Лечење сколиозе

Према савременим схватањима, превенција идиопатске сколиозе је практично немогућа због недостатка општеприхваћене и доказима засноване теорије о њеном настанку, стога лечење сколиозе захтева благовременост.

Једино о чему можемо да говоримо јесте спречавање развоја тешких облика болести. У ту сврху је неопходно спровести универзалне скрининг прегледе деце предшколског и школског узраста. Најбоља метода је препозната као КОМОТ метода, опрема за коју је развијена и у стационарној и у мобилној верзији. Током скрининг прегледа идентификује се неколико група деце.

• Прва од њих су здрава деца којој су потребни само рутински превентивни прегледи.
• Друга група су деца која имају јасно кршење рељефа дорзалне површине тела. Потребан им је циљани преглед код ортопеда, као и спондилографија у стојећем положају. Подаци спондилографије нам омогућавају да идентификујемо три подгрупе пацијената којима су потребне различите тактике лечења.
• Пацијентима са деформитетима мањим од 20° потребно је динамичко посматрање од стране ортопеда док не достигну старост завршетка формирања скелета са периодичном (једном на 6 месеци) контролном спондилографијом.
• За деформације од 20 до 40°, индиковано је сложено конзервативно лечење сколиозе.
• Сколиоза са Кобовим углом већим од 40° сматра се индикацијом за хируршку интервенцију.

Конзервативно лечење сколиозе

Уколико почетни сколиотски лук мањи од 20° напредује, пацијент прелази у другу подгрупу, што захтева конзервативно лечење. Данас се оптималним лечењем сколиозе код таквих пацијената сматра боравак у специјализованом интернату, где су деца под сталним надзором ортопеда и добијају комплексну терапију, која традиционално укључује ортопедски режим са растерећењем кичме током школског времена, корективне и опште терапијске вежбе, масажу, пливање, физиотерапију и психолошко растерећење. Важно је нагласити да је употреба техника из арсенала мануалне медицине или других сличних за корекцију облика кичменог стуба строго контраиндикована за било коју врсту деформације кичме.

Интернат треба да буде опремљен јединицом за компјутерску томографију, која омогућава смањење оптерећења зрачењем током контролних прегледа. У присуству документоване прогресије сколиотичке деформације, индикована је корсет терапија употребом корективних (не фиксирајућих!) корсета, омогућавајући активан утицај на деформисану кичму. Корсет терапија, која обезбеђује стално праћење стања корсета и корективне напоре, такође се спроводи у условима специјализоване школе и интерната. Ако је сложено конзервативно лечење сколиозе неуспешно због високог потенцијала за прогресију деформације, чија вредност прелази 40° према Кобу, потребно је размотрити питање периода пацијента у вертебролошкој клиници ради хируршког лечења.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Терапија корзетом за идиопатску сколиозу

Приликом развоја принципа за конструисање протетских и ортопедских помагала за лечење пацијената са сколиозом, највеће интересовање је за разумевање биомеханичких образаца који одређују одржавање вертикалног положаја тела.

Код идиопатске сколиозе, телесној маси, која ствара статички момент у фронталној равни, супротстављају се не исти, већ различити напори паравертебралних мишића. Сходно томе, пацијента са сколиозом карактерише асиметрично деловање телесне масе и једнострани антигравитациони рад његових мишића и лигамената.

[ 5 ], [ 6 ]

Основни принципи израде корсета

Прво, лечење сколиозе треба да обезбеди смањење деформишућег ефекта телесне тежине. Статички момент телесне тежине може се смањити спољним ослонцима, кроз које се део телесне тежине преноси директно на карлицу. Овај принцип конструисања корсета је познат већ дуго времена. Али приметан ефекат растерећења постигнут је увођењем држача за главу повезаног уздужним удлагама са карличним рукавом. Примери укључују Милвоки корсет и корсет ЦНИИПП.

Други начин за смањење деформишућег ефекта телесне тежине јесте приближавање линије дуж које телесна тежина врши оптерећење закривљеном делу кичме. То се постиже променом односа делова тела у корсету. Када пацијент одржава исправљено држање, статички момент телесне тежине се смањује, што повлачи за собом смањење антигравитационих напора паравертебралних мишића. Као резултат тога, притисак на пршљенове се смањује.

Већина корсета који се данас користе опремљена је попречно постављеним удлагама. Из ових удлага на тело делују три хоризонталне силе. Једна од њих делује на тело у пределу врха кривине, друге две су усмерене у супротном смеру, примењују се изнад и испод подручја кривине.

Дакле, постоји неколико основних биомеханичких принципа за конструисање корсета: растерећење кичме, исправљање закривљености, одржавање максималног покрета трупа и активно одржавање држања у корсету.

Већина модерних дизајна корсета комбинује различите ефекте на кичму. Међутим, највећи значај се даје онима који обезбеђују активну мишићну активност у корсету.

Међу широко коришћеним системима су Милвоки корсет, Бостонски систем корсета, Стагнфра корсет, Шеде група ортопедских помагала и ТсНИИПП корсети.

Стандардни програм ношења корсета за идиопатску сколиозу је 23 сата дневно, у стварности врло мало адолесцентних пацијената пристаје на овај програм. Програми делимичног ношења корсета могу бити ефикаснији од програма ношења потпуног корсета. У пракси се то ради на следећи начин: ношење потпуног корсета приближно 9 месеци (или са почетном корекцијом - 90%) - током 6 месеци. Ако су у овом тренутку сви фактори повољни, пацијенту је дозвољено да заврши програм ношења корсета ношењем корсета 16-18 сати дневно.

Друга врста програма ношења делимичног корсета је само током ноћног сна. У ту сврху је средином осамдесетих година 20. века развијен тораколумбарно-сакрални ортопедски апарат „Чарлстон“. Почетни резултати коришћења овог апарата су упоредиви са резултатима коришћења других нископрофилних ортопедских апарата.

Сви постојећи програми терапије корсетом остају несавршени јер не могу да елиминишу узрок болести, већ само утичу на неке од њених механичких манифестација.

О успешном резултату корсетног лечења могуће је говорити тек након дужег времена (у просеку 5 година) од престанка коришћења корсета, ако се овај резултат постигне код пацијената са ризиком од значајне прогресије лука и ако након престанка дејства корсета величина сколиотског лука није већа него пре почетка лечења.

[ 7 ], [ 8 ]

Хируршко лечење сколиозе

Историја лечења сколиозе

Историја лечења сколиозе је много дужа од историје ортопедије. Папирус Хауарда Смита (2500. п. н. е.) описује болести и повреде градитеља египатских пирамида. Чак и тада, у античко доба, постојале су референце на деформације кичме и њихову неизлечивост. Хипократ (460-370. п. н. е.) формулисао је принципе корекције који су се користили много векова после њега: попречна компресија на врху грбе у комбинацији са уздужном тракцијом. Гален (131-201) увео је у праксу термине „сколиоза“, „кифоза“, „лордоза“, „строфоза“ (ротација сколиотичне кичме). У Асклепиону у Пергаму, где је радио, покушали су да исправе деформације кичме активним и пасивним вежбама, укључујући вежбе дисања. То су били први кораци у коришћењу терапијске гимнастике. Средњовековни лекари нису направили никакве значајне промене у овом приступу.

Амброаз Паре (1510-1590) је први описао конгениталну сколиозу и дошао до закључка да је компресија кичмене мождине узрок параплегије. Користио је металне корсете за исправљање деформитета кичме. Такве корсете је аутор описао 1575. године.

Краљевски консултант и декан париског медицинског факултета Никола Андри (1658-1742) делио је мишљење Хипократа и тврдио да је за правилно истезање кичме потребан посебан сто. Корсети, који су били саставни део тоалета младих дама, према Андријевом савету, требало би да се мењају како пацијенткиња расте.

Швајцарски лекар Жан-Андре Венел (1740-1791), акушер и ортопед, основао је прву ортопедску клинику на свету 1780. године у граду Орб (Швајцарска).

Почетком 19. века, готово сви познати хирурзи су се бавили лечењем сколиозе. Посебан успех су постигли они који су били заинтересовани за ортопедију, али протетичари и инжењери. У ОВО време, велику славу у Енглеској стекли су браћа Тимоти и Вилијам Шелдрејк, који су у праксу увели корсете са опругама.

У 19. веку, корективна гимнастика за лечење сколиозе постала је широко распрострањена, посебно у Немачкој. Швеђанин Петер Хенрик Линг (1776 - 1839) створио је систем вежби познат као „шведска гимнастика“.

Истовремено је почео и развој хируршког лечења сколиозе. Француски анатом и хирург Анри-Виктор Буви (1799 - 1877) је 1835. године, у Паризу, извршио прву миотомију за корекцију сколиозе.

Године 1865, енглески лекар В. Адамс је у свом предавању описао тенденцију ротације пршљенова, што доводи до формирања грбе ребара код структурне сколиозе. Овај дијагностички приступ и данас носи његово име.

Још један значајан допринос проблему лечења сколиозе дао је Енглез Џ. В. Сејр (1877), који је користио корективне гипсане корсете, који су се раније користили само код Потове болести.

Откриће рендгенских зрака одиграло је огромну улогу у проучавању деформитета кичме.

Крајем 19. века појавиле су се хируршке методе лечења сколиозе, које се и данас користе у чистом облику или у модификацијама. Чувени немачки хирург Рихард фон Фолкмарм (1830-1889) извршио је прву торакопластику. У Русији је прву торакопластику за ребарну грбу извршио Р.П. Вреден, који је до 1924. године имао запажања над 15 пацијената.

Фриц Ланге (1864-1952) - аутор методе стабилизације кичме код туберкулозног спондилитиса металним жицама које су фиксирале спинозне наставке. Вероватно је ово било прво искуство металне имплантације у вертебрологији.

Модерно хируршко лечење сколиозе почело је непосредно пре Првог светског рата. Апсолутни приоритет припада америчком хирургу Раселу Хибсу (1869-1932). Године 1911. известио је о три случаја туберкулозе лечене спондилодезом, а затим је предложио употребу ове методе за сколиозу. То је учинио 1914. године, а 1931. године објавио је резултате спондилодезе код 360 пацијената.

Још један Американац, Џон Коб (1903-1967), изумео је метод мерења сколиотичке закривљености на рендгенском снимку, који се и данас користи. Коб је био један од оних који су активно уводили методе хируршког лечења сколиозе. Године 1952, објавио је резултате дорзалне спондилодезе код 672 пацијента током периода дужег од 15 година.

На почетку Другог светског рата, Америчко ортопедско удружење је основало одбор на челу са Шандсом, који је поставио циљ да истражи стање проблема сколиозе и одреди најефикаснији метод лечења. Овај одбор је 1941. године дошао до следећих закључака.

Главна жалба пацијената повезана је са козметичким дефектом. Конзервативни третман сколиозе спречава прогресију сколиозе код 40% пацијената, код преосталих 60% пацијената деформација напредује.

Корективни третман сколиозе употребом тракције и корзета без спондилодезе је неефикасан.

Самокорекција закривљености након спондилодезе пружа шансу за одржавање корекције и позитиван исход,

Након овог извештаја, хируршко лечење сколиозе постало је једина опција. Директну тракцију на кичми помоћу хало уређаја предложили су Никел и Реп 1959. године. Овај уређај је такође нашао примену у преоперативној припреми пацијената са сколиозом и кифозом.

Значајан допринос развоју хирургије сколиозе дао је амерички ортопед Џон Мо. Године 1958. објавио је резултате дорзалне спондилодезе код 266 пацијената. У овом раду, Мо је нагласио потребу за пажљивим уништавањем фасетних зглобова дуж зоне спондилодезе постављањем додатних графтова у подручје дефекта. Ова техника је омогућила смањење броја неуспешних исхода са 65 на 14%.

Године 1955, прву операцију епифизиоспондилодезе извео је познати енглески ортопед Р. Роуф. Покушао је да ограничи раст пршљенова и висину на конвексној страни деформације и тиме постигне самокорекцију закривљености током даљег раста пацијента.

Оснивач руске вертебрологије Ја.Л. Цивјан је 1961. године први користио вентралну спондилодезу (ауто- или алобоне) за сколиозу. Циљ операције је ограничавање текуће торзије пршљенова, а самим тим и прогресије деформације. Хируршка интервенција је заснована на идеји великог руског ортопеда В.Д. Чаклина.

Идеја о интерној металној корекцији се кувала, летећи у ваздуху. Потребно је поменути развој Алана, који је предложио неку врсту дизалице направљене од два носача у облику слова Y, који су постављени на попречне наставке крајњих пршљенова на конкавној страни деформације и повезани шупљом цилиндричном шипком (касније усавршен од стране А. В. Казмина); ендокоректоре Вејсфлог (1960) и Венгер (1961), опружни ендокоректор А. Груца (1958). Сви ови уређаји су сада само од историјског интереса. Прва спинална инструментација, која се и данас користи и сматра златним стандардом у хируршком лечењу сколиозе, је замисао Пола Кандала Харингтона (Хјустон, Тексас).

Лечење сколиозе и CDI техника у посебним случајевима

Тешка ригидна торакална и тораколумбална сколиоза

Ова група треба да обухвати сколиотичке деформације од приближно 75-90° према Кобу. Код таквих деформација, маневар деротације је или неефикасан или практично немогућ за спровођење због грубих торзионих промена на врху примарног лука кривине. У том смислу, аутори методе предложили су технику названу „три штапа“.

Две шипке на конкавној страни су неједнаке дужине. Једна је између крајњих пршљенова лука (дугачка), друга је између средњих пршљенова (кратка). Кратка шипка, дужине 6-8 цм, се прво убацује. Дугачка шипка се претходно савија како би се поклопила са нормалним сагиталним профилом грудне и лумбалне кичме. На обе шипке се примењују силе дистракције. Затим се две ДТТ шипке везују и повлаче једна према другој како би се смањио угао деформације. Шипка на конвексној страни, претходно савијена, убацује се компресовано на куке као што је горе описано. На крају операције, дуге шипке се везују са још две ДТТ шипке.

У случајевима када спондилограми са латералним нагибом показују екстремну крутост деформације, неопходно је извршити припремну интервенцију усмерену на мобилизацију кичме. То може да се састоји од ексцизије интервертебралних дискова дуж главног лука кривине и/или дорзалне мобилизације (дисекција лигаментног апарата, ресекција зглобних наставка). Обе операције (мобилизација и корекција CDI инструментацијом) се изводе у једној фази.

Двоструке деформације грудног коша

Проблем је што оба лука треба кориговати уз рестаурацију целе торакалне кифозе. Стога се штап не може ротирати на оба лука и у једном смеру. Постоје два начина за решавање овог проблема.

• Први начин је постављање кукица и штапа на конкавну страну доње торакалне кривине на уобичајен начин ради ротације и формирања кифозе, као код типичних торакалних деформација. Затим се штап имплантира на конкавну страну горње кривине да би се кифоза вратила деротацијом, али овај штап мора бити дугачак да би могао да захвати конвексну страну доње кривине, и на овом нивоу штап мора неутрално да гура на врх доње кривине да би појачао деротацију. Кука се поставља на доњи крајњи пршљен конвексне стране доње кривине, која природно делује на компресију. Коначно, кратки штап се имплантира на конвексну страну горње кривине, повезан са оним који се налази дуж конкавности доње душе, помоћу конектора.
• Други начин је да се користе две дугачке шипке, закривљене према потребној сагиталној контури кичме и да се оне секвенцијално убаце у куке, примењујући само тракцију и притисак, али не и деротацију. Корекција ће се добити само дуж осе обе шипке.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лумбална кифосколиоза

Да би се обновила или одржала нормална сагитална контура лумбалне кичме, неопходно је спојити полулукове пршљенова, и стога ће свака ометајућа сила примењена на конкавну страну деформације бити штетна. Да би се постигао жељени резултат, корекција се спроводи применом компресије дуж конвексне стране лука. Прва шипка се убацује у кукице на конвексној страни лука, прво се савија у складу са нормалном лумбалном лордозом, а затим се ротира тако да се врх лумбалног лука помера вентрално и према средњој линији. Овим се постиже вишеравнинска корекција. Многи хирурзи више воле да користе педикуларне шрафове у маказичном делу кичме уместо кукица - на врху лука или у пределу крајњег пршљена. Ово обезбеђује већи степен корекције и поузданије фиксира резултујући ефекат.

Други штап, мање закривљен од првог, имплантира се на конкавну страну закривљености у режиму дистракције. Требало би да повећа отварање конкавне стране и благо повећа деротацију померањем апикалног пршљена у дорзалном смеру. Дизајн се завршава постављањем два ДТТ-а.

Покренуте деформације

Ова категорија обухвата деформације веће од 90°. Такве деформације су обично резултат малигне прогресије јувенилне и инфантилне сколиозе која није лечена или је лечена неадекватно (на пример, методама мануалне терапије). Доста често, величина ових деформација достиже 130° -150° према Кобу, што је праћено грубим искривљењем облика тела. Грудни кош се помера ка конвексности сколиотског лука и дистално на такав начин да су доња ребра уроњена у шупљину велике карлице. Деформација скелета неизбежно утиче на функције унутрашњих органа (пре свега, срца и плућа).

Додатна мобилизација структурно најизмењенијег дела лука у виду ексцизије 4-6 интервертебралних дискова омогућава да се уз помоћ ЦДИ добије веома значајна корекција како саме деформације, тако и равнотеже тела, значајно смањујући козметички дефект. Препоручљиво је обе интервенције изводити под истој анестезијом. У почетку се из вентралног приступа изводе дискектомија и вентрална интеркорпорална спондилодеза, за шта је оптимално користити аутографтове са ресетованог ребра. Затим се деформација коригује ЦДИ инструментацијом и дорзалном спондилодезом са аутокостом. У случајевима узнапредовалих деформација, изузетно је важно формирање горње и доње кукице, од којих свака треба да укључује најмање четири кукице. Апикалне и средње кукице играју нешто мању улогу, посебно зато што њихова уградња може бити компликована анатомским променама карактеристичним за екстремну торзију.

Нешто радикалнији третман сколиозе са најтежим деформацијама кичме користе Токунага и др. Током вентралне интервенције, сунђерастa кост пршљенова на врху деформације и одговарајући интервертебрални дискови се потпуно уклањају. Као резултат тога, формира се значајна шупљина, чије зидове представљају завршне плоче пршљенова. У њу се поставља аутобост - уклоњена сунђерастa кост и фрагменти ресетованог ребра. Ова техника, према ауторима, омогућава већи степен покретљивости кичме, а потом и - поуздан коштани блок дуж лука кривине.