Спондилометрија

Спондилометрија је мерење метричких и угаоних параметара који карактеришу стање кичме. Употреба објективних квантитативних вредности у вертебрологији је неопходна за предвиђање тока деформација, идентификацију локалних патолошких процеса, као и за омогућавање независне репродукције истих параметара од стране различитих истраживача и искључивање фактора субјективности приликом прегледа пацијента и процене резултата лечења.

Апсолутни метрички и угаони параметри, као и неки релативни индикатори изражени у децималним разломцима и процентима, израчунавају се клинички, на основу података рендгенских снимака, компјутеризоване томографије и магнетне резонанце.

Значај квантитативних индикатора не треба пренаглашавати. Позната је чињеница када су три независна радиолога анализирала исте рендгенске снимке деформисане кичме како би утврдили величину сколиозе. Флуктуације измерених угаоних вредности у просеку су износиле 3,5°, а у неким случајевима су достигле и 9°. Затим је један радиолог, који није учествовао у првој студији, одређивао величину сколиозе на истом рендгенском снимку у прилично дугим интервалима (неколико месеци). Разлике у резултатима биле су сличне онима у првој студији. То нам омогућава да вредност близу 4° сматрамо прихватљивом грешком мерења повезаном са субјективним разлозима. Међутим, ако се током вишеструких динамичких студија примети једносмерна поновљивост грешке (на пример, у правцу повећања), онда ова вредност одражава праву динамику процеса.

Сматрајући да је непотребно описивати све познате методе квантитативне процене рендгенских снимака, ограничили смо се на оне које се тренутно најшире користе у вертебрологији и традиционалној ортопедији, а поред тога су од фундаменталног значаја за карактеризацију патологије кичме. Посебне методе спондилометрије које се користе у процени специфичних нозологија - конгениталних деформација, спондилолистезе итд. дате су у одговарајућим одељцима књиге.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Клиничке методе спондилометрије

Покретљивост кичме у фронталној равни мери се са трупом нагнутим удесно и улево. Нормални опсег латералне покретљивости грудне кичме, потврђен рендгенским подацима, је 20°-25° (10°-12° у сваком смеру), а лумбалне кичме - 40°-50° (20°-25°).

Покретљивост грудног и лумбалног дела кичме у сагиталној равни мери се у стојећем положају променом растојања између спинозних наставка пршљенова T1-T12 и T12-L5. Приликом савијања напред, ова растојања код одрасле особе се нормално повећавају за 4-6 цм (Отов тест) и 6-8 цм (Шоберов тест), респективно. Према рендгенским подацима, сагитална покретљивост грудног дела кичме је 20°-25°, а лумбалног дела кичме 40°.

Торзија кичме се клинички процењује на врху деформације док пацијент стоји на правим ногама са трупом нагнутим напред (Адамсов тест). На нивоу највеће асиметрије паравертебралних мишића или ребара, мери се висина делова симетрично уклоњених од спинозног наставка у односу на хоризонталну линију (тзв. одређивање висине грбе) или угао одступања тангенте на задње делове грудног коша (Шултесов метод за одређивање торзионог угла).

За клиничку квалитативну и квантитативну процену кичме користе се и концепти компензације и стабилности деформације у фронталној равни. Деформација се сматра компензованом ако висак, спуштен са спинозног наставка C7 пршљена, пролази дуж интерглутеалног набора пацијента који стоји. Величина декомпензације (у мм) одређује се величином одступања виска од овог положаја удесно или улево. Деформација се сматра клинички стабилном ако је висак пројектован на средини растојања између стопала.

Радијационе методе спондилометрије

Стандардни рендгенски преглед кичме треба изводити у две пројекције са пацијентом који лежи на леђима и на боку. Важно је нагласити да је приликом мерења величине деформације потребно позвати се на методу којом је извршена, пошто разлика у резултатима добијеним применом различитих метода може бити 10° или више.

Одређивање величине деформације кичме у фронталној равни. Методе за израчунавање величине деформације кичме у фронталној равни заснивају се на одређивању или величине лука деформације између неутралних пршљенова (методе Коба и Фергусона) или збира компоненти деформације - клинастог облика пршљенова и интервертебралних дискова (метода Е.А. Абалмасове). Због своје сложености, метода Е.А. Абалмасове није нашла широку практичну примену и користи се углавном за процену функционалне покретљивости појединачних вертебрално-моторних сегмената.

Најшире коришћена метода у ортопедији је Кобова метода, заснована на мерењу угла формираног или пресеком правих линија повучених тангентно на корене лукова или дуж кранијалних или каудалних крајњих плоча горњег и доњег неутралног пршљена, или нормалама враћеним на њих. Треба напоменути да је термин „Кобова метода“ настао историјски, захваљујући активном практичном раду Џ. Коба (америчког ортопеда), који је популаризовао Липманову методу (1935) за процену величине сколиозе.

Фергусонова метода се заснива на мерењу угла који формира пресек линија које спајају тачке конвенционално узете као „центри“ апикалног, као и горњег и доњег неутралног пршљена. Центри пршљенова се одређују пресеком дијагонала повучених на антеропостериорном рендгенском снимку кроз тела пршљенова.

За квалитативне и квантитативне карактеристике покретљивости деформитета кичме, А.И. Казмин је предложио индекс стабилности, који се одређује формулом:

Инд _ст = (180-а)/(180-а1),

Где је a величина сколиотског лука измерена у лежећем положају, a1 је величина лука измерена у стојећем положају. У овој формули, величина углова a и a1 се израчунава према правилима класичне ортопедије, односно од 180°, а измерени угао је поред Кобовог угла. За апсолутно круте деформације, вредност индекса је 1,0, за мобилне деформације се смањује и тежи ка 0.

Одређивање величине деформације кичме у сагиталној равни. За процену величине кифотичке деформације најчешће се користе три индикатора - кифотични Кобов угао, вентрални и дорзални углови. Принцип израчунавања кифотичног Кобовог угла сличан је одређивању сколиотичког Кобовог угла. На латералном рендгенском снимку, линије које формирају угао се цртају код деце - дуж дискова поред неутралних пршљенова, а код одраслих (након затварања апофизних зона раста) дуж крајњих плоча неутралних пршљенова најближих врху кифозе. Кобов угао се формира пресеком или ових линија или нормала враћених на њих. Што се тиче кифозе, технику сличну Кобовој методи описали су Констам и Блесовски, са једином разликом што су вредност деформације израчунавали не од 0, већ од 180° (што одговара класичним ортопедским канонима).

Вентрални угао кифозе формира се пресеком линија тангентних на предњу површину пршљенова повучених дуж кранијалних и каудалних колена кифозе. Пресек тангенти повучених дуж врхова спинозних наставка горњег и доњег колена кифозе формира дорзални угао.

У практичном раду, одређивање вентралних и дорзалних углова кифозе је од мањег значаја од одређивања Кобовог угла. То се објашњава присуством не увек „равних“ предњих и задњих површина горњег и доњег колена деформације, а тангенте на њих често нису толико праве колико веома замршено закривљене криве.

Одређивање величине кичменог канала. Облик и величина кичменог канала у хоризонталној равни нису константни дуж кичменог стуба, значајно се разликујући у цервикалном, торакалном и лумбалном региону. Сматра се да је на нивоу сегмента C1-C3 кичмени канал левак који се сужава надоле, у доњем цервикалном, торакалном и горњем лумбалном региону има цилиндрични облик са равномерним повећањем сагиталних и фронталних величина. На нивоу физиолошких задебљања кичмене мождине (C5-T1 и T10-T12), кичмени канал се шири у фронталној равни за 1-2 мм у поређењу са суседним деловима. У каудалним регионима (доњи лумбални и сакрални), фронтална величина кичменог канала преовладава над сагиталном, док се попречни пресек канала мења од округлог до неправилног елипсоида.

Промене у облику и величини кичменог канала или његових сегмената најчешће су знак озбиљних болести кичме и кичмене мождине. Савремене техничке могућности ЦТ и МРИ апарата омогућавају директно, тачно израчунавање било којих параметара кичменог канала, укључујући његову површину или површину његових сегмената.

Међутим, у стварној пракси, лекар најчешће користи конвенционалне рендгенске снимке и користи их за приближну процену величине кичменог канала. Главне вредности мерене на рендгенским снимцима су интерпедикуларна удаљеност и сагиталне димензије кичменог канала.

Интерпедикуларно растојање одговара највећој фронталној димензији кичменог канала и мери се на антеропостериорном рендгенском снимку између унутрашњих контура корена лукова. Његово повећање је карактеристично за интраканалне процесе који заузимају простор, експлозивне преломе тела пршљенова и спиналну дисплазију. Комбинација локалног повећања интерпедикуларног растојања са конкавношћу унутрашње контуре корена лука (нормално се ово друго визуализује као биконвексна елипса) описује се као Елсберг-Дајков симптом (видети појмове). Смањење интерпедикуларног растојања (тзв. фронтална стеноза кичменог канала) карактеристично је за неке наследне системске болести скелета (на пример, ахондроплазију), конгениталне малформације пршљенова и последице спондилитиса прележаног у раном узрасту.

Главне сагиталне димензије кичменог канала - средњи сагитални пречник, величина џепова (канала) нервних коренова и коренских отвора - могу се одредити из бочног рендгенског снимка кичме.

Стеноза кичменог канала у сагиталној равни карактеристична је за неке варијанте конгениталних дефеката пршљенова, дегенеративних болести дискова, неуролошки нестабилних повреда кичме (експлозивне фрактуре и фрактуре-дислокације). Локална сагитална проширења кичменог канала типична су за интраканалне процесе који заузимају простор.

Епштајнова метода - одређивање највеће антеропостериорне величине интервертебралног форамена - такозване фораминалне величине.

Ајзенштајнова метода - одређивање најмањег растојања између средине задње површине тела пршљена и линије повучене кроз средину горњег и доњег интервертебралног зглоба - одговара величини канала нервних корена.

Хинксова метода - најмања удаљеност између задње површине тела пршљена и унутрашње површине лука у основи спинозног процеса - одговара средњем сагиталном пречнику кичменог канала.

Треба запамтити да радиографске методе не дозвољавају процену стварних димензија канала, већ само растојања између њихових коштаних зидова. Хипертрофиране капсуле интервертебралних зглобова и хернијација дискова се не визуализују радиографским методама, стога рутинска радиометрија, која се изводи на прегледним рендгенским снимцима, томограмима и ЦТ снимцима кичме без контрастирања субарахноидног простора, има само приближну вредност за дијагностиковање стенозе кичменог канала. Прецизније податке пружа МРИ кичме.

Одређивање количине торзије пршљенова. Количина торзије, као и патолошка ротација пршљенова, односно количина деформације у хоризонталној равни, може се најтачније одредити помоћу компјутеризоване томографије и магнетне резонанце. Током развоја метода транспедикуларне фиксације за тешке сколиотичне деформације, хирурзи који су развили ове методе користили су компјутеризовану томографију да би одредили тачан облик пршљенова у хоризонталној равни и, сходно томе, количину торзије сваког пршљена који је предмет фиксације. Међутим, у садашњој фази вертебрологије у практичном раду, одређивање апсолутне количине торзије појединачног пршљена ретко има самосталан значај. Зато су методе приближне процене торзије коришћењем антеропостериорног рендгенског снимка кичме нашле широку практичну примену. Приликом одређивања количине торзије, важно је запамтити да се анатомски центар пршљена и, сходно томе, оса око које је „увијен“ конвенционално сматра задњим уздужним лигаментом.

Педикуларни метод (од pedicle - нога, Nash C, Moe JH, 1969) заснива се на одређивању пројекционог положаја корена лука пршљена у односу на бочну површину његовог тела на конвексној страни деформације. Нормално, у одсуству торзије, корени лука пршљена су распоређени симетрично и у односу на спинозни наставак (његову пројекциону сенку) и у односу на бочне стране тела пршљена. Вертикална линија се повлачи кроз средину тела пршљена, након чега се половина пршљена на конвексној страни лука условно дели на 3 једнака дела. Код првог степена торзије, примећује се само асиметрија контура корена лука са њиховим уобичајеним положајем унутар спољашње трећине. Код другог и трећег степена торзије, корен лука се пројектује на средњу и медијалну трећину, респективно, а код четвртог - на контралатералну половину тела пршљена.

Џ. Р. Коб (1948) је предложио да се торзионе промене карактеришу проценом положаја спинозног наставка пршљена у односу на бочне површине које формирају ивице његовог тела. Међутим, визуелно процењени параметар (врх спинозног наставка) је различито „удаљен“ од анатомског центра пршљена (задњег уздужног лигамента) у различитим деловима кичме. Штавише, што је спинозни наставак даље удаљен од центра торзије (на пример, у лумбалним пршљеновима), то ће веће бити његово пројекционо одступање на антеропостериорном рендгенском снимку од средње линије при истој угаоној вредности торзије, што одређује недостатак ове методе. Истовремено, при истом пројекционом померању спинозних наставка пршљенова у цервикалном, торакалном, лумбалном региону, права вредност торзије ће бити другачија. Поред тога, метода се не може користити у одсуству лукова и спинозних наставка - код урођених поремећаја формирања и спајања лукова, као и код деформација након ламинектомије.

Недостаци и Кобове методе и методе педикула су немогућност одређивања праве (угаоне) вредности торзије без посебних табела за конверзију. Апсолутна вредност торзије може се одредити методом Р. Педриола (1979), која је прилично тачна, али захтева посебну техничку опрему, наиме, торзиометријску мрежу коју је развио аутор. Потоња се примењује на пршљен који се процењује на рендгенском снимку на такав начин да зраци мреже који формирају ивице секу центре бочних површина пршљена. Сноп мреже који најцентралније сече корен лука на конвексној страни деформације одређује угао торзије.