Сколиоза 4. степена: шта радити, лечење, инвалидитет

Код сколиотичне деформације кичме, степен закривљености је од одлучујућег значаја за избор тактике лечења и предвиђање његовог успеха, а најтежи случај је сколиоза 4. степена.

Овај степен значи да је латерално одступање кичме (Кобов угао, мерено на рендгенском снимку) 50° или више. [ 1 ]

Епидемиологија

Преваленција сколиозе различитог степена процењује се на 4-8% опште популације. А преваленција идиопатске сколиозе, према страним изворима, је од 0,5% до 4,5%. Истовремено, приближно 30% пацијената са идиопатском сколиозом има породичну историју болести.

Према Америчкој академији ортопедских хирурга, идиопатска сколиоза је десет пута чешћа код девојчица старијих од 10 година (код којих се процес осификације одвија нешто брже) него код дечака.

А стручњаци из Друштва за истраживање сколиозе напомињу да се сколиоза 4. степена дијагностикује у 0,04-0,3% случајева са односом жена и мушкараца пацијената од 7:1.

80% идиопатске сколиозе јавља се код адолесцената (од 11 до 18 година), док дечја сколиоза (до три године) чини 1% случајева, а јувенилна сколиоза (код деце од 4 до 10 година) 10-15%.

Сколиоза која се развија код одраслих (ако се не развије у адолесценцији) има преваленцију већу од 8% код оних старијих од 25 година, а код људи старијих од 60 година повећава се на 68%, међутим, статистика за четврти степен ове врсте патологије није позната.

Узроци Сколиоза четвртог степена

Код већине пацијената – приближно 8 од 10 случајева – узроци сколиозе не могу се утврдити, иако се, као што је познато, ова болест често јавља у породицама: код рођака прве линије стопа инциденце је 11%, код рођака друге линије – 2,4%.

Дакле, разматра се верзија генетске предиспозиције у случајевима фамилијарне идиопатске сколиозе, међутим, специфични гени, чији полиморфизам, дупликација или мутације узрокују аномалије у развоју кичме и процесу њене деформације још увек нису прецизно идентификовани. Студије о генској повезаности показују да локуси на најмање једном и по туцету хромозома могу бити повезани са развојем ове патологије. На пример, идентификована је укљученост гена GPR126 на хромозому 6, који кодира развој хрскавице и повезан је са растом трупа. [ 2 ]

Иако се идиопатска сколиоза 4. степена (тј. непознате етиологије) најчешће дијагностикује, могући узроци латералне деформације кичме могу бити повезани са:

• са интраутериним аномалијама или порођајним повредама. На пример, тораколумбална сколиоза 4. степена код деце може бити узрокована филогенетском патологијом - дефектом ембрионалне неуралне цеви који доводи до непотпуног затварања кичменог лука, тј. спина бифида, или попречног ширења пршљенова (пластиноспондилија), или таквом аномалијом кичмене мождине као што је дијастематомијелија;
• са деформацијом фасетних зглобова кичме код спиналне глиоматозе (сирингомијелија);
• са спиналном мишићном атрофијом или мишићном дистрофијом (таква сколиоза се назива неуромускуларна или миопатска);
• са неурофиброматозом (наследна Реклингхаузенова болест);
• са спиналном дисрафизмом која утиче на мишићно-скелетне структуре и лигаменте кичме;
• са туморима кичме;
• са наследним поремећајем метаболизма метионина (хомоцистинурија) и мукополисахаридозом;
• код мезенхималних поремећаја као што су Марфанов синдром, Елерс-Данлосов синдром, Клипел-Феилов синдром итд., дијагностикује се као мезенхимална или синдромска сколиоза;
• код старијих пацијената – са дегенеративном спондилозом (формирање остеофита услед пролиферације коштаног ткива у зглобовима пршљенова).

Види такође –

• Неке болести праћене деформацијом кичме
• Сколиоза код деце
• Конгенитална сколиоза

Сколиоза 4. степена код одраслих са зрелим скелетом разликује се од сколиозе у детињству. Поред тога што код одраслих може бити присутна од адолесценције – након хируршког лечења или без њега (као узнапредовали случај), латерална кривина се може развити као нова патологија (сколиоза de novo) – са дегенеративним променама у лумбалној и лумбосакралној кичми. [ 3 ]

Дегенеративна лумбална или лумбална сколиоза 4. степена код старијих особа (старијих од 65 година) може бити резултат нестабилности или померања лумбалних пршљенова (спондилолистеза), као и последица хируршке интервенције (ламинектомије) изведене због компресије кичмених живаца различите етиологије. Међутим, у већини таквих случајева, закривљеност кичме не прелази 2 степена.

Фактори ризика

По правилу, сколиоза почиње током периода наглог раста пре или током пубертета (од 10 до 16 година), као и повећаног раста грудног коша (који почиње са 11-12 година). Стога, приликом навођења фактора ризика за ову врсту деформације кичме, вертебролози прво наводе фактор старости.

Након тога следи женско положење (сколиоза се много чешће развија код девојчица него код дечака) и породична историја сколиозе.

Ризик од закривљености кичме повећава се у случају перзистентних поремећаја држања у детињству и адолесценцији; повреда пршљенова и костовертебралних зглобова; миофасцијалног болног синдрома (са компензаторним патолошким променама у држању); конгениталне деформације предњег зида грудног коша (пектус екскаватум); присуства артрозе интервертебралних зглобова (спондилоартроза) и других дегенеративно-дистрофичних болести кичме код одраслих; хиперестрогенизма код адолесценткиња и хипоестрогенизма код жена (посебно у постменопаузи); недостатка магнезијума, витамина Д и К у организму, као и недовољне телесне тежине.

Патогенеза

Покушаји да се објасне потенцијални механизми развоја – патогенеза сколиозе – навели су истраживаче да препознају полигену природу ове болести са одређеним утицајем на структуре мишићно-скелетног система генетских фактора, поремећаја неуроциркулације, хормонских промена (укључујући полне стероиде и мелатонин, који стимулише деобу остеобласта) и карактеристика општег метаболизма. [ 4 ]

Већина предложених верзија своди се на водећу патогенетску улогу аномалија плоча раста (епифизних плоча) тела пршљенова - секундарних центара (тачака) њихове осификације, као и асиметрични раст кичме. Механизам раста пршљенова у висину је сличан оном код дугих костију: ендохондрална осификација (оcификација) у плочама раста. А повећање њиховог пречника се дешава кроз апозициони раст на тачкама осификације поред интервертебралних дискова.

Како се код деце може развити сколиоза 4. степена? Уздужни раст тела пршљена од примарних тачака осификације одвија се током целог детињства (посебно брзо у прве три године дететовог живота), адолесценције и младости. Али током пубертета, раст се интензивира појавом и активацијом пет секундарних центара осификације на телу сваког пршљена. [ 5 ]

Кршење процеса осификације током преоптерећења плоча раста на конкавној страни тела пршљенова резултира њиховом клинастом деформацијом, што изазива латерално савијање кичменог сегмента у фронталној равни и аксијално увијање пршљенова - торзију. То је када се пршљенови ротирају у односу на сопствену осу у попречној равни: њихова тела се окрећу ка конвексности сколиотичког лука, док се спинозни наставци који се протежу од лука пршљенова ротирају у правцу конкавног дела лука.

Код мишићне дистрофије или атрофије кичмених мишића, може се развити сколиоза или кифоза, или обе кривине истовремено. Како кичма расте, снага која подржава вертикални положај кичме слаби, и на крају се јавља њена кривина удесно или улево у горњем или средњем делу, формирајући сколиозу у облику слова C, која може напредовати до 4. степена (са Кобовим углом од 80° или више). [ 6 ]

Симптоми Сколиоза четвртог степена

Код пацијената са сколиозом 4. стадијума, симптоми су узроковани не само кривљењем кичме већ и увијањем. Као резултат тога, грудни кош губи симетрију и деформише се, што доводи до померања грудних органа.

Дакле, торакална сколиоза 4. степена или торакална сколиоза, код које лук закривљености формира неколико грудних пршљенова - у интервалу између трећег и деветог, манифестује се деформацијом грудног коша, изобличењем супрасцапуларне регије, избочином лопатице, формирањем ребарне грбе (напред или позади), болом у леђима и кратким дахом.

Друга кривина у супротном смеру може се формирати мало испод средине грудног дела кичме, а затим се утврђује тораколумбална (тораколумбална) сколиоза у облику слова S 4. степена. Код ње се, због торзије пршљенова, груди и карлица окрећу у различитим равнима - са дисторзијом карличног региона (искривљеност), различитим дужинама доњих удова и хромошћу при ходању.

Лумбална или лумбална сколиоза 4. степена у 75% случајева праћена је болом у кичми повезаним са нагибом карлице и избочином горње ивице илијума, дегенеративним променама у фасетним зглобовима и помереним интервертебралним дисковима, као и преоптерећењем паравертебралних мишића који се опиру прогресивној деформацији.

Лумбосакрална сколиоза 4. степена развија се у ретким случајевима, пошто се свих пет пршљенова сакралног дела постепено спајају у доби од 18-25 година, формирајући чврсту кост - сакрум. Али ако дође до латералне кривине ове локализације, онда су њени симптоми слични лумбалној сколиози.

Трудноћа и сколиоза четвртог степена

Стручњаци класификују сколиозу тако високог степена као фактор који повећава ризик од поремећаја током трудноће – како за жену, тако и за будуће дете.

Прво, како се период трудноће повећава, оптерећење кичме се повећава, посебно у лумбалном делу (где се формира хиперлордоза), и трудница са лумбалном сколиозом 4. степена ће искусити значајно повећан бол. [ 7 ]

Друго, материца расте са повећањем висине њеног дна, а код торакалне или тораколумбалне сколиозе 4. степена то ће довести до озбиљних проблема повезаних са померањем материце, јер су груди деформисане, унутрашњи органи померени, а карлични део асиметричан. Стога се примећује плацентна инсуфицијенција и поремећаји у механизмима утероплацентарне циркулације крви. Поред тога, смањење запремине плућа код такве болести кичме је преплављено недовољним снабдевањем фетуса кисеоником, односно перинаталном хипоксијом.

Трудноћа са сколиозом 3. и 4. степена може се прекинути у било ком тренутку због абрупције плаценте (чак и када се она налази нормално); код неких жена са таквом дијагнозом, прогресија сколиозе и деформације кичме се примећују и током трудноће и након порођаја.

Природни порођај са сколиозом грудног дела кичме 4. степена је могућ ако је пацијенткиња неколико година раније била подвргнута хируршком лечењу сколиозе. Али чак и у таквим случајевима, према неким подацима, скоро половина жена се подвргава царском резу. [ 8 ]

Компликације и посљедице

Која је опасност од сколиозе 4. степена? Код овог степена деформације кичменог стуба долази до непоправљиве промене тежишта тела, што, заузврат, доводи до неравнотеже оптерећења мишића, пршљенских зглобова и лигамената, што узрокује ограничену покретљивост и бол различитог интензитета.

Нормалан анатомски положај и функције органа који се налазе у грудима су поремећени. Конкретно, због смањења запремине плућа код торакалне и тораколумбалне сколиозе, развијају се плућна хипертензија, диспнеја и хронични бронхитис. Притисак у плућној циркулацији се такође повећава, што узрокује ширење десних делова срца (тзв. плућно срце).

Промена величине грудног коша под Кобовим углом од 60° доводи до поремећаја механичких функција ребара и респираторних мишића (међуребарних и дијафрагме), смањења укупног капацитета плућа и клинички изражене плућне дисфункције у облику кратког даха током физичког напора и смањења количине кисеоника која улази у организам. Под Кобовим углом од 80°, током спавања се примећује хипопнеја/апнеја.

Поред тога, последице и компликације сколиозе 4. степена укључују: бол у пределу црева; развој деформишуће спондилоартрозе; грчеве асиметрично преоптерећених мишића; неуропатије које се манифестују парестезијом екстремитета.

Сколиоза од 1-3 степена код деце или адолесцената - пре потпуне осификације пршљенова - сматра се прогресивном. Упркос чињеници да се коштано повезивање скелетних структура (синостоза) и осификација пршљенова завршавају до око 25 година, прогресија сколиозе 4. степена се примећује у одраслом добу. Као што показује клиничка пракса, лумбална сколиоза је мање склона прогресији од других; најчешће напредује сколиоза 4. степена грудне кичме. Према студијама, просечно повећање одступања је 2,4° годишње током пет година, а код адолесцената сколиоза напредује током 20 година у просеку за 10-12°.

Дијагностика Сколиоза четвртог степена

За више детаља о томе како се дијагностика врши, погледајте – Дијагностика сколиозе

Инструментална дијагностика види - рендгенски снимак кичме у три пројекције, ЦТ кичменог стуба. [ 9 ]

Прочитајте такође:

• Методе испитивања кичме
• Спондилометрија

Третман Сколиоза четвртог степена

Покушаји конзервативног лечења овог степена сколиозе могу се предузети само код деце пре почетка пубертета.

Иако су бројне клиничке студије показале да је лечење сколиозе 4. степена без операције – физиотерапије (латералне електричне стимулације мишића), терапије вежбањем, масаже – неефикасно.

Неки стручњаци тврде да су вежбе за сколиозу 4. стадијума контраиндиковане због тешке деформације скелета и озбиљних физичких ограничења. Други сматрају да у случајевима јувенилне кривине кичме, односно код деце узраста од 4 до 11 година, тродимензионалне вежбе и посебне технике дисања према методи Катарине Шрот могу имати терапеутски ефекат: јачање и нормализација тонуса мишића трупа, карлице, доњих екстремитета; побољшање функционисања плућа и срца. [ 10 ]

Терапеутска масажа за сколиозу 4. степена се изводи у курсевима - са циљем корекције оптерећења паравертебралних мишића.

За закривљености веће од 40-50°, обично се препоручује хируршко лечење спондилодезом - фузија неколико пршљенова коштаним калемовима са механичком фиксацијом помоћу специјално дизајнираних металних структура; уместо статичких структура користе се методе једностепене корекције деформације са накнадном динамичком фиксацијом посебним ендокоректором. Одраслима са дегенеративном сколиозом и спиналном стенозом може бити потребна декомпресиона операција са фузијом пршљенова; за лумбалну сколиозу користи се клинаста остеотомија.

Прочитајте више – Сколиоза: операција

Код идиопатске сколиозе 4. степена, веома је ретко кичму потпуно исправити, али је могуће обезбедити значајну корекцију и торакалних и лумбалних сколиотских лукова: смањити главну фронталну кривину за приближно 50%, торзију пршљенова за 10% и вертикални положај кичменог стуба у просеку за приближно 60%. [ 11 ]

Током постоперативног периода рехабилитације, гимнастика за сколиозу 4. степена се индивидуално бира, што је усмерено на ублажавање мишићних грчева, обнављање покретљивости зглобова и нормалну циркулацију крви.

С друге стране, не могу се искључити ране и касне компликације и последице након операције сколиозе 4. степена:

• током операције може доћи до значајног губитка крви, венске ваздушне емболије, синдрома респираторног дистреса, повреде кичмене мождине;
• развој секундарне инфекције;
• грешке у фиксацији пршљенова са развојем псеудоартрозе;
• неуролошка оштећења са губитком неких функција.

Корекција сколиозе са успешном фузијом задњих пршљенова код деце и адолесцената може бити компликована континуираним растом предњег пршљена, што погоршава његову закривљеност и увијање. [ 12 ]

Превенција

Ако сколиозу 4. степена посматрате као узнапредовали случај сколиотичне болести, онда одмах постаје јасно у чему се састоји њена превенција.

То су превентивни ортопедски прегледи школске деце - ради идентификације почетне фазе било какве закривљености кичме, објашњавања (и деци и родитељима) принципа правилног држања и последица њиховог кршења, извођења вежби за држање код деце и часова пливања.

Откривена сколиотска деформација мора се одмах лечити!

Прогноза

Сколиоза овог степена може се само контролисати, јер је то доживотна дијагноза. И често прогноза није баш охрабрујућа чак и уз све покушаје да се заустави прогресија.

Многим пацијентима је тешко да раде, тако да медицински и социјални преглед на утврђени начин може дати инвалидитет за сколиозу 4. степена (уз накнадну регистрацију одговарајућих социјалних давања).