   • Исхемија антериор сегмент рожњаче епителног едема појављује и присуство ћелија вела влаге, ирис атрофије, катаракте и ириса рубеозу.
2. опхтхалмоплегиа наведено у 60-70% случајева услед оштећења током Оцуломотор повредом нерва, интрацаверноус каротидне артерије анеуризма или самог фистуле. ВИ нерв најчешће трпи због своје слободне локације у кавернозном синусу. ИИИ и ИВ нерви су локализовани у бочном зиду синуса и мање оштећени. Крвави и отечени екстраокуларни мишићи такође доприносе ограничењу покретљивости; ц) фундуса видљивим стагнант оптички диск, вене и интраретинал крварења због венског стазе и поремећене протока крви у мрежњачи. Преретинална крварења и стакласто крварење су ретки.

Специјалне методе истраживања. На ЦТ и МРИ видљиве су веће вене горње вене и дифузно згушњавање екстраокуларних мишића. Прецизна дијагноза се заснива на ангиографији са изолованим ињектирањем контрастних средстава у унутрашње и спољне каротидне артерије и у систем крвотока хрбта.

Прогноза је сиромашна: 90% пацијената има значајно смањен вид.

• тренутни губитак вида може се десити ако је оптички нерв оштећен у вријеме повреде;
• одложени губитак вида може се јавити због различитих компликација: изложеност кератопатија, секундарни глауком, оклузија централне ретиналне вене, исхемија предњег сегмента или исхемијска неуропатија.

Лечење директне каротидно-кавернезне анастомозе

У већини случајева каротидна кавернозна анастомоза не угрожава живот. Око пати највише. Хируршка интервенција је назначена ако не постоји спонтано затварање фистуле као последица кавернезне синусне тромбозе. Пост-трауматска аастомоза затвара се често спонтано, због веће брзине тока крви.

1. Индикација: секундарни глауком, диплопија, нетолерабилна бука или главобоља, изражени егзофалмос са кератопатијом и исхемијом предњег сегмента.
2. Интервентна радиологија: употреба привременог балона за затварање рупа. Цилиндар се уводи у огромном синуса кроз отвор у (артеријској путањи) унутрашње каротидне артерије или кроз дно или врх шљунковита орбиталног синуса вене (венска стаза).

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Индиректна каротидна кавернозна фистула

Са индиректном каротидно-каверном анастомозом (шантом дура матер), интракавернозни део унутрашње каротидне артерије је нетакнут. Артеријска крв не улази непосредно у кавернозни синус, већ кроз менингеалне гране спољне и унутрашње каротидне артерије. Због слабог тока крви, клинички знаци су мање изражени него код директне анастомозе, тако да се стање може погрешно тумачити или уопште не примећивати.

Врсте индиректне каротидне-кавернозне анастомозе

• Између менингеалних грана унутрашње каротидне артерије и кавернозног синуса.
• Између горњих грана спољне каротидне артерије и каверног синуса.
• Између менингеалних грана обе (спољне и унутрашње) каротидне артерије и кавернозни синус.

Узроци индиректне каротидне кавернезне анастомозе

• конгенитална аномалија развоја, у којој је изглед симптома повезан са интракранијалном васкуларном тромбозом;
• спонтана руптура, која може доћи са малом повредом или стресом, нарочито код хипертензивних пацијената.

Појављује се постепено црвенило једног или оба ока због прекомерне пуњења коњунктивних крвних судова.

Симптоми индиректне каротидне кавернезне анастомозе

• Проширени коњунктивни и еписклерални судови.
• Повећана пулсација очију, најбоље се види са тонометријом апланације.
• Повећан интраокуларни притисак.
• Свјетлосни егзофалмови обично се комбинују са благим шумом.
• Офталмоплегија, чешће због парализе ВИ пар кранијалних живаца.
• Слика фундуса може бити нормална или се карактерише благом дилатацијом вена.

Диференцијална дијагноза обухвата хронични коњунктивитис, болести штитасте жлезде очи, глауком и друге етиологије артериовенске малформације орбите који могу имати сличан образац са шантова дура.

Третман који користи "интервентну радиологију" за оклузију крвних судова, иако се неки пацијенти опорављају спонтано.

Лечење каротидне-кавернезне анастомозе

Деструктивне интервенције:

• обрада каротидних артерија на врату, горња орбитална вена;
• искључивање унутрашње каротидне артерије изнад и испод нивоа анастомозе: урезивање у шупљину лобање и завијање на врату;
• клипинг унутрашње каротидне артерије са накнадном емболизацијом анастомозе;
• директно мешање са анастомозом (синусна тампонада или исјечивање зглобова).

Реконструктивне интервенције:

• емболизација анастомозе према Броокс-у;
• оклузија анастомозног балона-катетера методом Ф. Сорптион оф цо;
• емболизација помоћу намотаја (спирала)
• емболизација са композитима за емболизацију кичме;
• емболизација (спирално-емболизујуће смеше).

Која је прогноза каротидне кавернезне анастомозе?

Каротидна-каверназна анастомоза има релативно неповољну прогнозу. Опоравак од спонтаног тромбозе анастомозом јавља само 5-10% времена, 10-15% пацијената умире од интрацраниал крварења и носа, и 50-60% - постали инвалиди услед губитка вида, и менталних поремећаја.