Плеуритис - узроци и патогенеза

У зависности од етиологије, сви плеуриси се могу поделити у две велике групе: инфективне и неинфективне (асептичне). Код инфективног плеуриса, запаљенски процес у плеури је узрокован дејством инфективних агенаса, док се код неинфективног плеуриса запаљење плеуре јавља без учешћа патогених микроорганизама.

Инфективни плеуритис изазивају следећи патогени:

• бактерије (пнеумококе, стрептококе, стафилококе, хемофилус инфлуенце, клебсијеле, псеудомонас аеругиноса, тифусни бацил, бруцеле итд.);
• Микобактериум туберкулозе;
• рикеција;
• протозое (амебе);
• печурке;
• паразити (ехинокок, итд.);
• вируси.

Треба узети у обзир да се инфективни плеуритис најчешће примећује код пнеумоније различитих етиологија (пара- и метапнеумонични плеуритис) и туберкулозе, ређе - код апсцеса плућа, гнојних бронхиектазија, субдијафрагмалног апсцеса.

Неинфективни (асептични) плеуритис се примећује код следећих болести:

• малигни тумори (плеурална карциноматоза је узрок плеуритиса у 40% случајева). То могу бити примарни плеурални тумор ( мезотелиом ); метастазе малигног тумора у плеури, посебно код рака јајника (Мајгсов синдром - плеуритис и асцит код карцинома јајника); лимфогрануломатоза, лимфосарком, хемобластозе и други малигни тумори;
• системске болести везивног ткива (системски еритематозни лупус, дерматомиозитис, склеродерма, реуматоидни артритис);
• системски васкулитис;
• повреде грудног коша, преломи ребара и хируршке интервенције (трауматски плеуритис);
• плућни инфаркт услед плућне емболије;
• акутни панкреатитис (ензими панкреаса продиру у плеуралну шупљину и развија се „ензимски“ плеуритис);
• инфаркт миокарда (постинфарктни Дреслеров синдром);
• хеморагијска дијатеза;
• хронична бубрежна инсуфицијенција („уремички плеуритис“);
• периодична болест.

Међу свим наведеним узроцима плеуритиса, најчешћи су упала плућа, туберкулоза, малигни тумори и системске болести везивног ткива.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенеза инфективног плеуритиса

Најважнији услов за развој инфективног плеуритиса је продирање патогена у плеуралну шупљину на један од следећих начина:

• директан пренос инфекције из инфективних жаришта која се налазе у плућном ткиву (пнеумонија, апсцес, гнојне цисте, туберкулозне лезије плућа и хиларних лимфних чворова);
• лимфогена инфекција плеуралне шупљине;
• хематогени пут инфекције;
• директна инфекција плеуре из спољашње средине током повреда и операција грудног коша; у овом случају је нарушен интегритет плеуралне шупљине.

Инфективни агенси који су продрли у плеуралну шупљину директно изазивају развој запаљенског процеса у плеури. Ово је олакшано поремећајем функције локалне бронхопулмоналне одбране и имуног система у целини. У неким случајевима, претходна сензибилизација организма инфективним агенсом (на пример, код туберкулозе) је од великог значаја. У таквој ситуацији, улазак чак и мале количине патогена у плеуралну шупљину изазива развој плеуритиса.

Током првог дана развоја плеуритиса, лимфни капилари се шире, судови постају пропустљивији, плеура отиче, субплеурални слој постаје ћелијски инфилтриран, а примећује се умерен излив у плеуралну шупљину. Код мале количине излива и добро функционишућих лимфних „излаза“, течни део излива се апсорбује, а фибрин који је испао из ексудата остаје на површини плеуралних листова - тако се формира фибринозни (суви) плеуритис. Међутим, код високог интензитета инфламаторног процеса стварају се сви услови за развој ексудативног плеуритиса:

• нагло повећање пропустљивости крвних капилара висцералне и паријеталне плеуре и формирање велике количине инфламаторног ексудата;
• повећање онкотског притиска у плеуралној шупљини због присуства протеина у инфламаторном ексудату;
• компресија лимфних капилара оба плеурална слоја и лимфних „отвора“ паријеталне плеуре и њихово затварање филмом исталоженог фибрина;
• вишак брзине ексудације над брзином апсорпције излива.

Под утицајем горе наведених фактора, ексудат се акумулира у плеуралној шупљини и развија се ексудативни плеуритис.

Код инфективног ексудативног плеуритиса примећују се различите врсте ексудата. Најчешћи је серозно-фибринозни ексудат. Када је ексудат инфициран пиогеном микрофлором, он постаје серозно-гнојни, а затим и гнојни (плеурални емпијем).

Касније, како се патолошки процес обрће, брзина ресорпције постепено почиње да превладава над брзином ексудације и течни део ексудата се апсорбује. Фибринозни депозити на плеури подлежу ожиљавању, формирају се адхезије, које могу изазвати мање или више значајну облитерацију плеуралне шупљине.

Треба нагласити да се гнојни ексудат никада не ресорбује; може се евакуисати само када плеурални емпијем пробије бронхије напоље или се може уклонити пункцијом или дренажом плеуралне шупљине.

У неким случајевима, фузија плеуралних листова је могућа према граници излива, што резултира формирањем инкапсулираног плеуритиса.

Патогенеза неинфективног плеуритиса

У патогенези карциноматозног плеуритиса и формирању излива, значајну улогу игра утицај плеуре на производе метаболизма тумора, као и поремећај лимфне циркулације због блокаде њеног одлива (плеурални „излази“, лимфни чворови) неоплазмом или њеним метастазама. Патогенеза плеуритиса који се развија код хемобластоза је слична.

У развоју плеуритиса код системских болести везивног ткива и системског васкулитиса, важни су периодична болест, аутоимуни механизми, генерализовано васкуларно оштећење и патологија имуних комплекса.

Асептични трауматски плеуритис је узрокован реакцијом плеуре на проливену крв, као и њеним директним оштећењем (на пример, преломом ребара).

Развој плеуритиса код хроничне бубрежне инсуфицијенције узрокован је иритацијом плеуре излученим уремичким токсинима - међупроизводима метаболизма азота.

Ензимски плеуритис је узрокован штетним дејством панкреасних ензима на плеуру који улазе у плеуралну шупљину кроз лимфне судове кроз дијафрагму.

У развоју плеуритиса током инфаркта миокарда (постинфарктни Дресслеров синдром), аутоимуни механизам игра водећу улогу.

Плеуритис код инфаркта плућа (услед плућне емболије) настаје директним преласком асептичног инфламаторног процеса из инфарктног плућа у плеуру.

Класификација плеуритиса

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Узрок плеуритиса

1. Инфективни плеуритис
2. Асептични плеуритис

Природа патолошког процеса

1. Суви (фибринозни) плеуритис
2. Ексудативни плеуритис

Природа излива код ексудативног плеуритиса

1. Сероус
2. Серозно-фибринозни
3. Гнојни
4. Труло
5. Хеморагични
6. Еозинофилни
7. Холестерол
8. Хилус
9. Мешовито

Ток плеуритиса

1. Акутни плеуритис
2. Субакутни плеуритис
3. Хронични плеуритис

Локализација плеуритиса

1. Дифузно
2. Инкапсулирано (ограничено)
   1. Апикални
   2. Паријетални (паракостални)
   3. Остеодијафрагмални
   4. Дијафрагмални (базални)
   5. Парамедијастинални
   6. Интерлобарни