Туберкулозни плеуритис

Туберкулозни плеуритис је акутна, субакутна, хронична или рекурентна туберкулозна упала плеуре која се може јавити као компликација било ког облика туберкулозе.

Најчешће се плеуритис примећује код плућне туберкулозе. Повремено се може јавити као независан клинички облик, односно без јасно дефинисаних туберкулозних лезија других органа, и бити прва клиничка манифестација туберкулозне инфекције у организму.

Епидемиологија туберкулозног плеуритиса

У Украјини и Русији, туберкулозна етиологија се примећује код скоро половине свих пацијената са ексудативним плеуритисом. Код новодијагностикованих пацијената са туберкулозом респираторних органа, туберкулозни плеуритис се дијагностикује у 3-6% случајева, чешће код деце, адолесцената и младих. У структури узрока смрти од туберкулозе, плеуритис чини око 1-2%, и углавном је то хронични гнојни плеуритис.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенеза и патолошка анатомија туберкулозног плеуритиса

Плеуритис често компликује ток туберкулозе интраторакалних лимфних чворова, примарног комплекса, дисеминоване туберкулозе. У патогенези плеуритиса, велики значај се придаје претходној специфичној сензибилизацији плеуре, као важном услову за развој упале под утицајем микобактерија. Блиска анатомска и функционална веза између лимфног система плућа и плеуре игра значајну улогу у патогенези туберкулозног плеуритиса.

Туберкулозни плеуритис може бити алергичан (параспецифични), перифокални и јавити се у облику плеуралне туберкулозе. У зависности од природе плеуралног садржаја, туберкулозни плеуритис може бити сув (фибринозни) и ексудативни. Гнојни ексудативни плеуритис се назива туберкулозни емпијем плеуре.

Алергијски плеуритис настаје као резултат хиперергичне ексудативне реакције плеуралних листова на туберкулозну инфекцију. Таква реакција се примећује углавном код примарне туберкулозе, коју карактерише висока сензибилизација многих ткива, укључујући серозне мембране. У плеуралној шупљини се формира обилан серозни или серозно-фибринозни ексудат, на плеури се појављују фибрински депозити. Ћелијски састав ексудата је лимфоцитан или еозинофилан. Специфичне туберкулозне промене се не откривају или се на плеуралним листовима налазе изоловани туберкулозни туберкули.

Перифокални плеуритис се развија у случајевима контактног оштећења плеуралних листова од субплеурално лоцираних извора туберкулозне упале у плућима. Примећује се код пацијената са примарном комплексном, дисеминованом, фокалном, инфилтративном, кавернозном туберкулозом. У почетку је плеурално оштећење локално, са губитком фибрина, али се затим појављује серозни или серозно-фибринозни ексудат.

Плеурална туберкулоза се јавља на различите начине: лимфогено, хематогено и контактно. Може бити једина манифестација туберкулозе или се комбиновати са другим облицима болести.

У случају лимфогене или хематогене инфекције, на плеуралним листовима се појављују вишеструки туберкулозни осипи, а у плеуралној шупљини се појављује серозно-фибринозни ексудат. У случајевима прогресије процеса и распада туберкулозних гранулома, излив постаје хеморагичан. Током инволуције процеса, излив се апсорбује, плеурални листови се задебљају, плеурална шупљина је делимично или потпуно облитерирана.

Контактни пут развоја плеуралне туберкулозе примећује се код субплеуралне локализације туберкулозне упале у плућима, која се, по правилу, шири на плеуралне листове. Код већине пацијената, оштећење плеуре је ограничено на локалну инфламаторну реакцију. На висцералној плеури се појављују туберкулозни осипи, фибринозни депозити, гранулационо ткиво, а у плеуралној шупљини се може појавити излив. Организацијом фибрина и гранулације, између листова висцералне и паријеталне плеуре се формирају адхезије. Ређе, контактно туберкулозно оштећење плеуре прати формирање велике количине серозног или серозно-фибринозног ексудата са претежно лимфоцитним саставом. Ресорпција ексудата завршава се формирањем фиброзних депозита на плеури, посебно изражених у плеуралним синусима.

Друга варијанта контактног пута развоја плеуралне туберкулозе је директан улазак инфекције у плеуралну шупљину из захваћеног плућа. Јавља се у случајевима распада субплеуралних казеозних маса или перфорације плућне шупљине у плеуралну шупљину. Кроз настали отвор у плеуралну шупљину продиру казеозне масе, садржај шупљине и често ваздух. Плеурална шупљина се инфицира микобактеријама, плућа делимично или потпуно колабирају, развија се акутни туберкулозни емпијем. Стање у којем се гној и ваздух истовремено налазе у плеуралној шупљини назива се пиопнеумоторакс.

Са перзистентном комуникацијом шупљине са плеуралном шупљином, формира се хронични туберкулозни емпијем са бронхоплеуралном фистулом. Листови паријеталне и висцералне плеуре код хроничног туберкулозног емпијема су оштро задебљани, хијалинизовани, калцификовани. Њихова површина је прекривена казеозно-некротичним и фибринозно-гнојним масама. Неспецифична гнојна флора се обично придружује туберкулозној инфекцији. Амилоидоза унутрашњих органа се често открива код пацијената са хроничним туберкулозним емпијемом.

Лечење туберкулозног емпијема плеуре завршава се формирањем опсежних плеуралних адхезија (прираслица), облитерацијом плеуралне шупљине и фиброзним променама у плућима и грудном зиду.

Симптоми туберкулозног плеуритиса

Клиничка слика туберкулозног плеуритиса је разнолика и уско повезана са карактеристикама туберкулозне упале у плеуралној шупљини и плућима. Код неких пацијената, истовремено са плеуритисом се примећују и друге манифестације туберкулозе, посебно примарне (параспецифичне реакције, специфичне бронхијалне лезије).

Алергијски плеуритис почиње акутно. Пацијенти се жале на бол у грудима, отежано дисање и грозницу. Анализе крви обично показују еозинофилију и повећану седиментацију еритроцита. Ексудат је серозан, са великим бројем лимфоцита; микобактерије се не могу открити. Видеоторакоскопија може открити хиперемију плеуралних листова. Антитуберкулозна хемотерапија у комбинацији са антиинфламаторним и десензибилизирајућим средствима обично доводи до побољшања стања и опоравка без грубих резидуалних промена у плеуралној шупљини.

Перифокални плеуритис почиње постепено или субакутно појавом бола у грудима, сувог кашља, нестабилне субфебрилне телесне температуре, благе слабости. Пацијенти често указују на претходну хипотермију и грип као факторе који изазивају развој болести. Бол у боку се повећава кашљем, савијањем на супротну страну. Карактеристични знаци су ограничена покретљивост грудног коша при дисању на оболелој страни и шум плеуралног трења. Шум траје неколико дана, а затим нестаје под утицајем лечења или чак и без њега. Осетљивост на туберкулин код сувог туберкулозног плеуритиса је висока, посебно код деце. Перкусија, ако нема значајног оштећења плућа, не открива промене. Рендгенски снимци откривају локалне туберкулозне лезије плућа, плеурално збијање и плеуралне адхезије у облику затамњених подручја ниског интензитета. Само ЦТ може јасније идентификовати инфламаторно и фиброзно збијање плеуралних листова.

Како се ексудат накупља у плеуралној шупљини, бол постепено слаби, трење плеуре нестаје, а појављују се типични физички, ехографски и радиографски знаци ексудативног плеуритиса. Ексудат је серозан са превлашћу лимфоцита и високим садржајем лизозима. Микобактерије су одсутне у ексудату. Видеоторакоскопија открива промене у висцералној плеури изнад захваћеног подручја плућа: хиперемију, задебљање и фибринске филмове. Ток перифокалног плеуритиса је обично дуготрајан, често рекурентни.

Плеурална туберкулоза са ексудативним плеуритисом може се манифестовати клиничком сликом различите тежине. Већина пацијената има симптоме интоксикације током 2-3 недеље. Затим телесна температура расте до фебрилних вредности, јавља се диспнеја која се постепено повећава, а јавља се и константан бол притискања у боку. У раном периоду инфламаторног процеса, пре него што се плеурални листови стратификују ексудатом, чује се плеурални шум трења. Може бити праћен финомехуричастим влажним и сувим хрипањем. Како се течност накупља код ексудативног плеуритиса и плеуралног емпијема, развија се класична клиничка слика, зид руде на страни плеуритиса заостаје током дисања. У случајевима великог плеуралног излива, међуребарни простори су изглађени. Карактеристични физички симптоми укључују скраћени или тупи перкусиони звук, слабљење или одсуство вокалног фремитуса и респираторних шумова изнад погођеног подручја. Током периода ресорпције ексудата, када плеурални листови почну да се додирују, плеурални шум трења се често поново чује.

Стање пацијената је најтеже код плеуралног емпијема. Карактеристични су висока телесна температура, отежано дисање, ноћно знојење, јака слабост, губитак тежине. Ако се ексудат не уклони из плеуралне шупљине, може испунити цео хемиторакс и изазвати померање и компресију медијастиналних органа са развојем плућне срчане инсуфицијенције. Ова ситуација служи као индикација за хитно уклањање течности из плеуралне шупљине.

Типичне компликације туберкулозног емпијема плеуре укључују продор гнојног ексудата у бронхије или кроз међуребарни простор. Када плеурални садржај продре у бронхије, пацијент искашљава гној, понекад у великим количинама. Увек постоји ризик од аспирационе пнеумоније. Касније се може формирати плеуробронхијална фистула.

Дијагноза туберкулозног плеуритиса

Промене параметара хемограма код плеуритиса одговарају тежини плеуралне упале. Пре него што се ексудат апсорбује, пацијенти са туберкулозним плеуритисом стално показују повећање седиментације еритроцита (од 50-60 мм/х у акутном периоду до 10-20 мм/х током апсорпције). У раној фази серозног или серозно-фибринозног плеуритиса примећују се умерена леукоцитоза, повећање броја тракастих неутрофила, еозинопенија и лимфопенија; код хеморагичног плеуритиса и плеуралног емпијема, изражена леукоцитоза.

У случајевима брзе акумулације и поновљеног уклањања ексудата, пацијенти развијају хипопротеинемију. Могу бити поремећени и други типови метаболизма.

Рендгенски и ултразвучни преглед су веома информативни код ексудативног плеуритиса. Како се ексудат акумулира, транспарентност у пределу костофреничног синуса нестаје, а сенка течности се открива изнад дијафрагме. Како се запремина течности повећава у вертикалном положају пацијента, детектује се слика затамњења доњих делова плућног поља са параболичном горњом границом, која иде одозго, споља надоле и ка унутра, типичном за слободан ексудат. Сенка ексудата је интензивна и хомогена. Код значајне запремине течности, органи медијастина се померају на супротну страну. Слободан плеурални излив се може детектовати ултразвуком и ЦТ-ом: течност се налази у задњем делу грудне дупље и има типичан полуовални изглед. Ако у плеуралној дупљи постоји ваздух, који може да продре у њу кроз бронхоплеуралну фистулу или случајно током плеуралне пункције, горња граница течности остаје хоризонтална без обзира на положај тела пацијента (пнеумоплеуритис, пиопнеумоторакс). Флуоресценција се може видети током флуороскопије када се пацијент помера. Степен колапса плућа и адхезије између висцералне и паријеталне плеуре се јасно одређује помоћу ЦТ-а.

Када је једна или више акумулација течности ограничено плеуралним адхезијама, формира се инкапсулирани плеуритис (апикални, паракостални, парамедијастинални, супрадијафрагмални, интерлобарни). У таквим случајевима, облик сенке се не мења када се промени положај тела. Пацијенти са инкапсулираним плеуритисом, по правилу, већ су лечени од туберкулозе, а код њих постоје резидуалне посттуберкулозне промене у плућима и плеуралној шупљини.

Тест боје је веома информативан за потврђивање присуства перибронхијалне фистуле: након уношења 3-5 мл раствора метилен плавог у плеуралну шупљину током пункције, спутум је обојен. Ако је фистула значајног пречника, током аускултације се може чути амфорично дисање, а бронхоскопија показује ток плеуралног садржаја у један од бронхија (са мехурићима ваздуха у случају пнеумоплеуритиса). Рендгенски преглед у вертикалном положају пацијента омогућава откривање колапса плућа и хоризонталног нивоа течности у плеуралној шупљини. Отварање фистуле са стране плеуралне шупљине може се открити током видеоторакоскопије.

Када гној пробије интеркостални простор, може се сакупити испод површинског слоја мишића грудног коша или у поткожном ткиву (Емпијема нецеситаза) или пробије кожу ка споља, формирајући плеуроторакалну (плеурокутану) фистулу. Понекад се узастопно јављају две фистуле: плеуробронхијална и плеуроторакална.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лечење туберкулозног плеуритиса

• Туберкулоза - Лечење
• Хемотерапија за туберкулозу
• Лекови против туберкулозе
• Хируршке методе лечења туберкулозе
• Патогенетска терапија туберкулозе
• Имунотерапија у лечењу туберкулозе
• Физичке методе лечења туберкулозе
• Методе екстракорпоралне хемокорекције код туберкулозе