Хитни царски рез

Хитни царски рез се изводи у следећим ситуацијама:

1. Непосредна претња по живот мајке или детета.
2. Патологија мајке или фетуса која не представља непосредну претњу по живот.
3. Потреба за раним порођајем без патологије мајке или фетуса.
4. У време које одговара и пацијенту и гинекологу.

[ 1 ], [ 2 ]

Преоперативна припрема за хитни царски рез

• Брзи преоперативни преглед се врши како би се провериле алергије, узети лекови, претходна анестезија и опште здравствено стање. Такође је потребно разјаснити када је последњи оброк или пиће конзумирано.
• Успоставити интравенски приступ ако већ није успостављен. Започети рехидратацију - брзу инфузију кристалоида или колоид/крв ако је хиповолемија.
• Премедикација: натријум цитрат 0,3 М 30 мл перорално ако је остеоартритис планиран или вероватан. Метоклопрамид 10 мг или ранитидин 50 мг могу се применити интравенозно ако има времена.
• Положај на леђима са нагибом на леву страну - ставите нешто испод десне или нагните раван стола. Ако се не очекују кашњења са почетком анестезије и операције - овај положај се може одмах користити. Ако дође до неког кашњења - пожељнији је положај потпуно на левој страни, јер је у овом положају аортокавална компресија минимална.
• Преоксигенацију треба започети чим се пацијент нађе на операционом столу.

Хитни царски рез: Избор методе анестезије

• Општа анестезија се може започети брже од било које друге анестезије, али је повезана са већим бројем могућих компликација које угрожавају живот мајке и брзим развојем феталне депресије. Фактори које је потребно брзо разјаснити како би се информисао избор анестезије укључују: хитност ситуације (проверити са хирургом), жеље мајке (питати пацијента) и специфичне контраиндикације и тешкоће (кратка анамнеза, као што је горе поменуто, преоперативни преглед дисајних путева, индекс телесне масе, леђа, статус коагулације). Ако се покуша регионална анестезија, мора се одредити временско ограничење пре него што се започне са општом анестезијом.
• Приступи коришћењу већ постављеног епидуралног катетера варирају.

Епидурални катетер који пружа адекватну аналгезију током порођаја може, у неким случајевима, бити недовољан да обезбеди безболну операцију. Неке болнице рутински убризгавају дозу локалног анестетика у епидурални катетер чим се донесе одлука о извођењу царског реза, док друге покушавају са спиналним резом кад год је то могуће. Алтернативни селективни приступ је описан у наставку.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Општа анестезија

• Формално, преоксигенација пре опште анестезије подразумева удисање 100% кисеоника кроз добро приањајућу маску за лице током 3 минута. Додатни CPAP апарати или неколико дубоких удисаја могу смањити колапс дисајних путева и побољшати однос вентилације/перфузије, као и денитрогенацију и PaO2. Три минута вентилације респираторног волумена пружају ефикаснију денитрогенацију него преоксигенација са четири VEP удисаја.
• У случају хиповолемије или хипотензије код мајке, препоручљиво је изазвати анестезију кетамином или етомидатом уместо тиопенталом.
• У случају феталне инсуфицијенције, одржавати 100% FiO2 током порођаја, повећати концентрацију инхалираног инхалационог анестетика како би се надокнадио недостатак N20.

Спинална анестезија

• У најхитнијим ситуацијама може бити потребна „брза спинална анестезија“. Анестезиолог зна положај за спиналну пункцију, али због пролапса или компресије пупчане врпце, понекад се мора искључити седење или лежање на боку. Након спиналне пункције и примене локалног анестетика, пацијенткиња се поставља на леђа, нагнута на леву страну.
• Примена додатног липофилног опиоида (25 мцг фентанила или 0,3 мг диаморфина) може смањити нелагодност код одређеног нивоа сензорне блокаде, али чекање да овај лек стигне не би требало да буде разлог за одлагање почетка спиналне анестезије. Треба имати на уму да паковање ампуле можда није стерилно.
• Дата доза ће произвести већи ниво спиналне блокаде ако се да након епидуралне анестезије. Овај ефекат је већи што је већа запремина (ефекат запремине) недавно дате дозе концентрованог локалног анестетика (додатни ефекат блокаде). Слично томе, опасно висок ниво спиналне блокаде који може захтевати интубацију је чешћи након епидуралне анестезије (1 од 60 наспрам 1 од неколико хиљада након само спиналне анестезије), а сматра се да је ризик већи након недавне епидуралне анестезије. Дозе које треба дати за спиналну блокаду у овој ситуацији су предмет многих дебата: превисока доза ће произвести високу блокаду, прениска доза ће произвести недовољну блокаду.

У случајевима хитности нивоа 2 или 3, понекад се препоручује комбинована спинално-епидурална анестезија у ниским дозама.

У хитнијим ситуацијама, опште мишљење је у корист једне спиналне ињекције са смањењем дозе локалног анестетика за 20-40%.

Брза спинална анестезија

• Организујте додатно особље за праћење и катетеризацију вене - немојте започињати спинално уметање док се интравенски катетер не постави и не осигура.
• Током покушаја спиналне анестезије, пацијент мора бити преоксигениран.
• Техника без додира - само рукавице; хлорхексидин на стерилној салвети; користите паковање рукавице као стерилну површину.
• Додати 25 мцг фентанила у 2,5 мл 0,5% тешког бупивакаина ако време дозвољава; ако је могуће одлагање испоруке фентанила, повећати бупивакаин на 3 мл.
• Локална инфилтрација није потребна.
• Само један покушај спиналне пункције - други је дозвољен само ако корекција гарантује успех.
• Ако је неопходно започети операцију када је ниво блокаде >Т10 и опада - будите спремни да пређете на општу анестезију. Обавестите породиљу.

Епидурална једностепена анестезија

• Коришћени локални анестетици: лидокаин 2%, бупивакаин 0,5%, њихова мешавина 50:50, Л-бупивакаин 0,5%, ропивакаин 0,75%.
• Могући адитиви:
  • адреналин 1:200.000 (100 мцг на 20 мл раствора локалног анестетика)
  • натријум бикарбонат 8,4% (2 мл на 20 мл лидокаина или смеша лидокаина са бупивакаином, 0,2 мл на 20 мл бупивакаина);
  • фентанил 100 мцг.
• Показано је да неке смеше убрзавају ефекат, али треба узети у обзир време потребно за њихову припрему.
• У случају хитности првог степена, размотрите започињање анестезије у порођајној сали.

За хитан царски рез потребно је да имате следеће ствари спремне:

• капаљка за брзу инфузију;
• вазопресор;
• снабдевање кисеоником и могућност вентилације плућа.

Током хитног царског реза, лекар треба да врши безбедносну процену сваких 15 секунди:

• Да ли је игла у епидуралном простору (тј. да ли постоји цурење)?
• Да ли је спинална пункција била неуспешна - да ли постоји прекомерна моторна блокада ± рекурентна хипотензија?
• Да ли се лек примењује интравенозно?
• Да ли је блокада ефикасна - да ли су неопходне честе понављајуће ињекције ± симптоми токсичности локалног анестетика?

Ако је потребно, може бити потребна додатна примена лекова свака 2 минута.

Стандардна укупна запремина за додатну примену је 20 мл. Смањите на 15 мл ако је блок висок и густ, жена је ниске висине.

Бупивакаин 0,5%

• Убризгати 3 мл (±1 мл за мртви простор филтер катетера); сачекати 30 секунди; проценити промене блокаде (нпр. осећај хладноће у S1, дорзална флексија стопала) које могу указивати на спиналну примену.
• Дати још 2 мл; сачекати 1 минут, проценити симптоме (чудан укус, зујање у ушима), који могу указивати на интравенску примену.
• Унесите остатак.

Лидокаин 2%

Што се тиче бупивакаина, али:

• Прво, убризгајте 2 мл (±1 мл за „мртви простор“ филтер катетера).
• Додајте још 3 мл.
• Унесите остатак.

Током поступка као што је хитни царски рез, лекар мора остати са женом и одржавати комуникацију. Пратити крвни притисак и пулс. Будите спремни на развој високог блока. Напомена: ако је дошло до пункције дуре матер или се сумња на њу, додатне ињекције се не могу давати у порођајној сали.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]