Прерано одвајање нормално лоциране плаценте

Прерано одвајање плаценте од зида материце пре порођаја и након 20 недеља гестације један је од најзначајнијих фактора материнског морбидитета, као и перинаталног морбидитета и морталитета. [ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија

Процењује се да се инциденца абрупције плаценте креће од 0,6 до 1% трудноћа у Сједињеним Државама,[ 3 ] али је пријављена инциденца нижа (0,4–0,5%) у земљама северне Европе5 и већа (3,5–3,8%) у неким земљама јужне Азије.[ 4 ]

Матерински морталитет код ове патологије је 1,6–15,6%, перинатални морталитет је 20–35,0‰. [ 5 ], [ 6 ] Ризик од царског реза кретао се од 2,4 до 61,8 (распон инциденце: 33,3–91%) и био је најчешће пријављени исход порођаја повезан са абрупцијом. [ 7 ]

Симптоми прерано одвајање нормално лоциране плаценте

Типично, прерано одвајање нормално постављене плаценте прати мајчини симптоми вагиналног крварења, болова у стомаку и контракција и/или абнормалног феталног срчаног ритма.[ 8 ],[ 9 ] Стање је такође карактерисано хроничном дисфункцијом плаценте и одвајањем од зида материце, што, како напредује, може довести до одговарајућег смањења површине плаценте доступне за размену кисеоника и снабдевање фетуса хранљивим материјама.[ 10 ] Овај процес може довести до повећаног ризика од мале порођајне тежине, превременог порођаја и перинаталног морталитета. Тешки случајеви абрупције могу брзо напредовати до значајног губитка крви мајке, феталне хипоксије и феталне смрти, што може довести до потребе за хитним царским резом.[ 11 ]

Обрасци

Не постоји јединствена класификација превременог одвајања нормално лоциране плаценте.

У случају одвајања нормално лоциране плаценте, прави се разлика између:

• одвајање са спољашњим или видљивим крварењем - крварење из вагине;
• одвајање са унутрашњим или скривеним крварењем - крв се акумулира између плаценте и зида материце, формирајући ретроплацентални хематом;
• одвајање са комбинованим или мешовитим крварењем - постоји и скривено и видљиво крварење. Према подручју одвајања, постоје:
• делимични (прогресивни или непрогресивни);
• комплетан.

Према тежини клиничке слике, одвајање се дели на:

• благо (одвајање малог дела плаценте);
• средње (одвајање 1/4 површине плаценте);
• тешки (одвајање више од 2/3 површине плаценте).

Дијагностика прерано одвајање нормално лоциране плаценте

Трудницама се често дијагностикује дуготрајна трома гестоза, хипертензија, болести бубрега и акутне заразне болести. Ређе, превремено одвајање се јавља након спољашњег акушерског повратка фетуса, амниоцентезе, абдоминалних траума различитих етиологија и брзих промена волумена материце услед руптуре амнионске течности код полихидрамниона. [ 12 ]

• У случају превременог одвајања нормално лоциране плаценте благог степена током трудноће, стање труднице је задовољавајуће. Видљиве слузокоже и кожа су нормалне боје или благо бледе, пулс је убрзан, али задовољавајућег пуњења, постоји благи бол у материци, често нема знакова спољашњег крварења, понекад се јавља оскудан крвави исцедак из гениталног тракта. Стање фетуса је задовољавајуће. Током трудноће, дијагноза се може поставити помоћу ултразвука (детекција ретроплацентарног хематома ако се не излучује крв). Коначна дијагноза се поставља након порођаја, када се на мајчиној површини плаценте утврди удубљење у облику кратера и крвни угрушак.
• У случају превременог одвајања нормално лоциране плаценте умереног степена током трудноће, стање труднице је умерено. Јављају се симптоми хеморагичног шока: видљиве слузокоже и кожа постају оштро бледе, кожа је хладна на додир, влажна. Пулс је чест, слабог пуњења и напетости, артеријски притисак низак, дисање убрзано. Материца је напета, густе конзистенције, асиметричног облика због ретроплацентарног хематома и оштро болна при палпацији у одређеном подручју. Често се изнад места одвајања плаценте утврђује локално испупчење и напетост када је локализована на предњем зиду материце. Због болности материце, немогуће је палпирати мале делове плода. Моторна активност плода је изражена или ослабљена, код плода се при аускултацији примећује тахикардија или брадикардија. Могућа је његова смрт као последица акутне хипоксије. Утврђује се крвави исцедак (светли или тамни) из гениталног тракта.
• Код тешког превременог одвајања плаценте, почетак болести је изненадан. Јављају се оштри болови у стомаку, јака слабост, вртоглавица, а често и несвестица. Кожа и видљиве слузокоже су бледе, лице је прекривено хладним знојем. Пулс је убрзан, слабог волумена и напетости. Артеријски притисак је низак. Стомак је оштро надут, материца је напета, болна на палпацију, са локалним отоком, мали делови фетуса и откуцаји срца се не одређују због израженог тонуса и болности материце. Спољашње крварење из гениталног тракта је одсутно или умерено, увек је секундарно и мање обилно од унутрашњег крварења. Врста одвајања плаценте је од великог значаја за дијагнозу.
• Код маргиналне абрупције плаценте, примећује се спољашње крварење, обично није праћено синдромом бола. Код централне абрупције плаценте и формирања хематома, спољашње крварење је одсутно чак и код јаког синдрома бола. Ово је изузетно опасан облик, који доводи до смрти фетуса, тешких хиповолемијских поремећаја код мајке. Класична слика превременог одвајања нормално лоциране плаценте примећује се код само 10% жена. Код 1/3 трудница, синдром бола је одсутан као један од важних дијагностичких знакова ове патологије. Водећи клинички симптоми одвајања су крвави исцедак из гениталног тракта и знаци интраутерине хипоксије фетуса.

Специјалне методе истраживања

Процена тежине губитка крви.

• Биохемијски тест крви (протеин мањи од 60 г/л).
• Хемостаза: [ 13 ]
  • фаза хиперкоагулације - повећане количине тромбопластина и протромбина, време згрушавања мање од 4 минута, тестови паракоагулације (етанол, б-нафтол, протамин сулфат) су непромењени;
  • прелазна фаза - ниво фибриногена мањи од 2 г/л, тестови паракоагулације су позитивни, количина производа разградње фибрина је повећана, тромбинско време је веће од 30–35 с, протромбинско време је веће од 20 с, количина антитромбина III је мања од 75%;
  • фаза хипокоагулације: ниво фибриногена мањи од 1,5 г/л, тестови паракоагулације су често негативни, ниво производа разградње фибрина већи од 2×10 ^-2 г/л, тромбинско време дуже од 35 с, протромбинско време дуже од 22 с, ниво антитромбина III 30–60%, смањен број тромбоцита.
• Ултразвук (одређује локацију абрупције плаценте, величину ретроплаценталног хематома, његову структуру). Код маргиналне абрупције плаценте са спољашњим крварењем, она се не открива увек.
• ЦТГ.
• Доплер.

Индикације за консултације са другим специјалистима

• Анестезиолог: потреба за абдоминалним порођајем.
• Неонатолог-реаниматолог: потреба за мерама реанимације при рођењу детета у стању умерене или тешке асфиксије.

Диференцијална дијагноза

Диференцијалну дијагнозу треба направити са следећим условима.

• Крварење код плацента превије ретко се комбинује са васкуларном патологијом ( гестоза, хипертензија ), пијелонефритисом. Хеморагични шок није типичан. Типично је поновљено крварење без болних симптома. Материца је безболна на палпацију, нормалног облика и величине. Фетус је често у карличном, косом, попречном положају. Предлежни део се налази високо изнад улаза у малу карлицу. Фетус благо пати.
• Крварење из пукнутог маргиналног синуса плаценте јавља се изненада на крају трудноће или у првој фази порођаја. Обично престаје у року од 10 минута. Крв која истиче је гримизне боје. Може доћи до поновљеног крварења. Труднице са овом патологијом често имају гестозу и вишеструке трудноће. Прогноза за фетус је повољна. Коначна дијагноза се поставља након порођаја, када се утврди оштећени синус и крвни угрушци фиксирани за ивицу плаценте.
• Руптура крвних судова пупчане врпце са плеуралним припојем. Крварење (феталног порекла) се развија изненада са спонтаном или вештачком руптуром амнионске кесе, умерено, гримизне боје, брзо доводи до смрти фетуса. Мртав фетус је бледо беле боје (анемија). Ову патологију треба претпоставити ако откуцаји срца фетуса почну да пате одмах након руптуре мембрана и почетка крварења. Коначна дијагноза се поставља након прегледа плаценте: оштећени крвни судови пупчане врпце су причвршћени за мембране или за додатни режањ плаценте.
• Руптура материце током трудноће (дуж ожиљка). Материца након руптуре смањује се у запремини, фетус је мртав, палпира се испод трбушног зида. Трудница је у стању шока (кожа је бледа, пулс је нитаст, крвни притисак је нагло смањен). Индикована је хитна лапаротомија и, по правилу, уклањање материце.
• Крварење из пукнутих проширених вена вагине, ектопија, полипи и карцином грлића материце могу се искључити прегледом вагине и грлића материце помоћу грејаних огледала.

Третман прерано одвајање нормално лоциране плаценте

Циљ лечења је заустављање крварења.

Индикације за хоспитализацију

Крварење из гениталног тракта било ког интензитета.

Лечење без лекова

Одмор у кревету.

Терапија лековима

Избор методе лечења превременог одвајања плаценте одређен је тежином крварења и стањем мајке и фетуса. [ 14 ]

У случају абрупције плаценте током трудноће (до 34–35 недеља), ако стање труднице и фетуса не пати значајно, нема израженог спољашњег или унутрашњег крварења, могућ је приступ „сачекај и види“.

Терапија је усмерена на лечење болести која је изазвала одвајање (хипертензија, гестоза, итд.), смањење тонуса материце, корекцију хемостазе и борбу против анемије и шока.

Лечење се спроводи под контролом ултразвука, Доплера, ЦТГ-а; укључује мировање у кревету, примену антиспазмодика, антитромбоцитних средстава, мултивитамина, антианемијских средстава:

• дротаверин 2% раствор 2–4 мл интрамускуларно, интравенозно;
• етамзилат интравенозно, интрамускуларно 2–4 мл, затим сваких 4–6 сати 2 мл. У случају абрупције плаценте, β-адренергички агонисти се не смеју користити.

Основни принципи лечења хеморагичног шока.

• Заустављање крварења.
• Одржавање макро- и микроциркулације (контролисана хемодилуција).
• Корекција истовремене метаболичке ацидозе (4% раствор натријум бикарбоната брзином од 2 мл/кг телесне тежине).
• Примена глукокортикоида (0,7–0,5 г хидрокортизона или еквивалентне дозе преднизолона или дексаметазона).
• Одржавање адекватне диурезе на нивоу од 50–60 мл/х малим дозама фуросемида (10–20 мг) након примене сваког литра течности.
• Пребацивање пацијената на вештачку вентилацију у случају повећања хиперкапније (повећање PCO2 на 60 mm Hg), присуства симптома респираторне инсуфицијенције.
• Употреба антибиотика почев од цефалоспоринских лекова.
• Адекватно ублажавање бола.

Хируршко лечење

Код умерених и тешких облика превременог одвајања нормално смештене плаценте током трудноће, у интересу труднице је индикован хитан царски рез, без обзира на то да ли је фетус жив. У присуству вишеструких хеморагија у зиду материце (Кувелерова материца), индикована је екстирпација материце без додатака због ризика од крварења у постоперативном периоду на позадини коагулопатије и хипотензије материце.

Едукација пацијената

Трудница мора бити обавештена о хитној хоспитализацији чак и ако дође до мањег крварења из гениталног тракта.

Даље управљање

Другог-трећег дана се наставља инфузиона терапија и корекција електролитског баланса, даје се клистир за чишћење и изводе вежбе дисања. Петог-шестог дана се врши ултразвук ради процене величине материце, њене шупљине, стања шавова и присуства хематома. Шестог-седмог дана се шавови уклањају са предњег трбушног зида.

Превенција

Правовремена дијагноза и лечење трудница са болестима које доводе до абрупције плаценте (артеријска хипертензија, гестоза итд.), смањење тонуса материце, корекција хемостазе.

Прогноза

Прогноза за живот мајке и фетуса је двосмислена. Исход болести зависи од етиолошког фактора, тежине одвајања, благовремености дијагнозе, природе крварења (спољашње, унутрашње), избора адекватне методе лечења, стања организма труднице и степена зрелости фетуса.

Извори

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Абрупција плаценте и перинатални морталитет са превременим порођајем као медијатором: разјашњење директних и индиректних ефеката. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Боисраме Т, Сананес Н, Фриц Г, и др. Абрупција плаценте: фактори ризика, лечење и мајчинско-фетална прогноза. Кохортна студија током 10 година. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Дарс С, Султана Ф, Акхтер Н. Абруптио плацентае: Фактори ризика и исходи мајке у болници терцијарне неге. Ј Лиакуат Унив Мед Хеалтх Сци. 2013;12:198–202.
4. Тиканен М. Абрупција плаценте: епидемиологија, фактори ризика и последице. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Хосаин Н, Кан Н, Султана СС, Кан Н. Абрупција плаценте и неповољан исход трудноће. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Питафром А, Сукчароен Н. Исходи трудноће код абрупције плаценте. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Тикканен М, Нуутила М, Хиилесмаа В, Паавонен Ј, Иликоркала О. Клиничка презентација и фактори ризика од абрупције плаценте. Ацта Обстет Гинецол Сцанд. 2006;85(6):700–705.
8. Савељева, ГМ Гинекологија: национални водич / ур. ГМ Савелиева, ГТ Сукхикх, ВН Серов, ВЕ Радзински, ИБ Манукхин. - 2. изд., ревидирано. и додатно - Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2022.
9. Акушерство: национални водич / ур. Г. М. Савељева, Г. Т. Сухих, В. Н. Серов, В. Е. Радзински. - 2. издање, прерађено и допуњено - Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2022.