Анемија због недостатка гвожђа код деце

Анемија услед недостатка гвожђа код деце је клинички и хематолошки синдром заснован на кршењу синтезе хемоглобина услед недостатка гвожђа.

Описана су три стања недостатка гвожђа:

1. латентни недостатак гвожђа;
2. латентни недостатак гвожђа;
3. анемија услед недостатка гвожђа.

Код прелатентног недостатка гвожђа, садржај гвожђа је смањен само у депоу уз одржавање транспортних и хемоглобинских фондова. Одсуство клиничких манифестација и јасних дијагностичких критеријума омогућава да се овом стању не прида практични значај.

Латентни недостатак гвожђа, који чини 70% свих стања недостатка гвожђа, не сматра се болешћу, већ функционалним поремећајем са негативним билансом гвожђа; нема независан код према МКБ-10. Код латентног недостатка гвожђа примећује се карактеристична клиничка слика: сидеропенични синдром, али садржај хемоглобина остаје у оквиру нормалних вредности, што не дозвољава идентификацију особа са овим стањем из опште популације коришћењем овог лабораторијског параметра.

Анемија услед недостатка гвожђа код деце (МКБ-10 код - D50) је болест, независни нозолошки облик, који чини 30% свих стања услед недостатка гвожђа. Ова болест се карактерише:

• анемични и сидеропенични синдроми;
• смањена концентрација хемоглобина и серумског гвожђа;
• повећање укупног капацитета везивања гвожђа у серуму (TIBC);
• смањење концентрације серумског феритина (СФ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија

Важна карактеристика учесталости: 90% анемије код деце су анемије услед недостатка гвожђа, код одраслих ова бројка достиже 80%. Преосталих 10% (код одраслих 20%) су друге врсте анемије: наследне и стечене хемолитичке анемије, конституционалне и стечене апластичне анемије. Праве бројке о инциденцији и преваленцији анемије услед недостатка гвожђа код деце у нашој земљи нису познате, али највероватније су прилично високе, посебно код мале деце. Размере проблема могу се проценити испитивањем података СЗО: 3.600.000.000 људи на земљи има латентни недостатак гвожђа, а још 1.800.000.000 људи пати од анемије услед недостатка гвожђа.

Анемија услед недостатка гвожђа може се назвати друштвено значајном болешћу. Преваленција анемије услед недостатка гвожђа код деце узраста од 2,5 године у Нигерији је 56%, у Русији - 24,7%, у Шведској - 7%. Према речима стручњака СЗО, ако преваленција анемије услед недостатка гвожђа прелази 30%, овај проблем превазилази медицинске оквире и захтева доношење одлука на државном нивоу.

Према званичној статистици Министарства здравља Украјине, у Украјини је значајан пораст учесталости анемије код деце и адолесцената.

У детињству, 90% свих анемије су анемије услед недостатка гвожђа. Стога, приликом прописивања суплемената гвожђа за све анемије, лекар ће „погодити“ у 9 од 10 случајева. Преосталих 10% анемије обухвата конгениталне и стечене хемолитичке и апластичне анемије, као и анемије код хроничних болести.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци анемије услед недостатка гвожђа код деце

Постоји више од 10 познатих врста поремећаја метаболизма гвожђа који доводе до развоја стања недостатка гвожђа. Најважнији су:

• недостатак гвожђа у храни, што је важно у развоју стања недостатка гвожђа код деце од раног детињства до адолесценције, као и код одраслих и старијих особа;
• поремећена апсорпција гвожђа у дуоденуму и горњем делу танког црева као резултат упале, алергијског едема слузокоже, гиардијазе, инфекције Helicobacter jejuni и крварења;

Шта узрокује анемију услед недостатка гвожђа?

Метаболизам гвожђа у телу

Нормално, тело здраве одрасле особе садржи око 3-5 г гвожђа, па се гвожђе може класификовати као микроелемент. Гвожђе је неравномерно распоређено у телу. Приближно 2/3 гвожђа се налази у хемоглобину црвених крвних зрнаца - то је циркулишући фонд (или пул) гвожђа. Код одраслих, овај пул је 2-2,5 г, код новорођенчади рођене у термину - 0,3-0,4 г, а код превремено рођене деце - 0,1-0,2 г.

Метаболизам гвожђа у телу

[ 7 ], [ 8 ]

Патогенеза анемије код недостатка гвожђа

Постоји одређени редослед у развоју анемије:

Фаза I - резерве гвожђа у јетри, слезини и коштаној сржи се смањују.

Истовремено, концентрација феритина у крвном серуму се смањује, а развија се латентни недостатак гвожђа - сидеропенија без анемије. Феритин, према савременим схватањима, одражава стање укупних резерви гвожђа у организму, па су у овој фази резерве гвожђа значајно исцрпљене без смањења фонда еритроцита (хемоглобина).

Шта се дешава током анемије услед недостатка гвожђа?

Стања недостатка гвожђа код деце прве године живота и раног узраста

Идеја да смањење концентрације хемоглобина код труднице не утиче на развој фетуса је погрешна. Недостатак гвожђа код фетуса доводи до неповратних поремећаја:

• раст мождане масе;
• процес мијелинације и провођење нервних импулса кроз синапсе.

Ове промене су неповратне и не могу се исправити препаратима гвожђа који се прописују у првим месецима дететовог живота. Након тога, дете доживљава одложени ментални и моторички развој, и оштећене когнитивне функције. Амерички истраживачи су показали да чак и 5 година након анемије услед недостатка гвожђа коју је претрпело у узрасту од 12-23 месеца, дете доживљава одложени ментални и моторички развој, као и тешкоће у учењу.

Најинтензивнији раст се примећује код деце млађе од годину дана и код адолесцената током пубертета. Педијатри знају да у узрасту од 3 месеца многа деца имају смањен ниво хемоглобина (105-115 г/л). Овај феномен су регистровали и амерички лекари и послужио је као основа за развој релевантних препорука. За децу узраста од 3 месеца утврђена је доња граница норме концентрације хемоглобина, која одговара 95 г/л, пошто је ово пролазно смањење нивоа хемоглобина изражено код већине деце у популацији. Смањење концентрације хемоглобина код већине деце у 3 месеца повезано је са преласком еритроидних ћелија са синтезе феталног хемоглобина (Hb F) на Hb A2, представља „физиолошку анемију“ и не захтева лечење. Концентрацију хемоглобина треба одредити у 6 месеци: у овом узрасту њене вредности одговарају норми (110 г/л и више).

Уколико је дете дојено и не припада ниједној ризичној групи (превремено рођење, вишеструка трудноћа, мала порођајна тежина), дојење и посматрање детета се настављају. Деци из назначених ризичних група за развој анемије услед недостатка гвожђа индиковано је прописивање препарата гвожђа у профилактичким дозама, обично 50% терапијске дозе.

Континуирано праћење нивоа хемоглобина треба спроводити до 18 месеци:

• код деце са малом порођајном тежином;
• код превремено рођених беба;
• код деце која не примају формуле које садрже гвожђе.

Од 6 до 18 месеци, ниво хемоглобина треба пратити ако дете:

• прима кравље млеко до 12 месеци;
• када се доји након 6 месеци, не добија довољно гвожђа из комплементарне хране;
• болесни (хроничне инфламаторне болести, ограничења у исхрани, обилно крварење услед повреде, узимање лекова који ометају апсорпцију гвожђа).

Анемија због недостатка гвожђа код адолесцената

Адолесцентима, посебно девојчицама узраста 12-18 година, потребан је скрининг нивоа хемоглобина. Препоручљиво је годишње одређивати ниво хемоглобина код девојчица и жена са обилним менструалним или другим губитком крви, ниским уносом гвожђа храном и историјом анемије услед недостатка гвожђа. Жене које нису трудне, а не припадају овим ризичним групама, не требају често праћење нивоа хемоглобина и могу се прегледати једном у 5 година ако једу храну богату гвожђем која појачава његову апсорпцију. Младићи такође треба да прате ниво хемоглобина ако се интензивно баве тешким спортовима (анемија спортиста). Ако се открије анемија услед недостатка гвожђа, она се лечи.

Превентивне вакцинације за децу са анемијом услед недостатка гвожђа нису контраиндиковане и не захтевају нормализацију нивоа хемоглобина, јер је број имунокомпетентних ћелија довољан.

Русија може и треба да се ослони на искуство борбе против анемије услед недостатка гвожђа стечено у другим земљама. Најјасније формулисане мере за спречавање стања услед недостатка гвожђа су националне „Препоруке за превенцију и лечење недостатка гвожђа у Сједињеним Државама“ (1998): примарна превенција подразумева правилну исхрану, секундарна превенција подразумева активно откривање латентног недостатка гвожђа и анемије услед недостатка гвожђа током лекарских прегледа, лекарских контрола и посета лекару.

Симптоми анемије услед недостатка гвожђа код деце

Мушкарци толеришу анемију услед недостатка гвожђа теже од жена; старије особе су теже погођене од млађих.

Најрањивија ткива код анемије услед недостатка гвожђа су она са епителним покривачем као стално обнављајућим системом. Долази до смањења активности дигестивних жлезда, желудачних, панкреасних ензима. Ово објашњава присуство водећих субјективних манифестација недостатка гвожђа у облику смањеног и изопаченог апетита, појаве трофичких поремећаја, појаве дисфагије (тешкоће у гутању густе хране), осећаја као да се грудва хране заглавила у грлу.

Симптоми анемије услед недостатка гвожђа

Дијагноза анемије код недостатка гвожђа

У складу са препорукама СЗО, стандардизовани су следећи дијагностички критеријуми за анемију услед недостатка гвожђа:

• смањење нивоа СФ на мање од 12 μмол/л;
• повећање ТИБЦ више од 69 μмол/л;
• засићеност трансферина гвожђем мања од 17%;
• садржај хемоглобина испод 110 г/л у узрасту до 6 година и испод 120 г/л у узрасту преко 6 година.

Дијагноза анемије код недостатка гвожђа

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечење анемије због недостатка гвожђа код деце

Код ИД, само препарати гвожђа су ефикасни! ИД не можете излечити дијетом! Код других анемије које нису повезане са ИД, прописивање феропрепарација је непотребно, а уз дуготрајну употребу могу довести до патолошке акумулације гвожђа. Пошто је ИД увек секундарна, потребно је пронаћи и, ако је могуће, елиминисати узрок који лежи у основи ИД. Али чак и ако није могуће утврдити узрок ИД, потребно је обновити резерве гвожђа препаратима гвожђа. Феропрепарације (ФП) се разликују по хемијској структури, начину примене и присуству других компоненти у свом саставу.

Препарати гвожђа који се користе за лечење и превенцију недостатка гвожђа

За интерну употребу (орално)		Парентерално
Једнокомпонентни комплекс у саставу
Солни (јонски) феропрепарати
Гвожђе (II)-глукоза (Феронал, Феронал 35)	Гвожђе, манган, глуконат бакра (Тотем)	Комплекс гвожђа (III) хидроксида сахарозе за интравенозну примену (Венофер)
Гвожђе (II) сулфат (Hemofer prolongatum)	Гвожђе сулфат и аскорбинска киселина (Сорбифер Дурулес, Ферроплекс)	Гвожђе (III) хидроксид полималтоза (гвожђе декстрин) за интрамускуларну ињекцију (Малтофер за интрамускуларне ињекције)
Гвожђе (II) фумарат (Хеферол)	Мултивитамини, минералне соли (Фенулс)
	Гвожђе сулфат (Актиферин)	Гвожђе (III) хидроксид полиизомалтоза (гвожђе декстран) за интрамускуларну примену (Феррум Лек за интрамускуларне ињекције)
	Гвожђе сулфат (Ацтиферрин цомпоситум)
	Гвожђе сулфат, фолна киселина (Гино-Тардиферон)
	Гвожђе сулфат (Тардиферон)
	Гвожђе сулфат, фолна киселина, цијанокобаламин (Феро-Фолгама)

Комплекс гвожђе(III)-хидроксид сахарозе и гвожђе(III)-хидроксид полималтозу производи компанија Vifor (International) Inc., Швајцарска.

Доза гвожђа се израчунава на основу елементарног гвожђа садржаног у одређеном леку. За малу децу (до 15 кг), доза гвожђа се израчунава у мг/кг дневно, а за старију децу и адолесценте - у мг/дан. Употреба мањих доза ФП не пружа адекватан клинички ефекат. Примљено гвожђе се прво користи за изградњу хемоглобина, а затим се таложи у депоу, па треба спровести комплетан курс лечења како би се надокнадиле резерве гвожђа у организму. Укупно трајање ФТ зависи од тежине ИД.

Избор специфичног ФП зависи од његовог дозног облика (орални раствор, сируп, таблете, парентерални облици), хемијске структуре лека, степена апсорпције гвожђа из ФП. Узраст детета, тежина ИД, пратећа патологија, социјални статус су такође важни. У већини случајева, ФП за оралну примену се користи за лечење ИД, јер је ентерални пут физиолошки прикладнији.

За децу млађу од 5 година, ФП се користи у облику раствора за оралну примену или сирупа, преко 5 година - у облику таблета или дражеја, након 10-12 година - у облику таблета или капсула.

Приликом прописивања оралних ФП, треба имати на уму да се 5-30% гвожђа прописаног орално апсорбује, а ФП се разликују

Трајање феротерапије и израчунавање дозе алиментарног гвожђа за оралну примену разликују се једни од других по степену апсорпције. Највиши је (15-30%) код сулфатних соли гвожђа и гвожђе (III) хидроксида полималтозе. Степен апсорпције гвожђа из других соли ФП (глуконат, хлорид, фумарат, сукцинилат) не прелази 5-10%. Поред тога, потребно је узети у обзир интеракцију соли ФП са другим лековима и прехрамбеним производима.

Степен Ј		Узраст	Основни ФТ
			Доза ФП	Трајање, недеље
Љ.Џ.		До 3-5 година	3 мг/кг/дан)	4-6
		>5 година	40-60 мг/дан
ИДА	1. степен	До 3-5 година	5-8 мг/кг/дан)	6-8 (макс. 10-12)
		>5 година	50-150 мг/дан
	II степен	До 3-5 година	5-8 мг/кг/дан)	8-10 (макс. 12-14)
		>5 година	50-200 мг/кг/дан)
	III степен	До 3-5 година	5-8 мг/кг/дан)	10-12 (макс. 14-18)
		>5 година	50-200 мг/дан

Лечење деце са ИДА и ИДА I-II степена се спроводи амбулантно употребом оралних ФП, осим у случајевима када породица не може да обезбеди прописане лекове или постоје индикације за прописивање парентералних ФП. Лечење деце са тешким ИДА, посебно у раном узрасту, обично се спроводи у болници, а терапија се може започети парентералним, а затим прећи на оралне ФП, али се цео ток ФТ може спровести и употребом лекова за оралну примену.

Индикације за примену парентералног ФП:

• случајеви нежељених ефеката оралног ФП (на пример, метални укус, потамњење зуба и десни, алергијске реакције, диспептични симптоми: епигастритис, мучнина, затвор, дијареја);
• неефикасност оралне примене због оштећене апсорпције у цревима (недостатак лактазе, целијакија, алергије на храну итд.);
• инфламаторне или улцеративне болести гастроинтестиналног тракта;
• потреба за брзим надокнађивањем резерви гвожђа (хируршка интервенција, дијагностичке/терапеутске инвазивне процедуре);
• социјални разлози (на пример, немогућност контроле уноса оралних ФП).

Израчунавање дозе гвожђа за парентералну примену: елементарно Fe++ (mg) = 2,5 mg x тежина (kg) x дефицит хемоглобина.

Приликом прописивања парентералних ФП, треба узети у обзир да је за надокнађивање резерви гвожђа у ткивима потребно 20-30% више гвожђа од израчунате вредности (то је количина гвожђа примењеног парентерално, а која се излучује урином током дана). Међутим, почетна доза парентералних ФП не сме прећи 5 мг/кг дневно. Од парентералних ФП користе се лекови за интрамускуларну примену - гвожђе (III) хидроксид полималтоза (Малтофер, Ферум Лек). Постоји и лек за интравенозну примену - гвожђе (III) хидроксид сахарозни комплекс (Венофер4), али тренутно нема довољно искуства са његовом употребом код деце са ИДА. Иако је прави недостатак гвожђа изузетно редак у неонаталном периоду, када се докаже недостатак гвожђа, лекови избора за ову децу су лекови који садрже гвожђе (III) хидроксид полималтоза комплекс, одобрени за употребу код превремено рођене и новорођенчади.

Код 20-40% пацијената са ИДА стадијума II-III, открива се истовремени недостатак Б12 и/или ФЦ, а на позадини узимања ФП, њихов број достиже 70-85%, што захтева прописивање одговарајућих лекова.

За ГИ се препоручује исхрана која укључује храну богату гвожђем и витаминима Б, 2 и ФЦ: месо зрелих животиња (месо младих животиња садржи мање гвожђа), риба, морски плодови, хељда, махунарке, јабуке, спанаћ, паштете од јетре. Препоручује се одвојени унос житарица и јела од меса и поврћа, храна богата калцијумом је привремено ограничена; девојке треба да се уздрже од узимања оралних контрацептива. Дуготрајни боравак на свежем ваздуху је користан.

Лечење анемије услед недостатка гвожђа трансфузијом црвених крвних зрнаца

Не препоручује се употреба трансфузија црвених крвних зрнаца чак ни у случајевима тешке ИДА, јер се она развија постепено и дете се прилагођава анемији.

Трансфузије су оправдане само ако:

• ово је неопходно за виталне индикације; у случају тешког анемијског синдрома (Hb испод 50 г/л);
• пацијенту је потребна хитна хируршка интервенција или хитан преглед под анестезијом.

Ако је потребно, маса црвених крвних зрнаца се примењује брзином од 3-5 мг/кг дневно (максимално 10 мг/кг дневно) - интравенозно полако, сваког другог дана, док се не постигне концентрација хемоглобина која ће смањити ризик од хируршке интервенције. Нема потребе покушавати брзо исправити тешку анемију, јер то носи ризик од развоја хиперволемије и срчане инсуфицијенције.

Контраиндикације за примену препарата гвожђа

Апсолутне контраиндикације за именовање ФП су:

• акутне вирусне и бактеријске заразне болести;
• болести праћене акумулацијом гвожђа (хемохроматоза, наследна и аутоимуна хемолитичка анемија);
• болести праћене оштећеном искоришћавањем гвожђа (сидеробластична анемија, алфа- и бета-таласемија, анемија услед тровања оловом);
• болести праћене отказивањем коштане сржи (апластична анемија, Фанконијева анемија, Блекфан-Дајмондова анемија итд.).

[ 12 ], [ 13 ]

Нежељени ефекти и компликације приликом употребе препарата гвожђа

Приликом употребе оралних ФП, нежељени ефекти повезани са хемијским својствима соли гвожђа и преосетљивошћу на појединачне компоненте лекова су ретки.

Манифестације нежељених ефеката укључују:

• метални укус у устима;
• потамњење зуба и десни;
• бол у епигастријуму;
• диспептичке тегобе услед иритације гастроинтестиналног тракта (мучнина, подригивање, повраћање, дијареја, затвор);
• тамна боја столице;
• алергијске реакције (обично уртикарија);
• некроза цревне слузокоже (у случају предозирања или тровања физиолошким раствором ФП).

Ови ефекти се лако могу спречити строгим поштовањем исправног режима дозирања и узимањем лека. Пре свега, ово се односи на групу физиолошких раствора. Препоручљиво је започети лечење дозом једнаком 1/2 - 2/3 терапијске дозе, након чега следи постепено постизање пуне дозе током 3-7 дана. Брзина „повећања“ дозе до терапијске зависи и од степена ИД и од индивидуалне толеранције детета на одређени лек. Физиолошки раствор треба узимати између оброка (отприлике 1-2 сата после, али не касније од 1 сата пре оброка), запити малом количином воћног сока са пулпом. Физиолошки раствор не треба запити чајем или млеком, јер садрже компоненте које инхибирају апсорпцију гвожђа. Потамњење зуба и десни се такође може избећи ако се лек даје разблажен (на пример, са воћним соком) или на комаду шећера. Алергијске реакције су обично повезане са другим компонентама укљученим у комплексне лекове, у ком случају је потребно променити ФП. Некроза цревне слузокоже развија се у изузетно ретким случајевима предозирања или тровања физиолошким раствором ФП. Тамна боја столице нема клинички значај, али је потребно упозорити родитеље детета или само дете на ово ако већ самостално обавља хигијенске процедуре. Иначе, ово је веома добар и ефикасан начин да проверите да ли ваш пацијент узима ФП.

Препарати полималтозата гвожђа (III) хидроксида практично немају нежељене ефекте. Поред тога, због одсуства интеракције са компонентама хране у овој групи ФП, деца не морају да се придржавају никаквих дијететских ограничења, а лечење почиње одмах са израчунатом терапијском дозом.

Уколико се појаве нежељени ефекти, дозу ФП треба смањити или заменити другим.

Када се примењују парентерални ФП, ретко се могу јавити нежељени ефекти: знојење, укус гвожђа у устима, мучнина, напади астме, тахикардија, фибрилација, што захтева прекид примене ФП. Локалне реакције (хиперемија, бол, венски спазам, флебитис, потамњење коже и апсцеси на месту ињекције), алергијске реакције (уртикарија, Квинкеов едем) могу се јавити изузетно ретко.

Најтежа компликација која угрожава живот је тровање солима гвожђа (60 мг/кг или више елементарног гвожђа). Тежина стања и прогноза зависе од количине апсорбованог гвожђа. Клиничке манифестације акутног предозирања солима гвожђа су знојење, тахикардија, депресија ЦНС-а, колапс, шок. Постоји 5 фаза тровања солима гвожђа.

Фазе тровања гвозденим солима

Фаза	Трајање	Симптоми
1. Локална иритација	Од 0,5-2 сата до 6-12 сати	Акутни гастроинтестинални симптоми: мучнина, повраћање и дијареја са крвљу, пад крвног притиска, некроза цревне слузокоже
2. Замишљени „опоравак“ (асимптоматски период)	2-6 сати	Релативно побољшање стања. Током овог времена, гвожђе се акумулира у митохондријама ћелија
3. Брзи метаболички поремећаји	12 сати након тровања	Ацидоза, хипогликемија, поремећаји ЦНС-а услед тешког оштећења ћелија мозга, јетре и других органа - директан цитотоксични ефекат јона гвожђа, праћен цитолизом ћелија
4. Некроза јетре	За 2-4 дана (понекад и раније)	Клинички и лабораторијски знаци некрозе јетре. Хепатоцеребрални поремећаји
5. Формирање ожиљака на месту некрозе цревне слузокоже	2-4 недеље након тровања	Одговарајући клинички симптоми у зависности од локализације и подручја оштећења цревне слузокоже

Ако постоји чак и сумња на тровање афричким атријансом, пацијента треба посматрати у болници најмање 24 сата, чак и ако се не развију даљи симптоми. Дијагноза тровања афричким атријансом:

• мучнина, повраћање крви (веома важни симптоми!);
• подручја цревне некрозе и/или нивоа абдоминалне течности на ултразвучном или радиографском прегледу;
• ФС - изнад 30 μмол/л, ТИБЦ - мање од 40 μмол/л.

Лечење тровања гвожђем:

• Као прва помоћ прописују се млеко и сирова јаја.

У болници прописују:

• испирање желуца и црева;
• лаксативи (активни угаљ се не користи!);
• хелатни комплекси гвожђа (са садржајем гвожђа преко 40-50 μmol/l): дефероксамин интравенозно кап по кап 10-15 мг/кг дневно током 1 сата, и интрамускуларно у почетној дози од 0,5-1,0 г, затим 250-500 мг свака 4 сата, постепено повећавајући интервале између примена.

Процена ефикасности лечења анемије услед недостатка гвожђа код деце

У првим данима након именовања ФП, треба проценити субјективне сензације детета, са посебном пажњом на тегобе као што су метални укус, диспептичке тегобе, непријатне сензације у епигастичном региону итд. 5-8 дана лечења мора се избројати број ретикулоцита. Код ИДС-а, њихов број је типично повећан 2-10 пута у поређењу са почетном вредношћу, а одсуство ретикулоцитарне кризе, напротив, указује на то да је дијагноза ИДС-а погрешна.

Након 3-4 недеље од почетка лечења, потребно је одредити концентрацију хемоглобина: повећање садржаја хемоглобина за 10 г/л или више у поређењу са почетним нивоом сматра се позитивним ефектом ФТ; у супротном, треба спровести додатна испитивања. Након 6-10 недеља ФТ, треба проценити резерве гвожђа (ФТ треба прекинути 2-3 дана пре узимања узорка крви): пожељно садржајем ФС, али је могуће користити и садржај ИСЦ. Критеријум за излечење ИДА је нормализација ФС (Н = 80-200 μг/л).

Посматрање деце која су имала ИДА стадијума I-II спроводи се на локацији најмање 6 месеци, а за оне који су имали ИДА стадијума III - најмање 1 годину. Концентрацију хемоглобина треба пратити најмање једном месечно, садржај ФС (ФС, ОТЗС) - на крају курса ФТ и приликом уклањања из диспанзерског регистра.

Приликом извођења ФТ, посебно ФТ физиолошким раствором, потребно је узети у обзир интеракцију соли гвожђа са другим лековима и бројним компонентама хране, што може смањити ефекат лечења и/или допринети појави нежељених нежељених ефеката.

Препарати на бази комплекса гвожђе (III)-хидроксид полималтозе су ослобођени таквих интеракција, тако да њихова употреба није ограничена никаквим дијететским или режимским ограничењима. То их чини атрактивнијим у погледу једноставности употребе и самим тим повећава придржавање терапије како код саме деце и адолесцената, тако и код њихових родитеља.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Грешке и неоправдана именовања

Озбиљна грешка је прописивање „антианемијске“ терапије (ФП, Б12, ФК, трансфузија крви, а често и све заједно) пре него што се „дешифрује“ механизам и узроци анемије. Ово може радикално променити слику крви, коштане сржи и биохемијских параметара. ФП не треба прописивати пре одређивања концентрације ФС, јер она постаје нормална у року од неколико сати након узимања лека. Након увођења витамина Б12, ретикулоцитоза се нагло повећава у року од 3-5 дана, што доводи до хипердијагнозе хемолитичких стања. Прописивање витамина Б12 и ФК може нормализовати карактеристичну морфолошку слику коштане сржи, што доводи до нестанка мегалобластичне хематопоезе (понекад у року од неколико сати након ињекције).

Интеракција препарата гвожђа са другим лековима и храном

Назив супстанци	Интеракције
Хлорамфеникол	Успорава одговор коштане сржи на атријску фибрилацију (АФ).
Тетрациклини, пенициламин, једињења злата, фосфатни јони	Смањује апсорпцију гвожђа
Салицилати, фенилбутазон, оксифенилбутазон ЖС	Узимање заједно са ФП изазива иритацију гастроинтестиналног слузокоже, што може изазвати развој (интензивирање) нежељених ефеката од ФТ.
Холестирамин, магнезијум сулфат, витамин Е, антациди (садрже Ca и A1), екстракти панкреаса	Инхибира апсорпцију гвожђа, што смањује антианемијски ефекат ФП
Блокатори Х2-хистаминских рецептора	Инхибира апсорпцију гвожђа, што смањује антианемијски ефекат ФП
Супстанце које изазивају повећану пероксидацију (нпр. аскорбинска киселина)	Они подстичу повећано крварење из слузокоже гастроинтестиналног тракта (бензидински тест ће увек бити позитиван)
Фитати (житарице, неко воће и поврће), фосфати (јаја, свежи сир), танинска киселина (чај, кафа), калцијум (сир, свежи сир, млеко), оксалати (лиснато зелено поврће)	Они успоравају апсорпцију гвожђа, стога се приликом прописивања соли ФП препоручује узимање 1,5-2 сата након оброка.
Хормонски контрацептиви за оралну употребу	Успорава апсорпцију гвожђа, чиме се смањује терапеутски ефекат ФП

Трансфузије црвених крвних зрнаца не треба вршити осим ако не постоји витална индикација.

Парентералне ФП треба прописивати само за посебне индикације, у болници, под медицинским надзором.

Не покушавајте да лечите анемију услед недостатка гвожђа код деце дијетом или суплементима.

Лечење анемије услед недостатка гвожђа

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Превенција анемије због недостатка гвожђа код деце

Треба га спроводити код група високог ризика (превремено рођене бебе, деца из вишеструких трудноћа, девојчице у прве 2-3 године након менархе), важну улогу у томе имају адекватна исхрана, режимске мере и довољно времена проведеног на свежем ваздуху.

Код новорођенчади, лечење мајчине анемије током трудноће игра одлучујућу улогу у превенцији анемије услед недостатка гвожђа код деце. Превентивно прописивање ФП трудницама захтева посебну пажњу. Тако, са концентрацијом хемоглобина изнад 132 г/л, повећава се учесталост превремених порођаја и рађања деце мале телесне тежине, али са хемоглобином испод 104 г/л, јавља се сличан ризик. Права превенција ИД је правилна исхрана трудница, дојиља и деце. Потврђена ИД код трудница и дојиља мора се кориговати прописивањем ФП.

Код одојчади, 95% случајева дијареје повезано је са неправилним храњењем, тако да је овај проблем лако решити.

Такође је потребно узети у обзир податке из анамнезе, будући да пери- или постнатално крварење, акутно или скривено гастроинтестинално крварење, хеморагичне болести, рана лигација пупчане врпце (када још пулсира) повећавају ризик од развоја ИДА код одојчади. Потенцијални инхибитори апсорпције гвожђа су протеини крављег млека и калцијум, стога одојчад која примају пуномасно кравље млеко (у одсуству других извора гвожђа у исхрани) имају висок ризик од развоја ИДА. У том смислу, деци у првој години живота се не препоручује конзумирање пуномасног крављег млека, неадаптираних ферментисаних млечних мешавина, производа који нису обогаћени гвожђем (сокови, пиреи од воћа и поврћа, пиреи од меса и поврћа).

Модерне адаптиране формуле („наставне формуле“) су обогаћене гвожђем и у потпуности задовољавају потребе одојчади за гвожђем, не смањују апетит, не изазивају гастроинтестиналне поремећаје и не повећавају учесталост респираторних и цревних инфекција код деце.

Садржај гвожђа у неким формулама за одојчад

Мешавине млека	Садржај гвожђа у готовом производу, мг/л
Галија-2 (Данон, Француска)	16,0
Фрисолак (Фрисланд Нутришн, Холандија)	14,0
Нутрилон 2 (Нутриција, Холандија)	13,0
Бона 2П (Нестле, Финска)	13,0
Симилак са гвожђем (Abbott Laboratories, Данска/САД)	12.0
Енфамил 2 (Мид Џонсон, САД)	12.0
Семпер Бејби-2 (Семпер, Шведска)	11.0
Мамекс 2 (Међународна исхрана, Данска)	10,8
NAS 2 (Нестле, Швајцарска)	10,5
Агуша-2 (Русија)	10,0
Нутрилак-2 (Нутриција/Истра, Холандија/Русија)	9.0
Лактофидус (Данон, Француска)	8.0
Нестожен (Нестле, Швајцарска)	8.0

После 4-6 месеци потребно је увести комплементарну храну обогаћену гвожђем индустријске производње (инстант каше, воћни и повртни сокови и пиреи), а у другој половини године - пирее од меса и поврћа и рибе и поврћа. После 6-8 месеци можете увести посебну беби кобасицу (кобасице, шунку), направљену са додатком кромпировог скроба, која не смањује апсорпцију гвожђа. Боље је не давати чај беби која се доји (садржи танине, који инхибирају апсорпцију гвожђа), а за пиће користити посебну бебину воду и сокове.

Ако је исхрана деце савршено уравнотежена, није им потребно прописивати ФП, са изузетком превремених, недовољно угојених и вишеструких порођаја. Дојиљама се саветује да у исхрану укључе месо, џигерицу, рибу, свеже припремљене сокове од цитруса и поврћа, житарице (зрна) обогаћене гвожђем, махунарке и жуманце.

Да би задовољила физиолошке потребе, деца треба да добију следећу количину гвожђа из хране:

• у узрасту од 1-3 године - 1 мг/кг дневно;
• у доби од 4-10 година - 10 мг/дан;
• преко 11 година - 18 мг/дан.

Током пубертета, девојчицама је потребна посебна пажња у прве 2-3 године након менархе, када профилаксу инсуфицијенције треба спроводити употребом ФП у дози од 50-60 мг/дан током 3-4 недеље (најмање 1 курс годишње).

Исхрана деце и адолесцената треба да буде разноврсна, здрава и укусна; неопходно је осигурати да увек укључује производе животињског и биљног порекла који садрже довољне количине гвожђа.

Храна богата гвожђем

Храна која садржи хемско гвожђе	Гвожђе (мг/100 г производа)	Храна која садржи нехемско гвожђе	Гвожђе (мг/100 г производа)
Овчетина	10,5	Соја	19,0
Изнутрице (џигерица,		Мак	15,0
Бубрези)	4,0-16,0	Пшеничне мекиње	12.0
Паштета од јетре	5.6	Разни џемови	10,0
Зечје месо	4.0	Свежи шипак	10,0
Ћуреће месо	4.0	Печурке (сушене)	10,0
Пачје или гушчије месо	4.0	Суви пасуљ	4,0-7,0
Шунка	3,7	Сир	6.0
Говедина	1.6	Кисељак	4.6
Риба (пастрмка, лосос, кета лосос)	1,2	Рибизла	4,5
Свињетина	1.0	Овсене пахуљице	4,5
		Чоколада	3.2
		Спанаћ**	3.0
		Трешња	2,9
		„Сиви“ хлеб	2,5
		Јаја (жуманце)	1,8

Биорасположивост (апсорпција) гвожђа из животињских производа достиже 15-22%, гвожђе се лошије апсорбује из биљних производа (2-8%). Животињско месо (живина) и риба побољшавају апсорпцију гвожђа из других производа.

** Спанаћ има највећи садржај фолне киселине од свих намирница, што побољшава не толико апсорпцију гвожђа колико процес стварања хемоглобина.

Превенција лекова због анемије због недостатка гвожђа код деце

Течни дозни облици се користе за спречавање инвазивне дијареје код одојчади: то могу бити раствори или капи за оралну примену које садрже гвожђе сулфат (Актиферин), гвожђе (III) хидроксид полималтозу (Малтофер, Ферум Лек), гвожђе глуконат, манган, бакар (Тотема), (Ферлатум); исти ови лекови су доступни у облику сирупа (Актиферин, Малтофер, Ферум Лек). Парентерални ФП се не користе за спречавање инвазивне дијареје.

Профилактичка доза ФП зависи од тежине детета при рођењу:

• за тежину <1000 г - 4 мг/кг дневно;
• за тежину 1000-1500 г - 3 мг/кг дневно;
• за тежину 1500-3000 г - 2 мг/кг дневно.

У другим случајевима, профилактичка доза ФП је 1 мг/кг дневно. Доношеним одојчадима узраста од 6 месеци до 1 године која се искључиво доје, такође се препоручује прописивање ФП у дози од 1 мг/кг дневно.

Како се спречава анемија услед недостатка гвожђа?

Прогноза анемије услед недостатка гвожђа код деце

Након лечења анемије услед недостатка гвожђа код деце, прогноза је обично повољна, посебно у случајевима када се узрок индијске дефицијенције може брзо идентификовати и елиминисати. Ако се лечење предузме касније од 3 месеца од клиничке манифестације индијске дефицијенције, последице могу трајати много месеци, година, па чак и доживотно.