Дијагноза анемије код недостатка гвожђа

У складу са препорукама СЗО, стандардизовани су следећи дијагностички критеријуми за анемију услед недостатка гвожђа код деце:

• смањење нивоа СФ на мање од 12 μмол/л;
• повећање ТИБЦ више од 69 μмол/л;
• засићеност трансферина гвожђем мања од 17%;
• садржај хемоглобина испод 110 г/л у узрасту до 6 година и испод 120 г/л у узрасту преко 6 година.

Дакле, СЗО препоручује прилично тачне критеријуме за дијагностиковање анемије услед недостатка гвожђа, али дијагностичке методе захтевају узимање крви из вене и спровођење прилично скупих биохемијских студија, што није увек могуће у украјинским медицинским установама. Постоје покушаји да се критеријуми за дијагностиковање анемије услед недостатка гвожђа минимизирају.

Центри за контролу и превенцију болести ( CDC ) са седиштем у Атланти, Џорџија, САД, препоручују коришћење 2 доступна критеријума за дијагнозу анемије услед недостатка гвожђа: смањене концентрације хемоглобина и хематокрита (Ht) у одсуству других болести код пацијента. Поставља се претпостављена дијагноза анемије услед недостатка гвожђа и прописује се лечење препаратима гвожђа током 4 недеље брзином од 3 мг елементарног гвожђа на 1 кг телесне тежине пацијента дневно. Предност ових препорука је у томе што се одговор на терапију гвожђем бележи према строго утврђеним критеријумима. До краја 4. недеље лечења, концентрација хемоглобина требало би да се повећа за 10 г/Л у поређењу са почетним нивоом, а Ht - за 3%. Такав одговор потврђује дијагнозу анемије услед недостатка гвожђа, а лечење се наставља неколико месеци. Ако се не добије одговор, препоручује се прекид лечења препаратима гвожђа и преиспитивање случаја са становишта дијагностике процеса. Преоптерећење организма гвожђем након 4 недеље при оралном узимању препарата гвожђа је мало вероватно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лабораторијска дијагностика анемије због недостатка гвожђа код деце

Лабораторијска дијагностика анемије услед недостатка гвожђа се спроводи помоћу:

• општи тест крви изведен „ручном“ методом;
• анализа крви изведена на аутоматском анализатору крви;
• биохемијска истраживања.

Приликом дијагностиковања било које анемије, неопходно је извршити општу анализу крви са одређивањем броја ретикулоцита. Лекар се фокусира на хипохромну и микроцитну природу анемије. У општој анализи крви изведеној „ручном“ методом открива се следеће:

• смањена концентрација хемоглобина (<110 г/л);
• нормалан или смањен (<3,8x10 ¹² /л) број еритроцита;
• смањење индекса боје (<0,76);
• нормалан (ретко благо повишен) број ретикулоцита (0,2-1,2%);
• повећана брзина седиментације еритроцита (СЕ) (>12-16 мм/х);
• анизоцитоза (карактерише се микроцитима) и поикилоцитоза еритроцита.

Грешка у одређивању параметара може достићи 5% или више. Цена једног општег теста крви је око 5 америчких долара.

Прецизна и погодна метода дијагностике и диференцијалне дијагностике је метода одређивања параметара еритроцита на аутоматским анализаторима крви. Студија се спроводи и у венској и у капиларној крви. Грешка у одређивању параметара је знатно мања него код „ручне“ методе и мања је од 1%. Са развојем недостатка гвожђа, пре свега се повећава индикатор тежине анизоцитозе еритроцита - RDW (норма је <14,5%). Одређивањем MCV бележи се микроцитоза (норма је 80-94 fl). Поред тога, смањује се просечан садржај хемоглобина у еритроциту - MCH (норма је 27-31 pg) и просечна концентрација Hb у еритроциту - MCHC (норма је 32-36 g/l). Цена једне анализе извршене на аутоматском хематолошком анализатору је око 3 америчка долара.

Биохемијски индикатори који потврђују недостатак гвожђа у организму су информативни, али захтевају узимање крви из вене и прилично су скупи (цена једног одређивања SF, TIBC, SF је већа од 33 америчка долара). Најважнијим критеријумом за недостатак гвожђа сматра се смањење концентрације SF (<30 нг/мл). Међутим, феритин је протеин акутне фазе упале, његова концентрација на позадини упале или трудноће може бити повећана и „маскирати“ постојећи недостатак гвожђа. Потребно је имати на уму да је SF индикатор нестабилан, јер је садржај гвожђа у организму подложан флуктуацијама које имају дневни ритам и зависе од исхране. Засићење трансферина гвожђем је израчунати коефицијент одређен формулом:

(СЈ/ОЗХСС) x 100%.

Трансферин не може бити засићен гвожђем више од 50%, што је због његове биохемијске структуре; најчешће је засићење од 30 до 40%. Када засићење трансферина гвожђем падне испод 16%, ефикасна еритропоеза је немогућа.

План прегледа за пацијента са анемијом услед недостатка гвожђа

Тестови за потврђивање присуства анемије услед недостатка гвожђа

1. Клинички тест крви са одређивањем броја ретикулоцита и морфолошких карактеристика еритроцита.
2. „Комплекс гвожђа“ крви, укључујући одређивање нивоа гвожђа у серуму, укупног капацитета везивања гвожђа у серуму, латентног капацитета везивања гвожђа у серуму и коефицијента засићења трансферина гвожђем.

Приликом прописивања студије, морају се узети у обзир следећи фактори како би се избегле грешке у тумачењу резултата.

1. Тест треба обавити пре почетка лечења препаратима гвожђа; ако се тест спроводи након узимања препарата гвожђа, чак и у кратком временском периоду, добијене вредности не одражавају прави садржај гвожђа у серуму. Ако је дете почело да узима препарате гвожђа, тест се може обавити најраније 10 дана након њиховог укидања.
2. Трансфузије црвених крвних зрнаца, често изведене пре него што се утврди природа анемије, на пример, када је ниво хемоглобина значајно смањен, такође искривљују процену правог садржаја гвожђа у серуму.
3. Крв за испитивање треба узимати у јутарњим сатима, јер постоје дневне флуктуације концентрације гвожђа у серуму (у јутарњим сатима је ниво гвожђа виши). Поред тога, на садржај гвожђа у крвном серуму утиче фаза менструалног циклуса (непосредно пре и током менструације, ниво серумског гвожђа је виши), акутни хепатитис и цироза јетре (повећање). Могу се приметити случајне варијације у испитиваним параметрима.
4. За испитивање серума на садржај гвожђа треба користити посебне епрувете, два пута испране дестилованом водом, јер коришћење воде из славине за прање, која садржи мале количине гвожђа, утиче на резултате теста. Сушионице не треба користити за сушење епрувета, јер мала количина гвожђа улази у посуде са њихових зидова приликом загревања.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Истраживање за разјашњење узрока анемије услед недостатка гвожђа код деце

1. Биохемијски тест крви: АЛТ, АСТ, ФМФА, билирубин, уреа, креатинин, шећер, холестерол, укупни протеини, протеинограм.
2. Општа анализа урина, копрограм.
3. Анализа фецеса на јаја хелминта.
4. Анализа фецеса за Грегерсенову реакцију.
5. Коагулограм са одређивањем динамичких својстава тромбоцита (како је назначено).
6. РНГА са цревном групом (као што је назначено).
7. Ултразвук абдоминалних органа, бубрега, бешике, карлице.
8. Ендоскопски преглед: фиброгастродуоденоскопија, ректоскопија, фиброколоноскопија (по индикацијама).
9. Рентгенски снимак једњака и желуца; иригографија, рендгенски снимак грудног коша (по индикацијама).
10. Преглед код ОРЛ лекара, ендокринолога, гинеколога и других специјалиста (по индикацијама).
11. Сцинтиграфија за искључивање Мекеловог дивертикулума (како је назначено).

Након што се утврди дијагноза анемије услед недостатка гвожђа, мора се разјаснити њен узрок. У ту сврху се спроводи свеобухватан преглед. Пре свега, искључује се патологија гастроинтестиналног тракта, која може бити узрок хроничног губитка крви и/или поремећене апсорпције гвожђа. Изводе се фиброгастродуоденоскопија, колоноскопија, ректоскопија, тест на окултно крварење и рендгенски преглед гастроинтестиналног тракта. Потребно је упорно тражити хелминтску инвазију влашчњацима, ваљкастим црвима и анкилостомама. Девојчице и жене треба да прегледа гинеколог и искључи патологију из гениталних органа као узрок недостатка гвожђа у организму. Поред тога, потребно је разјаснити да ли пацијент пати од хеморагичне дијатезе: тромбоцитопеније, тромбоцитопатије, коагулопатије, телангиектазије.

Иако хематурија ретко доводи до развоја анемије услед недостатка гвожђа, треба запамтити да стални губитак црвених крвних зрнаца урином не може а да не доведе до недостатка гвожђа. Ово се односи на хемоглобинурију. Недостатак гвожђа у организму може бити не само последица повећаног губитка крви, већ и резултат поремећене апсорпције гвожђа, односно потребно је искључити стања која доводе до синдрома малапсорпције.

Анемија услед недостатка гвожђа може бити узрокована стањем у којем крв улази у затворену шупљину из које се гвожђе практично не користи. Ово је могуће код гломусних тумора који потичу од артериовенских анастомоза. Гломусни тумори су локализовани у желуцу, ретроперитонеалном простору, мезентеријуму танког црева и дебљини предњег трбушног зида. Хроничне инфекције, ендокрине болести, тумори и поремећаји транспорта гвожђа у организму такође могу изазвати анемију услед недостатка гвожђа. Стога, пацијенту са анемијом услед недостатка гвожђа потребно је детаљно и свеобухватно клиничко и лабораторијско испитивање.

Према препорукама СЗО, у случају потешкоћа у утврђивању узрока недостатка гвожђа, треба користити термин „анемија услед недостатка гвожђа неодређеног порекла“.

Диференцијална дијагноза анемије са недостатком гвожђа код деце

Диференцијалну дијагнозу анемије услед недостатка гвожђа треба спроводити са анемијом код хроничних болести и анемијама узрокованим недостатком фолне киселине или витамина Б12 _, односно унутар групе „дефицитних“ анемије.

Анемија код хроничних болести је независан нозолошки облик са МКБ-10 кодом D63.8. Главни узроци анемије код хроничних болести су:

• присуство основне хроничне болести (обично познате лекарима!);
• хроничне инфекције (туберкулоза, сепса, остеомијелитис);
• системске болести везивног ткива (реуматоидни артритис, системски еритематозни лупус);
• хроничне болести јетре (хепатитис, цироза);
• малигне неоплазме.

Патогенеза развоја анемије код хроничних болести није потпуно јасна, али су познати следећи механизми:

• поремећај метаболизма гвожђа када у телу има довољно гвожђа, што отежава коришћење гвожђа и његово поновно коришћење из макрофага;
• хемолиза еритроцита;
• супресија еритропоезе инхибиторима (средњи молекули, производи липидне пероксидације, цитокини, TNF, IL-1, замена туморским ћелијама);
• Неадекватна производња еритропоетина: његова производња се повећава као одговор на анемију, али његова количина није довољна да надокнади анемију.

Лабораторијски критеријуми за дијагнозу анемије код хроничних болести:

• смањење концентрације хемоглобина (благо);
• смањење броја црвених крвних зрнаца (благо);
• микроцитна природа анемије;
• норморегенеративна природа анемије;
• смањење СЈ;
• смањење TIBC-а (!);
• нормалан или повећан (!) садржај СФ;
• повећана ЕСР.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]