Атриовентрикуларни блок: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Атриовентрикуларни блок је делимични или потпуни прекид спровођења импулса од преткомора до комора. Најчешћи узрок је идиопатска фиброза и склероза проводног система. Патологија се дијагностикује на основу ЕКГ података. Симптоми и лечење зависе од степена блокаде, али терапија, ако је потребно, обично укључује употребу пејсмејкера.

АВ блок је последица идиопатске фиброзе и склерозе проводног система код приближно 50% пацијената, а код 40% - резултат коронарне болести срца. Преостали случајеви су последица употребе лекова (на пример, бета-блокатора, блокатора калцијумових канала, дигоксина, амиодарона), повећаног вагусног тонуса, валвулопатије, конгениталне патологије, генетских и других аномалија.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Атриовентрикуларни блок првог степена

Све нормалне таласе прате РР комплекси, али су ПР интервали дужи од нормалних (> 0,2 с). АВ блок првог степена може бити физиолошки код младих пацијената са прекомерним вагалним утицајем и код добро тренираних спортиста. АВ блок првог степена је увек асимптоматски и не захтева лечење, међутим, ако је комбинован са другом срчаном патологијом, индиковано је даље испитивање пацијента, јер може бити повезан са употребом лекова.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Атриовентрикуларни блок II степена

Неке нормалне таласе прате вентрикуларни комплекси, али неке не. Постоје три врсте ове патологије.

Код Мобицовог атриовентрикуларног блока другог степена, долази до прогресивног продужења PR интервала након сваког откуцаја док се спровођење атријалног импулса потпуно не престане и комплекс не одустане (Венкебахов феномен). Провођење кроз AV чвор се обнавља до следећег откуцаја, а ситуација се понавља. Мобицов атриовентрикуларни блок другог степена може бити физиолошки код младих пацијената и многих спортиста. Блок се јавља у AV споју код 75% особа са уским QRS комплексима и у ниже положеним областима (Хисов сноп, гране снопа, Пуркињеова влакна) код преосталих. Ако блок постане потпун, обично се развија ритам избегавања споја. Нема потребе за лечењем док блок не доведе до брадикардије са клиничким симптомима. Такође је неопходно искључити привремене или исправиве узроке. Лечење укључује имплантацију пејсмејкера, која може бити успешна и код асимптоматских пацијената са Мобицовим атриовентрикуларним блоком другог степена на субнодалном нивоу откривеним током електрофизиолошке студије изведене из другог разлога.

Код Мобитцовог атриовентрикуларног блока другог степена типа II, PR интервал је једнак. Импулси се не спроводе одмах, а QRS комплекс испада, обично са понављајућим циклусима таласа - сваки трећи циклус (1:3 блок) или четврти (1:4 блок). Мобитцов атриовентрикуларни блок другог степена типа II је увек патолошки. Код 20% пацијената, јавља се на нивоу Хисовог снопа, у гранама овог снопа - код осталих. Пацијенти могу имати никакве клиничке манифестације или искусити благу вртоглавицу, пресинкопу и синкопу, у зависности од односа спроведених и неспроведених импулса. Пацијенти су у ризику од развоја клиничког блока високог степена или потпуног блока, код кога је ритам бекства вероватно вентрикуларни, и стога редак и неспособан да обезбеди системско снабдевање крвљу. Стога је индикована IVR.

Блок другог степена високог степена карактерише се губитком сваког другог или више вентрикуларних комплекса. Може бити тешко разликовати Мобитц I и Мобитц II блок, јер се два зуба никада не појављују на изолинији. Ризик од развоја потпуног атриовентрикуларног блока је тешко предвидети, па се прописује интравентрикуларни реаниматорни блок.

Пацијенте са било којом врстом атриовентрикуларног блока другог степена који имају структурну болест срца треба сматрати кандидатима за трајни пејсмејкер, осим код пролазних и реверзибилних узрока.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Атриовентрикуларни блок III степена

Атриовентрикуларни блок може бити потпун: не постоји електрична веза између преткомора и комора и, сходно томе, нема везе између QRS таласа и комплекса (AV дисоцијација). Срчана активност се одржава изласком импулса пејсмејкера из AV чвора или коморе. Ритам формиран изнад бифуркације Хисовог снопа производи уске вентрикуларне комплексе релативно високе фреквенције (>40 у минути), релативно значајан срчани ритам и мало симптома (нпр. слабост, постурална вртоглавица, нетолеранција на вежбање). Ритам формиран испод бифуркације производи широке QRS комплексе, низак срчани ритам и теже клиничке манифестације (пресинкопа и синкопа, срчана инсуфицијенција). Симптоми укључују знаке AV дисоцијације, као што су топовски а-таласи, варијабилност крвног притиска и промене у звучности првог срчаног тона. Ризик од синкопе услед асистолије, као и изненадне смрти, је већи када је генерисање импулса пејсмејкера недовољно.

Већини пацијената је потребна интравенска венска инсуфицијенција (ИВС). Ако је блок последица антиаритмичких лекова, укидање лека може бити ефикасно, иако је понекад неопходан привремени пејсмејкер. Блок услед акутног доњег инфаркта миокарда (ИМ) обично показује знаке дисфункције АВ чвора који реагују на атропин или се могу спонтано решити у року од неколико дана. Блок услед предњег ИМ обично указује на опсежну некрозу која захвата Хис-Пуркињеов систем и захтева хитну трансвенску поставку пејсмејкера са привременим спољашњим пејсмејкером ако је потребно. Спонтано решавање је могуће, али треба проценити АВ чвор и низводне структуре (нпр. електрофизиолошка студија, тест оптерећења, 24-часовни ЕКГ мониторинг).

Већина пацијената са конгениталним атриовентрикуларним блоком трећег степена има нодални ритам бекства који одржава разумно адекватан ритам, али им је потребна имплантација сталног пејсмејкера пре него што достигну средње године. Ређе, пацијенти са конгениталним атриовентрикуларним блоком трећег степена имају редак ритам бекства, што захтева имплантацију пејсмејкера у детињству, можда чак и у раном детињству.

[ 13 ], [ 14 ]