Блокада леве гране Хисовог снопа

Шта је блок леве гране снопа? То је абнормалност електричне активности срца откривена на ЕКГ-у, што указује на оштећену проводљивост електричних импулса дуж левих влакана атријал-вентрикуларног (атриовентрикуларног) снопа. [ 1 ]

Епидемиологија

Према клиничкој статистици, блок гране леве преткоморе се открива код скоро 6% пацијената старијих од 70 година на дијагностичком ЕКГ-у, а код старијих особа најчешће указује на коронарну болест срца која се развија услед атеросклерозе.

Код особа млађих од 50 година, LVAD се налази у приближно 1% случајева, а његов етиолошки фактор је хронично повишен крвни притисак. У општој популацији, преваленција блока леве гране снопа процењује се на 0,06-0,1%.

Такође је познато да код скоро 90% људи откривање таквог поремећаја проводног система срца постаје полазна тачка за дијагнозу озбиљних кардиоваскуларних болести. А код скоро једне трећине пацијената са срчаном инсуфицијенцијом ЕКГ показује присуство блокаде леве гране Хисовог снопа.

Узроци блока леве гране снопа

Главни узроци блокаде леве гране снопа (у медицинској литератури се користи скраћеница BLNPG) сматрају се:

• Срчани удар и инфаркт миокарда;
• Акутна инсуфицијенција леве коморе различитих етиологија, укључујући системску артеријску хипертензију и исхемијску болест срца;
• Стеноза срчаних залистака;
• Упала срчаног мишића - миокардитис;
• Укоченост миокарда повезана са миокардном фиброзом, која може бити узрокована оштећењем његовог ткива услед хипоксије, упале или прекомерних хемодинамских ефеката коронарног протока крви;
• Дилатативна кардиомиопатија, код које се срчани мишић истеже и повећава у величини;
• Хипертрофична кардиомиопатија;
• Калциноза проводног система срца.

Конкретно, блок леве гране снопа код спортиста је последица хипертрофије леве коморе која је резултат физичког напора и дефинише се као спортско срце.

А блок леве гране снопа у трудноћи у већини случајева је резултат повишеног крвног притиска или типа срчане инсуфицијенције повезаног са гестацијом - перипарталне кардиомиопатије.

Конгенитални блок леве гране Хисовог снопа - без или са абнормалним срчаним ритмом - пријављен је код конгениталних срчаних мана. Поред тога, стручњаци кажу да су идиопатски конгенитални поремећаји срчане електричне проводљивости повезани са групом ретких генетских стања дефинисаних као јонске каналопатије. Оне су резултат генетских промена које утичу на јонске канале у зидовима ћелија срчаног мишића, који обезбеђују хемијски (јонски) пут за сигнализацију од ћелије до ћелије. [ 2 ]

Фактори ризика

Фактори ризика за блокаду грана Хисовог снопа укључују:

• Напредна старост;
• Хронично повишен крвни притисак и атеросклеротска кардиосклероза;
• Присуство срчаних патологија, укључујући дефекте атријалног или интервентрикуларног септума, опструкцију коронарне артерије и цео спектар метаболичких промена миокарда инфламаторног, ендокриног и аутоимуног порекла.

Патогенеза

Контрола откуцаја срца, проводни систем срца укључује сноп влакана која спроводе електричне импулсе од АВ чвора (атриовентрикуларног чвора интератријалне преграде) до мишићних ћелија доњих комора срца (комора) - Хисовог снопа, као и његових ножица и њихових предњих и задњих грана.

Гисов сноп (fasciculus atrioventricularis) је скуп специјализованих Пуркињеових ћелија, прелазних кардиомиоцита и специјализованих кардиомиоцита, названих пејсмејкер ћелије, које стварају ритмичке импулсе.

Ноге овог снопа су субендокардијална Пуркињеова мишићна влакна која потичу из интервентрикуларног септума и протежу се дуж њега у субендотелном слоју бочних зидова комора до њихових папиларних мишића (m. Papillares). Ћелије ових влакана су веће од обичних кардиомиоцита и повезане су десмозомима и конексонима (гап спојевима), а њихова функција је да равномерно расподеле електричне импулсе за координисану контракцију комора. Лева педикула (crus sinistrum) је одговорна за преношење електричног побуђења до леве коморе (ventriculus sinister).

Патогенезу потпуне или делимичне блокаде проводљивости електричних импулса које генерише синусни (синусни) чвор левом ногом, стручњаци објашњавају кршењем путање њиховог пролаза, што доводи до десинхронизације контракције мишићних зидова комора.

Механизам оваквог поремећаја може бити последица појаве такозване петље проводљивости акционог потенцијала у Пуркињеовој мрежи влакана услед узлазног и силазног простирања импулса дуж различитих путева. Дакле, одговор леве коморе је одложен (са споријом деполаризацијом и дужим рефракторним периодом), а десна комора се активира и контрахује пре леве коморе током изоелектричног интервала.

Симптоми блока леве гране снопа

БЛНПХ прилично често не изазива никакве симптоме, открива се на ЕКГ-у сасвим случајно и не изазива посебне клиничке проблеме.

Међутим, први знаци у облику диспнеје и умора могу указивати на смањење функционалног капацитета леве коморе (интензитет њене систоличке контракције) да обезбеди довољан срчани излаз за одржавање протока крви до других органа.

Најчешћи клинички симптоми блокаде леве педикуле су:

• Пресинкопалне и синкопалне епизоде (несвестица) због недостатка протока крви у мозгу;
• Срчане аритмије;
• Повишен крвни притисак;
• Бол у грудима, често акутан.

Према степену кршења срчане електричне проводљивости, његовој динамици и локализацији, разликују се такве врсте БЛНПХ као:

• Делимична или непотпуна блокада леве гране снопа (његовог главног стабла, без грана);
• Потпуна блокада леве гране Хисовог снопа или двострука блокада снопа - прекид проводљивости импулса дуж главног стабла и његових грана;
• Пролазна или прелазна блокада леве гране снопа;
• Интермитентна - повремена блокада леве ноге Хисовог снопа, код које се импулси не спроводе истовремено са десном ногом снопа, што се манифестује неправилним откуцајима срца. У таквим случајевима, пацијенти могу имати бол у грудима при напору и у мировању;
• Блокада предње гране леве гране Хисовог снопа - са преносом импулса кроз његову задњу грану и десну грану снопа;
• Блокада задње гране леве гране снопа.

Ако је проводљивост блокирана кроз једну од ових грана, блокада се назива фасцијална блокада.

Блокада десне и леве ноге Хисовог снопа не доводи до потпуног „искључења“ система срчане проводљивости, већ до промене у редоследу и времену вентрикуларне деполаризације, коју и даље контролише синусни чвор, а електрични импулси могу пролазити алтернативним путевима. Таква блокада може се манифестовати срчаним аритмијама (вентрикуларна и суправентрикуларна тахикардија), диспнејом и смањењем срчаног ритма (брадикардија).

Такође прочитајте - поремећај срчаног ритма и проводљивости: симптоми и дијагноза

Компликације и посљедице

Да ли је блок леве гране снопа опасан? Доводи до поремећаја срчаног ритма, а ако пацијент има срчану инсуфицијенцију са значајним смањењем ејекционе фракције леве коморе, ефикасност срца је значајно смањена, што може убрзати прогресију болести и погоршати њене симптоме. Такође повећава ризик од фаталног срчаног удара код таквих пацијената.

Озбиљна последица БЛНПХ је инсуфицијенција леве коморе са ослобађањем адреналина из надбубрежне жлезде (и повећаним срчаним ритмом и крвним притиском), плућним едемом и развојем плућне хипертензије.

Треба имати на уму да сваки поремећај функције Хисовог снопа може довести до срчаног блока I степена (са кашњењем атриовентрикуларне проводљивости), атриовентрикуларног блока и срчаног блока III степена - са потпуним прекидом електричне проводљивости између преткомора и комора.

Дијагностика блока леве гране снопа

Блокада леве гране снопа Хисовог нервног система често указује на присуство неког облика основне срчане болести, па је за њено откривање неопходно испитивање срца.

Сама блокада се обично дијагностикује помоћу електрокардиографије (ЕКГ) и дводимензионалне ехокардиографије - ехокардиографије (која процењује перформансе леве коморе одређивањем њене ејекционе фракције).

Блокада леве гране снопа на ЕКГ-у потврђује се одступањем електричне осе срца улево, а њена непотпуна блокада карактерише се оштрим одступањем електричне осе срца улево или удесно. Електрокардиограм такође показује шире QRS сегменте (вентрикуларни комплекс) који прелазе норму и њихово одступање надоле у V одводу, са доминантним S зубцима; широки монофазни R зубци су забележени у латералним одводима, а Q зубци су одсутни. Нормалан смер вентрикуларне деполаризације се мења (узрокујући секвенцијалну деполаризацију уместо симултане деполаризације), што се на ЕКГ-у изражава обрнутом усмереношћу (нескладом) ST сегмента и Т плака.

Прочитајте такође: анализа и дешифровање ЕКГ-а

Пацијенти се подвргавају анализама крви: општим клиничким, електролитима, АСТ, АЛТ, ЛДХ и срчаним тропонинима.

Инструментална дијагностика се врши, за више информација погледајте - инструменталне методе кардиолошког прегледа

Диференцијална дијагноза

Наравно, неопходна је и диференцијална дијагноза, укључујући дисбаланс електролита у крви, блок десне гране снопа, AV блок, анеуризму леве коморе, хипокинезију леве коморе, синдром слабости синусног чвора, Лева-Ленегреову болест, Волф-Паркинсон-Вајтов синдром, Адамс-Стокс-Морганијеов синдром и друге.

Третман блока леве гране снопа

БЛНПХ може бити знак основне срчане болести, коју лечи кардиолог.

У зависности од етиологије и присутних симптома, прописују се лекови:

• Хипотензивне - пилуле за висок крвни притисак
• Антиаритмички лекови
• Лекови за спречавање и исправљање срчане инсуфицијенције

У случају потпуног блока леве гране снопа са тешком срчаном инсуфицијенцијом, може се размотрити терапија срчане ресинхронизације са операцијом пејсмејкера.

Прочитајте такође - блокада гране Хисовог снопа: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Превенција

Није могуће спречити појаву овог електрокардиографског знака кршења проводног система срца, а лекари препоручују све познате мере за превенцију кардиоваскуларних болести.

Прогноза

Ако особа средњих година након темељног кардиолошког прегледа не показује никакве знаке срчане патологије, прогноза је прилично добра. У овим случајевима, блокада леве гране Хисовог снопа се сматра бенигним случајним налазом на ЕКГ-у, а војска, односно обавезна војна служба се не отказује. Иако је код БЛНПХ са пресинкопом у САД и Великој Британији забрањено радити као пилот авиона.