Хронични пијелонефритис

Бактеријски хронични пијелонефритис је термин који се користи за описивање ефеката дуготрајне инфекције на бубрег. То може бити или активни процес са перзистентном инфекцијом или последице претходне инфекције бубрега. Ова два стања, активни или неактивни (излечени) хронични пијелонефритис, разликују се по присуству или одсуству морфолошких знакова инфекције, леукоцитурије и бактериурије. Ова разлика је важна јер лечење није индицирано за неактивни процес.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци хронични пијелонефритис

Бактеријски пијелонефритис се готово увек јавља код пацијената са компликованом инфекцијом уринарног тракта или дијабетес мелитусом. Процес је веома варијабилан, у зависности од стања организма домаћина и присуства структурних или функционалних промена у уринарном тракту. Процес може да траје много година ако се оштећења не коригују. Дуготрајна инфекција доводи до слабљења организма и анемије. Постоји велика вероватноћа компликација: ренална амилоидоза, артеријска хипертензија и терминална бубрежна инсуфицијенција.

Мало је болести које изазивају толико дебата и контроверзи као хронични пијелонефритис. Реч „хронични“ призива визију упорног, тињајућег процеса који неумитно доводи до уништења бубрега ако се његов ток не прекине, тј. болест мора да се заврши нефросклерозом и смањењем бубрега. У ствари, већина пацијената са инфекцијом уринарног тракта, чак и са честим рекурентним нападима, ретко развија касну фазу бубрежне инсуфицијенције. Након рекурентних инфекција у одсуству органских или функционалних промена у уринарном тракту, као након примарног акутног облика болести (барем код одраслих), нефросклероза и хронична бубрежна инсуфицијенција се не јављају. Најчешће се јављају у контексту дијабетес мелитуса, уролитијазе, аналгетске нефропатије или опструкције уринарног тракта. Зато је толико важно прецизно дефинисати терминологију и факторе ризика.

Још један извор забуне је тенденција да се фокални бубрежни ожиљци и малформисане чашице виђене на екскреторним урограмима тумаче као „хронични пијелонефритис“, а не као стари зарасли пијелонефритични ожиљци или као резултат рефлуксне нефропатије. Познато је да су ожиљци стечени након акутног облика болести и везикоуретералног рефлукса у детињству главни извор налаза код одраслих. Кључна улога везикоуретералног рефлукса у развоју бубрежних ожиљака заснива се на раду неколико истраживача.

Хронични пијелонефритис је резултат комбинованог деловања инфекције и поремећене уродинамике услед органских или функционалних промена у уринарном тракту.

Код деце се нефросклероза често развија на позадини везикоуретералног рефлукса (рефлуксне нефропатије). Незрели бубрег у развоју лакше се оштећује бактеријском инфекцијом него формирани орган. Генерално, што је дете млађе, то је већи ризик од неповратног оштећења бубрежног паренхима. Код деце старије од 4 године са везикоуретералним рефлуксом, ретко се формирају нова подручја склерозе, иако се стара могу повећати. Поред узраста детета, тежина рефлуксне нефропатије директно зависи од тежине везикоуретералног рефлукса.

[ 6 ], [ 7 ]

Симптоми хронични пијелонефритис

Симптоми хроничног пијелонефритиса најчешће се манифестују као неспецифични знаци инфекције, укључујући грозницу, анемију и азотемију. Хронични пијелонефритис може бити асимптоматски, или могу постојати понављајуће епизоде акутног облика болести или манифестације.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Компликације и посљедице

Неконтролисана инфекција у бубрезима може се проширити на околна ткива и формирати перинефрички апсцес. Обим инфекције је тешко утврдити без радиолошких студија. На перинефрички апсцес треба посумњати у присуству упорног бола у боку, грознице, леукоцитозе, упркос текућој антибактеријској хемотерапији. Обично је потребна хируршка дренажа. Пацијент може развити уросепсу, често праћену бактеријемијом и ендотоксемијом.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Дијагностика хронични пијелонефритис

Лабораторијска дијагностика хроничног пијелонефритиса

Лабораторијски налази су слични онима који се виђају код акутног облика болести. Пацијенти са дуготрајном инфекцијом могу имати нормоцелуларну, нормохромну анемију са нормалним протеином који везује гвожђе и феритином.

Ц-реактивни протеин је обично повишен код пацијената са активном инфекцијом. Код пацијената са тешком билатералном инфекцијом, серумска уреа и креатинин су повишени. Концентрациона способност бубрега је значајно смањена, али је прекомерна протеинурија ретка, осим код терминалне бубрежне инсуфицијенције.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Инструментална дијагностика хроничног пијелонефритиса

Радиолошки налази се углавном састоје од анатомских промена повезаних са основним структурним променама и последицама инфективног процеса. Бубрежна кора може бити наборана због вишеструких, неправилних кортикалних ожиљака са фокалним преклапањем бубрежне карлице. Ове промене се могу помешати са онима које се јављају код везикоуретералног рефлукса и бубрежне артеријске хипертензије. ЦТ може открити апсцес који може садржати гас (емфизематозни хронични пијелонефритис) или подсећати на тумор (ксантогрануломатозни облик болести).

Диференцијална дијагноза

Клиничка дијагноза активног, бактеријског хроничног пијелонефритиса заснива се на анамнези, клиничким, лабораторијским и радиолошким подацима. Код пацијената са рекурентном, компликованом инфекцијом или са дијабетес мелитусом, код којих су симптоми болести повезани са бактериуријом и пиуријом, дијагнозу није тешко поставити. Главни проблем је разликовање резидуалних лезија претходног инфективног процеса, које више нису активне, од других болести са сличним радиолошким подацима.

Стања која могу имитирати хронични пијелонефритис су наведена у наставку:

Клинички:

• камен у бубрегу и опструкција уретера;
• тумор бубрега;
• субфренични и лумбални апсцес;
• грозница непознате етиологије.

Радиолошки:

• рефлуксна нефропатија;
• артеријска хипертензија бубрежне генезе;
• стеноза бубрежне артерије:
• дијабетичка нефропатија;
• интерстицијални нефритис;
• аналгетички нефритис.

Третман хронични пијелонефритис

Лечење хроничног пијелонефритиса врши се хируршким и антибактеријским методама лечења.

Ако се процес не лечи или се хронични пијелонефритис неадекватно лечи, процес може трајати годинама и бити компликован општом слабошћу, анемијом и постепено напредовати до амилоидозе бубрега, артеријске хипертензије и терминалне бубрежне инсуфицијенције.