Сколиоза код деце

Једна од најчешћих ортопедских болести је сколиоза код деце, односно латерално закривљење кичме, комбиновано са њеном торзијом (МКБ-10 код М41). Учесталост сколиотских деформација кичме, према различитим ауторима, креће се од 3 до 7%, при чему 90% чини идиопатска сколиоза. Сколиоза код деце се јавља код свих раса и националности, а чешћа је код жена - до 90%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија сколиозе код деце

Преваленција било ког патолошког стања може се утврдити само скринингом великих популација. То је број појединаца у популацији са сколиотском деформацијом у било ком тренутку. Спроведене су две врсте истраживања: скрининг на туберкулозу заснован на радиографији грудног коша и школски скрининг. Број скринираних испитаника кретао се од 10.000 до 2.500.000, са инциденцом деформација кичме (од којих је велика већина била идиопатска сколиоза код деце) у распону од 1,0 до 1,7%. Све студије су разматрале само деформације које прелазе 10° према Кобу.

Да ли је преваленција сколиозе иста широм света? Да ли постоје расне, националне или географске разлике? У Јапану, студија спроведена на 2.000 школске деце у Чиби пронашла је структурне деформације у 1,37% случајева, а Такемици је у студији спроведеној на 6.949 школске деце на Хокаиду пронашао сколиозу код деце у 1,9% случајева. Скогланд и Милер, који су спровели студију у северној Норвешкој, пронашли су сколиозу код деце у Лапонцима у 0,5% случајева, а код остатка популације у 1,3%.

Домис у Јужној Африци је пронашао сколиозу код деце у 1,7% случајева у истраживању спроведеном међу 50.000 беле деце у Преторији (90% сколиозе је идиопатско). Сегил у Јоханесбургу је прегледао белу и негроидну (банту) школску децу и пронашао деформације од 10° или више код 2,5% белца и само 0,03% код негроида. Спан и др. су прегледали 10.000 школске деце узраста од 10 до 16 година у Јерусалиму. Деформације су откривене двоструко чешће код јеврејске школске деце него код Арапа.

Према етиолошком фактору, сколиоза се класификује на следећи начин.

• Идиопатска сколиоза код деце, односно сколиоза непознатог узрока.
• Конгенитална сколиоза код деце је узрокована конгениталним малформацијама пршљенова.
• Сколиоза код деце са системским конгениталним болестима мишићно-скелетног система (Марфанов синдром, Елерс-Данлосов синдром, итд.).
• Паралитичка сколиоза код деце, као последица полиомијелитиса или након повреде кичмене мождине.
• Неурогена сколиоза код деце, чији је узрок дегенеративно-дистрофична обољења кичме или друге неуролошке болести.
• Цикатрицијална сколиоза код деце је резултат тешких опекотина или опсежних хируршких интервенција на органима грудног коша.

Класификација типова сколиозе према локализацији главног лука (врха) кривине.

• Горњи торакални (врх кривине: III-IV грудни пршљен).
• Торакални (врх кривине: VIII-IX грудни пршљен).
• Тораколумбал (врх кривине: XI-XII грудни пршљен или I лумбални).
• Лумбални (врх закривљености II-III лумбалног пршљена).
• Комбиновани (или у облику слова С) са истом количином закривљености и торзије у оба лука која се налазе у различитим деловима кичме, разлика у величини није већа од 10°.

У зависности од правца конвексности лука закривљености, разликује се левострана, деснострана и комбинована сколиоза код деце (комбинује два главна различито усмерена лука закривљености).

За одређивање тежине сколиозе користи се класификација В. Д. Чаклина (1963), заснована на мерењу угла главног лука закривљености на рендгенском снимку кичме, снимљеном у директној пројекцији са пацијентом у стојећем положају: I степен - 1-10°, II степен - 11-30°, III степен - 31-60°, IV степен - више од 60°.

Пример формулације дијагнозе: „идиопатска деснострана торакална сколиоза код деце, трећи степен“.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патогенеза сколиозе

Главне патогенетске везе у развоју идиопатске сколиозе су патолошка ротација пршљенова у хоризонталној равни, померање према нуклеус пулпосусу, фронтални нагиб кичме и торзија пршљенова.

Етиолошка класификација сколиозе

I. Идиопатска сколиоза код деце

• Инфантилна сколиоза код деце (од рођења до 3 године).
  • Саморешавајуће.
  • Прогресивно.
• Јувенилна сколиоза код деце (од 3 до 10 година).
• Адолесцентна сколиоза код деце (старија од 10 година).

II. Неуромускуларна сколиоза

А. Неуропатска сколиоза код деце.

• 1. Сколиоза код деце услед оштећења горњег моторног неурона:
  • церебрална парализа:
  • спиноцеребеларна дегенерација;
    • Фридрајхова болест;
    • Шарко-Мари-Тутова болест;
    • Руси-Левијева болест;
  • сирингомијелија;
  • тумор кичмене мождине;
  • повреда кичмене мождине;
  • других разлога.
• На основу оштећења доњих моторних неурона:
  • полио;
  • други вирусни мијелитис;
  • повреда;
  • спинална мишићна атрофија:
    • Вердниг-Хофманова болест;
    • Кугелберг-Веландерова болест;
    • мијеломенингоцела (паралитичка).
• Дисаутономија (Рајли-Дејов синдром).

Б. Миопатска сколиоза код деце

• Артрогрипоза
• Мишићна дистрофија,
• Конгенитална хипотензија,
• Дистрофична миотонија.

III. Конгенитална сколиоза код деце

А. Кршење формације.

• Клинасто обликовани пршљен.
• Пола пршљена.

Б. Кршење сегментације.

• Једнострана сколиоза код деце.
• Билатерална сколиоза код деце.

Б. Мешовите аномалије.

IV. Неурофиброматоза.

V. Мезенхималска патологија.

• Марфанов синдром.
• Елерс-Данлосов синдром.

VI. Ревматоидне болести.

• Јувенилни реуматоидни артритис.

VII. Трауматске деформације.

• Након прелома.
• После операције:
  1. Постламинектомија.
  2. Постторакопластични.

VIII. Сколиоза код деце услед контрактура екстравертебралне локализације.

• Након емпијема.
• Након опекотина.

IX. Остеохондродистрофична сколиоза код деце.

• Дистрофични патуљасти раст.
• Мукополисахаридоза (нпр. Моркиова болест).
• Спондилоепифизна дисплазија.
• Вишеструка епифизна дисплазија.
• Ахондроплазија.

X. Сколиоза код деце услед остеомијелитиса.

XI. Метаболички поремећаји.

• Рахитис.
• Несавршена остеогенеза.
• Хомоцистинурија.

XII. Сколиоза код деце услед патологије лумбосакралног зглоба,

• Спондилолиза и спондилолистеза.
• Конгениталне аномалије лумбосакралног зглоба.

XIII. Сколиоза код деце услед тумора.

• А. Кичмени стуб.
  • Остеоидни остеом.
  • Хистиоцитоза X.
  • Друго.
• Б. Кичмена мождина.

Термин „идиопатска“ примењен на сколиозу као нозолошки ентитет значи да њено порекло у овој фази развоја медицинске науке остаје непознато. Од када је Хипократ први дао клинички опис, а Гален предложио низ термина за дефинисање деформација кичме (сколиоза код деце, кифоза, лордоза, строфоза), прошле су хиљаде година, али не постоји јединствено гледиште о узроку идиопатске сколиозе. Изнето је много предлога и хипотеза, неки од њих су безнадежно застарели (сколиоза код деце школског узраста, рахитична сколиоза код деце) и не заслужују више од помена.

Студије вертебралних и паравертебралних структура откриле су бројне морфолошке и хемијске промене у ткивима. Међутим, ни у једном случају није било разлога да се категорично тврди да су забележена одступања од норме узрок развоја сколиотичне деформације, а не последица њеног пијења.

Хормонски статус пацијената са сколиозом је више пута проучаван - пронађена су одступања у функционисању хипофизно-надбубрежног система и самог надбубрежног кортекса, а идентификоване су и промене у садржају полних хормона.

М. Г. Дудин је проучавао садржај остеотропних хормона директног дејства (калцитонин, паратироидни хормон, соматотропин и кортизол) код пацијената са сколиозом. Непрогресивни ток идиопатске сколиозе примећен је са високим концентрацијама кортизола и паратироидног хормона. Сколиоза код деце напредује са супротним односом: високим садржајем калцитонина и соматотропина. Према М. Г. Дудину, два система утичу на раст кичме - нервни и ендокрини систем. Повећана синтеза хормона стимулише раст кичме, што ствара неповољне услове за кичмену мождину. Због особености анатомских односа између коштаних структура кичме и кичмене мождине, настаје ситуација у којој су предњи делови кичменог стуба дужи од задњих. Компензација овог стања, које је настало као резултат неравнотеже у деловању нервног и ендокриног система, настаје услед увијања издужених предњих делова кичме око релативно скраћених задњих. Клинички и радиографски, ово се манифестује торзијом пршљенова.

Дисфункција нервног и ендокриног система постаје окидач за развој идиопатске сколиозе и у складу са теоријом Севастика. Она се заснива на дисфункцији симпатичког нервног система. Као резултат тога, развија се хиперемија леве половине грудног коша, услед чега ребра на овој страни почињу брзо да расту. Управо асиметричан раст ребара узрокује грубу деформацију грудног коша и кичме. Севастик наглашава да је сама сколиоза код деце секундарна у односу на деформацију грудног коша.

Последњих година све је више извештаја о фамилијарној природи идиопатске сколиозе. Различите студије су предложиле моделе наслеђивања идиопатске сколиозе: мултифакторско, полно повезано наслеђивање, аутозомно доминантно наслеђивање болести са непотпуном пенетрацијом генотипова. Урађено је неколико покушаја да се идентификује ген одговоран за развој идиопатске сколиозе. Структурни гени компоненти екстрацелуларног матрикса: еластин, колаген и фибрилин разматрани су као кандидати. Међутим, ниједан од гена није показао полно повезано наслеђивање одговорно за развој болести. Стога, механизми наслеђивања идиопатске сколиозе још увек нису утврђени.

Познато је да постоје полне разлике у манифестацији ове болести. Код девојчица се дијагностикује много чешће него код дечака.

Однос полова код пацијената са идиопатском сколиозом варира од 2:1 до 18:1. Штавише, полиморфизам се повећава са повећањем тежине болести. Због тога је анализа наслеђивања идиопатске сколиозе посебно тешка.

Студије су показале да је у свим групама рођака чистоћа идиопатске сколиозе значајно већа од просека за популацију. Ово потврђује познате податке о породичној агрегацији проучаване патологије. Поред тога, испоставило се да је учесталост сколиозе међу сестрама пробанда већа него међу браћом. Ово се такође добро слаже са познатим подацима. Истовремено, нису пронађене значајне разлике у учесталости идиопатске сколиозе код очева и мајки пробанда.

Анализа сегрегације је показала да се наслеђивање тешких (степена II-IV) облика сколиозе може описати у оквиру аутозомно доминантног дијалелног модела мајоргена са непотпуном пенетранцијом генотипова у зависности од пола и старости. Истовремено, пенетрација генотипова који носе мутантни алел је приближно двоструко већа код девојчица него код дечака. Ово је у доброј сагласности са познатим подацима о учесталости идиопатске сколиозе код деце. Ако се постојање мајоргена може доказати са високим степеном сигурности, може се очекивати да ће даља истраживања локализовати његово постојање и пронаћи начин да се утиче на мајорген како би се спречио развој патолошког процеса.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Како се сколиоза препознаје код деце?

У педијатријској пракси, благовремена дијагноза идиопатске сколиозе је од примарног значаја. То је тешко ортопедско обољење, које се изражава у мултипланарној деформацији кичме и грудног коша. Назив „идиопатски“ подразумева узрок болести непознат савременој науци. Међутим, различити знаци диспластичног развоја скелета и њихова комбинација играју важну улогу у предиспозицији за ову врсту сколиозе: хипоплазија пршљенова, поремећај њихове сегментације, коштана дисплазија лумбосакралне кичме, неразвијеност или асиметрија развоја 12. пара ребара, аномалије у развоју зуба и загриза, асиметрија и одступања у развоју лобање, равна стопала итд. Пажљивим неуролошким прегледом откривају се одступања у тетивно-мишићним рефлексима, што може указивати на мијелодиспластичне процесе. Откривање ових знакова нам омогућава да говоримо о диспластичној природи идиопатске сколиозе.

Потпуно тумачење дијагнозе сколиозе код деце захтева одређивање етиологије, локализације и правца лука закривљености кичме, као и тежине сколиозе.

Рендгенски преглед

Спинална радиографија се изводи у директној и бочној пројекцији. У стојећем положају. Рендгенски снимци се користе за одређивање локализације лука закривљености, мерење његове величине, степена патолошке ротације (према пројекцији база пршљенских лукова), облика и структуре пршљенова и интервертебралних дискова, идентификовање диспластичних знакова развоја коштаног ткива, процену степена остеопорозе, коштане старости (према степену осификације апофиза пршљенова) ради одређивања прогнозе даљег тока болести. Рендгенски функционални преглед се врши ради утврђивања стабилности или покретљивости деформације. Ово је такође важно знати ради одређивања прогнозе болести и индикација за даље лечење.

Диференцијална дијагностика

Почетну идиопатску сколиозу код деце треба првенствено разликовати од постуралних поремећаја у фронталној равни. Кардинална карактеристика је присуство патолошке ротације и торзије пршљенова код сколиозе, а клинички - појава ребарне грбе и мишићног гребена. Поред тога, идиопатску сколиозу код деце треба разликовати од деформација кичме узрокованих другим болестима: конгениталном сколиозом код деце, неурогеном сколиозом, цикатрицијалном сколиозом након операција на грудима и опекотина, сколиозом на позадини системских наследних болести.

Конгенитална сколиоза се развија као резултат малформација пршљенова, које се одређују радиолошки.

Најчешћа аномалија су латерални клинасти пршљенови и полупршљенови. Могу се наћи у било ком делу кичме, али чешће у прелазним, и могу бити појединачни или вишеструки. Понекад се ова аномалија комбинује са другим малформацијама пршљенова и кичмене мождине. Ако су латерални полупршљенови на једној страни, закривљеност брзо постаје изражена, брзо напредује и постоје индикације за хируршко лечење, јер таква деформација може довести до неуролошких поремећаја кретања услед компресије кичмене мождине.

Ако се полупршљенови налазе на супротним странама или се полупршљен сраста са нормално развијеним пршљеном изнад и доле (тј. формира се коштани блок), ток сколиозе у таквим случајевима је повољнији.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Како се лечи сколиоза код деце?

Циљ конзервативног лечења сколиозе је спречавање даље прогресије деформације кичме. Принципи лечења: аксијално растерећење кичме и стварање јаког мишићног корсета применом метода физикалне терапије. Терапеутска гимнастика - посебан сет вежби који одговара индивидуалној дијагнози, изводи се у почетку амбулантно, под надзором специјалисте физикалне терапије, а затим код куће у трајању од 30-40 минута. Прописује се масажа леђних и трбушних мишића (2-3 курса годишње по 15 сеанси). Препоручује се редовно пливање у стилу „прсно“. Физиотерапијски третман обухвата електрофорезу лекова за побољшање трофике кичмене мождине, костију и перивертебралних меких ткива у пределу главног лука кривине, електричну миостимулацију на конвексној страни деформације. За растерећење кичме, када је потребно, могу се користити готови ортопедски корсети. За лечење прогресивне сколиозе, тренутно се у светској пракси користе корективни корсети типа Шено.

Свеобухватни конзервативни третман се спроводи у локалној клиници, у специјализованим вртићима или интернатима, у санаторијумима за децу са поремећајима и болестима мишићно-скелетног система.

Хируршко лечење сколиозе

Његов циљ је максимална могућа корекција деформисане кичме и њена доживотна стабилизација под условима нормалне равнотеже тела. За хируршко лечење користе се различите технологије у зависности од локализације и тежине закривљености (укључујући употребу корективних металних структура и остеопластичну фиксацију кичме).

Оптимална старост за хируршко лечење је 15-16 година, када је потенцијал раста смањен, а ризик од губитка корекције минималан.

Како спречити сколиозу код деце?

С обзиром на нејасан узрок сколиозе, не постоји специфична превенција. Међутим, ако се код детета утврди поремећај држања, препоручују се курсеви терапијских вежби, опште јачајуће масаже и редовно пливање. У предшколским и школским разредима, наставници треба да прате дете у смислу одржавања правилног држања.

Каква је прогноза за сколиозу код деце?

Прогноза тока сколиозе зависи од комбинације анамнестичких, клиничких и радиолошких знакова. Што се раније изражена сколиоза први пут појави код деце, то њен ток постаје прогресивнији. Торакална сколиоза је мање повољна од лумбалне сколиозе. Сколиоза код деце највише напредује током пубертета, а након завршетка раста кичме (потпуне осификације пршљенских апофиза), закривљеност се стабилизује.

Идиопатска сколиоза код деце се наследи у ретким случајевима (6-8%).

Уз адекватан конзервативни третман, који се спроводи док се раст детета не заврши, сколиоза код деце има повољнију прогнозу.