Сколиоза: операција

Сколиоза: Харингтонова ендокоректорска операција (прва генерација)

Харингтон је почео рад на стварању свог ендокоректора 1947. године проучавајући анатомију и деформације кичме. Аутор је закључио да је фундаментално могуће постићи и одржати корекцију сколиотичне кичме коришћењем металне конструкције и користио ју је код 16 пацијената од 1947. до 1954. године. Током 5 година, Харингтон је створио 35 (!) модификација свог ендокоректора. Од 1955. до 1960. године оперисано је још 46 пацијената и развијено је додатних 12 модификација инструментарија.

Уређај се састоји од неколико компоненти направљених од нерђајућег челика. Дизајниран је да примени корективну силу на сколиотичну кичму користећи дистрактора на конкавној страни и конвексног контрактора, као и, када је потребно, стабилизациони систем фиксиран на илијачне гребене. На доњем крају дистрактора налази се део дужине 3/4 инча сужен у складу са пречником отвора доње куке, на горњем крају налази се неколико кружних жлебова таквог облика да се горња дистракциона кука благо нагиње и закачи у један од жлебова, услед чега не може да клизи низ шипку када на куку делује дистракционо аксијално оптерећење. Контрактор се састоји од навојне шипке, кукица са аксијалним отворима и шестоугаоних навртки. Сакрални носач је навојна шипка, чији је један крај наоштрен за бушење.

Техника Харингтонове операције

Анестезија је ендотрахеална. Пацијент се поставља на стомак. Кичма се субпериостално излаже врховима попречних наставка. Одређују се места за постављање дистракторских кукица. За горњу куку се прави зарез у доњем зглобном наставку изабраног пршљена. Доња кука се увек поставља у лумбалној регији. Затим се припремају места за постављање дистракторских кукица. Свака кука се хвата посебним инструментом и „урезује“ у основи одговарајућег попречног наставка што ближе корену лука. Доње куке (обично у лумбалној регији) се убацују испод лука или испод врха доњег зглобног наставка изабраног пршљена. Затим се убацује дистракторска шипка и затежу шестоугаоне навртке.

Дистракциони штап се провлачи кроз отвор у горњој куки и цефаладном делу док се доња ивица штапа не наслони на доњу куку. Затим се доњи крај штапа убацује у отвор каудалне куке и дистракција се започиње распршивачем. Након дистракције, треба проверити положај кукица. Хирург ради са дистрактором и кантрактором секвенцијално док оба инструмента не буду у стању затегнутости. Затим се изводи задња спондилодеза, рана се ушива слој по слој.

У неким случајевима је потребно стабилизовати положај доњих пршљенских сегмената. У ту сврху се користи доња попречна потпорна шипка. Приступ се продужава до сакрума: оштар крај попречне шипке омогућава њено провлачење кроз задње делове илијачних костију, а зарез омогућава одржавање исправног правца спровођења. На једној страни шипке налази се равна платформа за спречавање торзионог померања изазваног куком дистрактора, који се ослања на ову шипку.

После 10-14 дана, шавови се уклањају и прави се добро моделиран гипсани корсет који се носи 4-5 месеци.

Једну од најпознатијих модификација метле развио је В. Котрел. Систем је кратка шипка-контрактор, која је фиксирана на конвексној страни деформације, у пределу њеног врха, и причвршћена је за попречне наставке пршљенова. Контрактор је повезан са дистрактором попречном тракцијом са навојем, омогућавајући да се обе шипке споје, приближавајући врх деформације средњој линији тела. Поред тога, употреба модификације Y. Котрел омогућава формирање круте правоугаоне структуре оквира, значајно повећавајући степен фиксације постигнутог корективног ефекта,

Компликације након операције сколиозе

Преломи и померања ендокоректора. Учесталост ове компликације варира од 1,5 до 46%. Главним узроцима компликације сматрају се недостатак аутокости приликом извођења спондилодезе, старост преко 20 година и вредност деформације преко 90°.

Лажни зглобови. Овај концепт, пренет у вертебрологију из класичне трауматологије, значи одсуство једног континуираног коштаног блока на једном или више места дуж зоне спондилодезе. Узроци ове компликације су разноврсни: грешке у хируршкој техници, мала количина аутокости, опште стање пацијента, етиологија деформације кичме. Анализа литературе показала је да је чистоћа ове компликације 1,6%,

Неуролошке компликације су најтеже компликације. Учесталост њиховог развоја при коришћењу Харингтонове методе је 0,7-1,2%.

Постоперативни болни синдром и синдром равних леђа. Проблем стања кичменог сегмента који се налази каудално од доње куке дистрактора настао је 80-их година, када су пацијенти који су оперисани пре 10-15 година достигли зрело доба. Многи од њих су се поново обратили ортопеду жалећи се на бол у доњем делу леђа. Клиничким и радиолошким прегледом откривена је слика лумбалне остеохондрозе.

Употреба Харингтоновог дистрактора у маказичном делу може довести до још једног, веома непожељног ефекта - симптомског комплекса равних леђа. Он је последица постављања каудалне куке на нивоима L5 или S1 и састоји се у заглађивању, све до потпуног нестанка лумбалне лордозе. Клинички се ово манифестује боловима у леђима и немогућношћу стајања, пошто се тело пацијента нагиње напред.

Синдром калупа. Термин је увео у оптицај Дарф 1950. године. Резултат је механичке компресије трећег дела дуоденума стволом a. mesenterica superior. Термин није сасвим тачан, јер развој описаног симптомског комплекса може бити узрокован не само корективним корсетима, већ и дистракцијом према Харингтону.

Нормално, трећи хоризонтални део дуоденума почиње у нивоу тела L4, иде лево и у нивоу тела пршљена L2 постаје четврти део. Горња мезентерична артерија одступа од аорте под углом, чија је вредност у просеку 41°. Хоризонтални део дуоденума пролази између аорте и тела пршљена отпозади и а. мезентерка супериор - спреда. Тако се стварају услови за компресију дуоденума у свакој ситуацији када се угао одступања а. мезентерика супериор сужава, дуоденум се помера или се простор између ових формација сужава.

Главни симптом је упорна мучнина и повраћање у раном постоперативном периоду, надимање абдомена. Може се развити акутна метаболичка алкалоза. Могућа је олигурија и руптура зида желуца. Рентгенски преглед контрастом открива дилатацију желуца и дуоденума.

Лечење сколиозе је конзервативно. Орална исхрана се прекида, користи се гастрична сонда и интравенска примена течности. Положај пацијента је на левој страни или на стомаку, понекад је то довољно да се елиминишу патолошки симптоми. Уколико се симптоми појачају, корсет треба уклонити, прекинути тракцију и применити глукокортикоиде. Ако су ове мере неефикасне, индикована је дуоденојејуностомија. Стопа компликација је 0,17%,

Опште хируршке компликације. Супурација хируршке ране развија се у 1,1% случајева и не постаје увек разлог за уклањање ендокоректора. Благовремено успостављена дренажа протока омогућава уштеду инструментације и одржавање постигнуте корекције.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Двостепена метода корекције сколиозе према Ја.Л. Цивјану

Значајан губитак корекције се примећује након Харингтонове дистракције скоро увек. Анализа ситуације довела је до закључка да је такав губитак корекције сасвим природан. Харингтонов дистрактор (већина хирурга не користи контрактор) се фиксира на кичму само у две тачке, са задњом спондилодезом која се изводи у простору између кукица. Радови школе Ја. Л. Цивјана убедљиво су показали да ова операција на сколиози није у стању да се одупре прогресији деформитета кичме. Етиологија идиопатске сколиозе још увек није позната, али је очигледно да узроци прогресије деформитета настављају да делују у постоперативном периоду. Повећање сколиотског лука је првенствено повећање торзије пршљенова. Управо прогресија торзионе компоненте деформитета се сматра губитком корекције, иако би вероватно било исправније говорити о прогресији патолошког процеса под новим условима.

Потребу за прекидом овог процеса препознао је Ја.Л. Цивјан још почетком 60-их, када није имао тако ефикасан алат као што је Харингтонова инструментација. Средином 70-их, Ја.Л. Цивјан је развио двостепени метод хируршког лечења сколиозе, који је укључивао дистракцију по Харингтону и предњу спондилодезу главног лука кривине. Каснија анализа резултата показала је да предња спондилодеза смањује постоперативни губитак корекције за више од три пута.

Сколиоза: Лукеова ендокоректорска операција (друга генерација)

Овај ендокоректор је креирао мексички ортопед Едвардо Луке 1973. године. Метода обезбеђује корекцију и круту сегментну фиксацију кичме помоћу две шипке и субламинарних жичаних петљи.

Техника операције

Пацијент је постављен на стомак, са кичмом савијеном ка конвексној страни деформитета (тиме се постиже пасивна корекција).

Задњи делови пршљенова се скелетирају током целе деформације. Зглобне фасете се уклањају са обе стране, а жути лигаменти се исецају. Спинозни наставци се ресекцирају у грудном делу кичме. Одређује се потребна дужина спондилодезе, а затим се штапови припремају у зависности од димензија пацијента. Препоручује се савијање штапа под углом 10° мањим од вредности деформације на спондилограму у латералном нагибном положају. На исти начин, штап треба да понови облик кифозе или лордозе. Нормалне вредности ових физиолошких кривина треба да се сачувају или врате у функцији ако су првобитно изглађене. Сваки штап треба да има Л-обликовани завој на крају, којим ће се фиксирати за базу спинозног наставка завршног пршљена кроз попречни отвор како би се спречило уздужно померање штапа.

Жичане петље се провлаче испод лукова на свим нивоима зоне спондилодезе у кранијалном смеру. Да би се смањила дубина продирања петље у кичмени канал, жицу треба савити тако да радијус савијања буде приближно једнак збиру ширине лука и оба суседна међулучна простора. Када се петља појави у горњем међулучном простору, чврсто се ухвати инструментом и сецира. Добијају се два комада жице, један десно и један лево од средње линије. Постављање штапа почиње увођењем његовог крајњег савијања у отвор у бази спинозног наставка. Затим се првом жицом фиксира за полулук истог пршљена. Други штап се слично фиксира на другом делу зоне спондилодезе, на супротној страни. Штапови се постављају на полулукове, сваки на жици је везан изнад њих и делимично затегнут. Како се жица затеже, штапови се притискају уз ливаде, деформација се постепено исправља. Штапови се затим везују на неколико нивоа додатним попречним жичаним петљама, а субламинарне жичане петље се затежу до максимума. Изводи се дорзална спондилодеза.

Године 1989, аутор методе је известио о значајном побољшању: куке које су фиксиране на штаповима и преузимају компресивна и затезна оптерећења. Метода не захтева спољашњу имобилизацију, а период мировања у кревету је само 1-2 недеље.

Компликације након операције

Увођење више жичаних петљи у кичмени канал повећава ризик од неуролошких компликација на 2,92%. Супурације Лукеовом методом су забележене у 3,27% случајева, псеудоартроза блока - у 3,0%, а кршење интегритета система - у 6,8%.

Сегментална корекција коришћењем база спинозних процеса (Ј. Ресина. А. Фереира-Алвес)

Први извештај о корекцији сколиотичких деформитета коришћењем база спинозних наставка као носећих структура датира из 1977. године. Метод је касније усавршен и модификован од стране Драмронда и сарадника. Прорачуни Драмронда и сарадника послужили су као озбиљно оправдање за метод, показујући да дебљина базе спинозних наставка премашује дебљину суседних делова лука у грудном делу кичме за 2,2 пута, а у лумбалном делу кичме за 1,7 пута.

Техника операције Ресине и Фереире-Алвес, модификоване од стране Драмонда. Задњи делови пршљенова се огољавају у потребној мери слично манипулацијама код Харингтонове операције. Куке Харингтоновог дистрактора се инсталирају и почиње пролазак жичаних петљи кроз базе спинозних наставка. Претходно се врши микроартродеза правих зглобова. За имплантацију жичаних петљи, прво се формирају попречни канали у базама спинозних наставка помоћу посебног закривљеног шила.

На нивоу горње и доње кукице, жичане петље се провлаче само са конкавне на конвексну страну. На осталим нивоима, две петље се провлаче тако да једна излази на конкавној страни деформитета, а друга на конвексној страни. Свака жичана петља се претходно провлачи кроз округло метално „дугме“ које чврсто належе на бочну површину спинозног наставка. У овом случају, крајеви сваке петље морају проћи кроз оба „дугмета“. Затим се врши дистракција Харингтоновим апаратом. На конвексној страни се поставља Лукеов штап. Жичане петље се прво затежу преко Лукеовог штапа, затим преко Харингтоновог штапа. Оба штапа се додатно повлаче попречним жичаним петљама. Аутографти се постављају у претходно формирано коштано легло, рана се зашива слој по слој. Спољашња имобилизација се у већини случајева не користи.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Котрел Дубусе комплет алата (3. генерација)

Инструментацију су развили и први пут употребили 1983. године француски ортопеди Ив Котрел и Жан Дибусел. Инструментација садржи следеће елементе:

Шипке једноличног пречника, без слабих тачака и способне да се савијају у било којој тачки без губитка механичке чврстоће, на које се куке могу причврстити у било којој тачки;

Куке за различите намене (ламинарне, педикуларне, попречне), које обезбеђују корективну силу у потребном смеру,
Уређаји за попречну вучу, који повезују две шипке и круту конструкцију оквира.

Основа теоријског концепта инструментације Котрел-Дибусел (CDI) је следећа: сколиоза је тродимензионална деформација кичме, стога се њена корекција мора спроводити у три равни.

Техника коришћења CD HORIZON-а у типичном случају торакалне лордосколиозе са лумбалном контракривином

Принципи преоперативног планирања

Циљ хируршког лечења адолесцентне идиопатске сколиозе је спречавање прогресије у комбинацији са безбедном и оптималном корекцијом у фронталној и сагиталној равни и аксијалном деротацијом. Истовремено, неопходно је очување максималног броја сегмената слободног покрета изнад и испод зоне спондилодезе.

Горња граница зоне спондилодезе

Најчешћи тип сколиотичког торакалног лука је један торакални лук са горњом торакалном контракривином. Код таквих деформација, кранијални крајњи пршљен постаје горња граница зоне спондилодезе. Покретљивост горњег дела торакалне кичме одређује се у положају бочног нагиба ка конвекситету горње торакалне контракривине - мери се Кобов угао између каудалне крајње плоче горњег пршљена лука и кранијалне крајње плоче Th1. Затим се испитује покретљивост кранијалног дела примарног лука кривине - на спондилограму у положају бочног нагиба ка његовој конвекситету. Овде се мери угао који формирају каудална крајња плоча апикалног пршљена и кранијална крајња плоча горњег крајњег пршљена примарног лука. Да би се одржала равнотежа рамена након операције, разлика између два горе поменута угла не би требало да прелази 17°. Приликом одређивања кранијалне границе зоне спондилодезе, потребно је пажљиво испитати профилни спондилограм - горње куке структуре не би требало да се налазе на овом нивоу или 1-2 сегмента и дистално.

Доња граница зоне спондилодезе

Одређивање ове границе један је од најтежих задатака у хирургији сколиозе. Потреба за очувањем максималног могућег броја сегмената слободног кретања у доњем делу лумбалне кичме диктирана је двема околностима.

Што је зона блокаде краћа, то је пацијенту лакше да се прилагоди новим статичким и динамичким условима у постоперативном периоду.

Што је зона без блокада краћа, већа је вероватноћа развоја раних дегенеративних промена у преоптерећеним лумбалним интервертебралним дисковима.

Најкранијалнији од преосталих слободних сегмената мора бити уравнотежен у три равни. Да би се уравнотежио у фронталној равни, најкранијалнији диск од оних који се налазе каудално у односу на блок мора се симетрично „отварати“ удесно и улево.

За уравнотежење сагиталне равни, кранијални дискови који се налазе испод подручја блокаде морају бити укључени у исправну благу
сагиталну кривину кичме у стојећем положају. Поред тога, диск мора бити уравнотежен у флексији и екстензији у поређењу са стојећим положајем у мировању.

Да би овај диск био уравнотежен у хоризонталној равни, он теоретски мора бити без икаквих заосталих сталних торзионих оптерећења.

Да би се утврдио обим инструменталне зоне спондилодезе, креирано је неколико класификација идиопатске сколиозе, од којих је најкомплетнију развио Ленке и др.

Према класификацији Ленкеа и сарадника, разликује се шест врста деформација, а уведена су два модификатора за карактеризацију лумбалног лука и сагиталног профила грудне кичме. Лумбални модификатор је означен као А, Б или Ц, а грудни модификатор као (-), Н или (+).

Врста деформације (од I до VI) се одређује у складу са препорукама Друштва за истраживање сколиозе.

• Торакална сколиоза (врх између тела Th2 и диска Th11-12) обухвата проксималну, или горњу торакалну (врх у нивоу Th3, Th4, Th5) и примарну (врх између тела Th6 и диска Th11-12).
• Врх тораколумбалне сколиозе налази се између кранијалне завршне плоче Th2 и каудалне завршне плоче L1.
• Лумбална сколиоза има врх између диска LI-2 и каудалне завршне плоче тела L4.

Сколиотски лук се сматра структурним када је изгубљена нормална покретљивост и, у зависности од вредности Кобовог угла, назива се већим или малим. Секундарни лук може бити структурни или неструктурни. Ради лакшег коришћења, уведена је класификација са специфичним карактеристикама структурних лукова.

• Структурна горња торакална кривина у латералном нагнутом положају има Кобов угао од најмање 25° и/или кифозу од најмање 20° дуж дужине од Th1 до Th5.
• Примарна торакална структурна кривина такође одржава минимални Кобов угао од 25° у бочном нагибу и/или тораколумбалну кифозу од најмање 20° на нивоу Th10-L2.
• Структурни лумбални (тораколумбални) лук карактеришу исти параметри покретљивости у латералном нагнутом положају и/или присуство кифозе од најмање 20° на нивоу Tр10-L2.

Сваки секундарни лук се сматра структурним ако има наведене карактеристике. Ленке и др. сугеришу да се приликом планирања операције у блоковску површину укључе само примарни и структурни секундарни лукови. Разликује се следећих шест врста деформација:

• Деформација типа I; главна торакална кривина је структурна, а горње торакалне или лумбалне (тораколумбалне) контракривине су неструктурне.
• Деформација типа II: две структурне кривине грудног коша, а лумбална (тораколумбална) контракривина је неструктурна.
• Деформитет типа III: две структурне кривине - примарна торакална и лумбална (тораколумбална), горња торакална контракривина - неструктурна. Торакална кривина је већа, једнака или мања од лумбалне (тораколумбалне) кривине за највише 5°.
• Деформација типа IV: три структурна лука - два торакална и лумбална (тораколумбална), при чему је било који од последња два примаран.
• Деформације типа V: структурне лумбалне (тораколумбалне), проксималније лоциране лукове - неструктурне.
• Деформитет типа VI: главна лумбална кривина (тораколумбална) је најмање 5° већа од грудне кривине, а обе структурне кривине су

Проксимална горња торакална контракривина је неструктурна.

Ако је разлика између грудне и лумбалне кривине мања од 5°, сколиоза се класификује као тип III, IV или V на основу структурних карактеристика. Увек је потребно разликовати тип III (примарна крива је грудна) и VI (примарна крива је лумбална или тораколумбална). Ако је величина ове две кривине једнака, грудна крива се сматра примарном.

Коришћење лумбалног модификатора (А, Б, Ц)

Приликом планирања операције, неопходно је проценити лумбалну кривину, јер она утиче и на равнотежу кичме и на проксимално лоциране кривине. У зависности од односа централне сакралне линије (ЦСЛ) према лумбалној кривини на директном спондилограму, Ленке и сарадници су идентификовали три типа лумбалних сколиотских деформација.

ЦЦЛ дели кранијску површину сакрума строго на пола и управна је на хоризонталу.

ЦЦЛ се наставља у кранијалном правцу, а лумбални или доњи торакални пршљен који је најтачније подељен на пола овом линијом сматра се стабилним.

Ако је интервертебрални диск подељен на два једнака дела, пршљен који се налази каудално од овог диска сматра се стабилним.

Врх лумбалног (тораколумбалног) лука сматра се пршљеном или диском који се налази најхоризонталније и највише померен латерално.

У зависности од односа ЦЦЛ-а према лумбалном луку, користе се различити модификатори.

Модификатор А се користи када КЛК пролази између коренова лумбалних пршљенских лукова до нивоа стабилног пршљена. Таква сколиоза треба да има врх у нивоу диска Th11-12 или више кранијално, тј. модификатор А се користи само за торакалну сколиозу (I-IV типови), али не и за лумбалну и тораколумбалну (V-VI типови). Исто тако, не користи се када КЛК пролази кроз медијалну ивицу сенке корена апикалног пршљенског лука.

Модификатор Б се користи када, због одступања лумбалне кичме од средње линије, КЛК додирује врх лумбалног лука између медијалне ивице сенке корена лука апикалног пршљена и латералне ивице његовог тела (или тела, ако је врх у висини диска). Таква сколиоза, као у случају модификатора А, класификује се као типови II-V.

Модификатор C се користи када се CCL налази потпуно медијално у односу на латералну површину апикалног тела пршљена лумбалне (тораколумбалне) кривине. Таква сколиоза може имати примарну кривину грудне, лумбалне или тораколумбалне локализације. Модификатор C се може користити за било коју торакалну сколиозу (типови II-V) и мора се користити за типове V и VI (лумбална и тораколумбална сколиоза).

Сагитални торакални модификатори (-, N, +)

Сагитална контура грудног дела кичме мора се узети у обзир при планирању хируршке интервенције. Врста модификатора се одређује мерењем сагиталне контуре Th5-Thl2 док пацијент стоји. Уколико постоји кифоза мања од 10° (хипокифоза), користи се модификатор (-), од 10 до 40° модификатор N, код деформације веће од 40° (хиперкифоза) - модификатор (+).

Дакле, класификовањем сколиотичке деформације у један од шест типова и одређивањем лумбалних и торакалних модификатора неопходних у овом случају, могуће је класификовати сколиозу у компримованом облику, на пример IA-, IAN, 6CN итд.

Структурне карактеристике деформације у сагиталној равни играју важну улогу у систему Ленкеа и др., јер одређују обим зоне спондилодезе, хиперкифозу горњег торакалног и тораколумбалног региона и крутост која се показује у бочном нагибном положају - важне карактеристике такозваних секундарних деформација. Обим спондилодезе грудне кичме код деформитета типова I-IV зависи од повећања кифозе у горњем торакалном или тораколумбалном региону. Код сколиозе типова V и VI, лук од цигле је лумбални (тораколумбални), торакална контракривина код типа V је неструктурна, а код типа VI - структурна.

Лумбални модификатор А указује на то да постоји минимална или никаква лумбална кривина, док модификатор Б указује на то да постоји блага до умерена лумбална кривина.

Ленке и др. сугеришу да у присуству А или Б модификатора, лумбална кривина не би требало да буде блокирана осим ако нема више од 20° кифозе у тораколумбалној кичми. Код пацијената са деформитетима типа 1C или 2C, може се извршити селективна торакална фузија, чија дужина омогућава одржавање равнотеже лумбалне кичме.

Селективна торакална спондилодеза за деформације типа I са било којим лумбалним модификатором коришћењем сегментне инструментације често доводи до развоја неравнотеже трупа. Међутим, ова операција код сколиозе је могућа ако су испуњени следећи услови: лумбални лук у латералном нагибном положају је мањи од 25°, нема кифозе у тораколумбалном региону, торакална кичма је ротирана више од лумбалне кичме.

Деформације типа IIA (са било којим торакалним модификаторима) укључују, поред главне торакалне кривине, структурне горње торакалне и неструктурне лумбалне (тораколумбалне) контракривине. Било која структурна торакална или лумбална кривина може имати структурну горњу торакалну контракривину. Структурне горње торакалне кривине код сколиозе типа IV имају исте карактеристике. Идентификација типа IIC нам омогућава да одвојено разматрамо горње торакалне и лумбалне компоненте деформације.

Деформације типа IIIA и IIIB (са било којим торакалним модификаторима) су релативно ретке и садрже две примарне кривине - торакалну и лумбалну (тораколумбално). Лумбална компонента такве деформације је увек структурна у фронталној и сагиталној равни, чак и ако крива благо одступа од средње линије. Код сколиозе типа SS, такво одступање је увек значајно, па обе кривине треба укључити у блок.

Троструке сколиозе типа IVA и IVB (са било којим торакалним модификаторима) садрже три структурна лука: горњи торакални, торакални и лумбални (тораколумбални), при чему су последња два већа од првог. Лумбални лук се не помера потпуно од средње линије, али ако је торакални лук грубо изражен, лумбална кривина има знаке структуралности. Код деформитета типа IVC, одступање лумбалног лука од средње линије је значајно, као што се и очекивало.

Лумбална (тораколумбална) сколиоза се класификује као тип VC ако има неструктуралну торакалну контракривину, а као тип VIC ако торакална контракривина има структурне карактеристике. У сваком случају, само структурне кривине су подложне блокирању.

Техника хируршке интервенције

Припрема и позиционирање пацијента

Да би се олакшале манипулације током интервенције, препоручљиво је користити тракцију. Заправо, она помаже у стабилизацији кичме, а такође и у њеном донекле „ослабљавању“ због сопствене еластичности. Поред тога, тракција олакшава постављање кукица и шипки. Тракција не би требало да прелази 25% телесне тежине пацијента. Приликом постављања у хируршки положај, трбушни зид треба да буде потпуно ослобођен како би се избегла компресија доње шупље вене.

Рез коже је линеарни медијални. Припрема задњих пршљенова обухвата пажљиво уклањање меких ткива кроз будуће подручје спинозног наставка, полулукова, зглобних и попречних наставка.

Инсталације кука

Доња граница дизајна. Искуство показује да је приликом формирања каудалног дела дизајна, у свим могућим случајевима, пожељно користити конфигурацију која се назива обрнуто (обрнуто) хватање. Ова опција пружа неколико предности: поуздану фиксацију, обезбеђивање лордозног афекта током ротације штапа, козметички ефекат, изражен у нормализацији облика троуглова струка.

Приликом формирања обрнутог захвата користе се само ламинарне куке различитих типова. Прво се две куке имплантирају са стране корективне шипке (код десностране сколиозе - са леве). Постављање инфраламинарне куке на крајњи пршљен је прилично једноставно. Жути лигамент се одваја од лука оштрим танким скалпелом како би се открила његова доња ивица. У неким случајевима, посебно у доњем делу лумбалне кичме, полулук се налази веома вертикално, што повећава ризик од клизања куке. У овим ситуацијама је боље користити косу ламинарну куку. Облик њеног језичка боље одговара анатомији лука.

Друга кука (супраламинар) се поставља један или два сегмента кранијално. Постављање супраламинарне куке (обично куке са широким језичком) технички се не разликује много од инфраламинарне куке.

На супротној страни доњег краја структуре, у обрнутом хвату користе се две куке супротне оријентације - супра- и инфраламинарно. Ово омогућава ефикаснију нормализацију положаја и облика најкаудалнијег од интервертебралних дискова укључених у зону спондилодезе. Супраламинарна кука на десној половини обрнутог хвата, због торзије лумбалних пршљенова, често завршава стојећи веома дубоко, што потом компликује увођење доњег краја штапа у његов лумен. У том смислу, препоручује се употреба куке са издуженим телом.

Апикалне и средње куке

Пршљенови на којима су ове куке инсталиране су стратешки важни заједно са терминалним. Уобичајени редослед имплантације куке подразумева почетно формирање обрнутог каузалног хвата, а затим дела структуре који игра одлучујућу улогу у току деротирајућег маневра, такозваних интермедијарних црева смештених између апикалних и терминалних пршљенова. Спондилограм урађен пре операције и положај нагиба главног зрака и стране његове конвексности показују, између осталог, најмање покретне сегменте пршљенова у пределу врха лука. Ови сегменти постају место имплантације интермедијарних кука, које раде у режиму дистракције и стога су вишесмерне. Доња од ових кука је супраламинарна, горња је педикуларна. Инсталација супраламинарне куке у грудни део кичме захтева велику пажњу и, пошто може да заузме прилично велики простор, њена инсталација се врши без икакве силе. У неким случајевима је препоручљиво користити куку са офсет телом као доњу интермедијарну куку, што олакшава накнадно уметање закривљеног штапа у њен лумен.

Горња средња кука конкавне стране и апикална кука коју цитирају на конвексној страни су врх деформације - педикуларне. Приликом постављања педикуларне куке, потребно је уклонити каудални део доњег зглобног процеса одговарајућег пршљена.

Линија доње ивице полулука се прилично приметно савија, приказујући унутрашњу куку зглобног наставка. Остеотомом се прво прави уздужни пресек дуж медијалне ивице доњег зглобног наставка, а затим се прави други пресек паралелно са попречном осом тела пршљена. Овај пресек мора бити комплетан, јер у супротном кука може мигрирати и заузети инфраламинарни положај.

Посебан инструмент се користи за проширивање улаза у зглоб, док хирург осигурава да је инструмент у зглобној шупљини и да не дисекује остатак ресетованог зглобног наставка. Проналазач педикула се користи за локализацију корена лука уметањем у зглоб без прекомерне силе. Затим се кука убацује помоћу хватаљке и потискивача. За уметање, кука се држи у благо нагнутом положају у односу на зглобни наставак. Лаганим флексибилним покретом зглоба, кука се убацује у зглобну шупљину, која је мање-више паралелна општем нагибу тела пршљена. Ова манипулација се изводи без силе. Правилно постављена кука „седи на врх“ дорзалног дела корена лука и усеца се у њега.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Горња граница дизајна

Да би се постигла максимална стабилност, препоручљиво је употпунити структуру билатералним горњим хватаљкама. До нивоа Th4 користи се педикуларно-трансверзални хват на једном пршљену. Кранијалније од Th4, препоручује се педикуларно-ламинарни хват, формиран не на једном, већ на два суседна пршљена. Ресекција фасетних зглобова и спондилодеза су обавезне. Да би се смањио губитак крви, препоручљиво је поделити ову манипулацију у две фазе и свакој од њих претходити имплантацијом следећег штапа.

Савијање шипки

Техника ове најважније манипулације зависи од облика кичме који треба постићи као резултат интервенције. Главни део операције је деротациони маневар осмишљен да обезбеди хармоничну корекцију када сила корекције делује на целу зону инструментације одједном. Сврха манипулације је враћање равнотеже кичме. Приликом савијања штапа, његову осу треба стално пратити како би се савијање дешавало само у потребној равни. Технички, контурирање штапа се врши помоћу такозваног француског савијача.

[ 15 ], [ 16 ]

Постављање шипке на конкавну страну лука

Ова шипка се прво убацује да би се исправила грудна кривина аутоматском дистракцијом која се јавља током ротације шипке и да би се обновила грудна кифоза. У лумбалној регији, делујући по истом принципу, шипка обнавља лумбалну лордозу. Увођење шипке је олакшано присуством отворених кукица. Корекција кичме почиње уздужном тракцијом током операције, затим се закривљена шипка имплантира на конкавној страни и изводи се маневар деротације.

Стандардна процедура за уметање штапа почиње на горњем торакалном нивоу. Прво, штап улази у прорез кукице за педикул, затим у одговарајућу попречну кукицу из заједничког хватаљке. Закључавајућа чаура се слободном руком уврће у попречну и кукицу за педикул скидањем. Чауре се благо затежу како би се фиксирале кукице горњег хватаљке на штапу. Затим се штап убацује у најдисталније кукице. Ова манипулација (уметање штапа у средње кукице) је прва фаза корекције деформитета.

Ротација штапа се врши посебним хватаљкама - полако и постепено, тако да вискоеластична својства кичме доприносе смањењу деформације. Увек је потребно имати на уму да се педикуларна кука потенцијално може померити у кичмени канал и претворити у субламинарну куку, а најнижа
субламинарна кука може се померити дорзално током ротације штапа. Посебну пажњу треба обратити на положај средњих кука, јер су током деротације подложне посебно израженом дејству, што заправо може довести до оштећења коштаних структура и померања имплантата. На крају ротације, све чауре се затежу. У ствари, деротација помоћу првог штапа је главна корективна манипулација.

Постављање штапа на конвексну страну лука. Улога овог штапа је да повећа стабилност система и одржи постигнуту корекцију. Нема посебних разлика у односу на постављање првог штапа.

Уградња уређаја за попречну вучу (Device for Transverse Traction - DTT). Ови уређаји се уграђују између шипки у смеру дистракције на горњем и доњем крају конструкције, а ако је дужина конструкције већа од 30 цм, додатно и у њеном средњем делу.

Завршно затезање и сечење глава чаура. Током сечења глава чаура, куке се фиксирају посебним уређајем (контра обртни момент), који елиминише утицај торзионе силе на куке и испод њих налазеће коштане структуре.

Коштана спондилодеза

Све доступне коштане површине планиране зоне спондилодезе треба декортиковати и укључити у блок. Уместо уклањања зглобних наставка, препоручљиво је извршити њихову декортикацију како би се повећала површина коштаног лежишта. Искуство показује да економичан однос према локалној аутогеној кости уз очување њених најмањих фрагмената приликом формирања лежишта кукица и декортикације омогућава формирање банке довољне за извођење спондилодезе код пацијента. Мишићи и фасција се ушивају прекинутим шавовима, испод мишића се поставља цеваста дренажа на 48 сати.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Постоперативно лечење

Пацијент се подиже и дозвољава му се да хода рано - 3. дана. Пацијент мора да научи да контролише своје ново стање испред огледала како би развио нове проприоцептивне механизме. Примећено је да након операције скоро сви пацијенти доживљавају осећај закривљености. Стога имају жељу да се врате у своје преоперативно стање. Коришћење огледала у том погледу је веома корисно за прилагођавање новом стању.