Кардиотокографија

Тренутно је кардиотокографија (ЦТГ) водећа метода за процену функционалног стања фетуса. Прави се разлика између индиректне (спољашње) и директне (унутрашње) кардиотокографије. Током трудноће се користи само индиректна кардиотокографија. Класични кардиотокограм су две криве које се временски суперпонирају. Једна од њих приказује срчану фреквенцију фетуса, а друга - активност материце. Крива активности материце, поред контракција материце, бележи и моторичку активност фетуса.

Информације о срчаној активности фетуса добијају се помоћу посебног ултразвучног сензора, чији рад се заснива на Доплеровом ефекту.

Директна кардиотокографија се користи у порођају. Студија се заснива на снимању феталног ЕКГ-а. Код ове методе, након што се амнионска течност испусти и грлић материце се отвори на 3 цм или више, спирална ЕКГ електрода се поставља на главу фетуса, а друга електрода се причвршћује на бутину жене. Треба напоменути да ова метода омогућава добијање квалитетније криве срчане фреквенције фетуса.

Модерни монитори за рад срца су такође опремљени сензором за мерење напрезања. Уз помоћ таквог сензора, поред контрактилне активности материце, бележи се и моторичка активност фетуса.

Током прегледа, ултразвучни сензор се поставља на предњи трбушни зид жене на месту где се најбоље чује откуцај срца фетуса и осигурава се посебним појасом. Сензор се инсталира када звучни, светлосни или графички индикатори у уређају почну да показују стабилну срчану активност фетуса. Спољни сензор за мерење напрезања се инсталира на предњи трбушни зид жене и осигурава се појасом.

Постоје и антенатални кардиомонитори, где се помоћу једног ултразвучног сензора истовремено снимају две криве: срчана фреквенција фетуса и његова моторичка активност. Изводљивост стварања таквих уређаја је због чињенице да се при коришћењу ултразвучног сензора снима знатно више покрета фетуса него при коришћењу мерног инструмента за мерење напрезања.

Кардиотокографско снимање се изводи док жена лежи на леђима, на боку или седи.

Поуздане информације о стању фетуса коришћењем ове методе могу се добити само у трећем тромесечју трудноће (од 32-33 недеље). То је због чињенице да до овог периода трудноће миокардни рефлекс и сви остали облици феталне активности достижу зрелост, вршећи значајан утицај на природу његове срчане активности. Уз то, управо у овом периоду се успоставља циклус активности и одмора (спавања) фетуса. Просечно трајање активног стања фетуса је 50-60 минута, мирног стања - 15-40 минута. Водећи период у процени стања фетуса помоћу кардиотокографије је активни период, јер су промене срчане активности током периода одмора готово идентичне онима које се примећују када је стање фетуса поремећено. Стога, узимајући у обзир стање слично сну фетуса, како би се избегле грешке, трајање снимања треба да буде најмање 60 минута.

Приликом декодирања кардиотокограма анализира се амплитуда тренутних осцилација и амплитуда спорих убрзања, процењује се вредност базалне срчане фреквенције и узима се у обзир вредност успорења.

Декодирање кардиотокограма обично почиње анализом основног (базалног) срчаног ритма. Базални ритам је просечан срчани ритам фетуса, који остаје непромењен 10 минута или више. Убрзања и успоравања се не узимају у обзир. У физиолошком стању фетуса, срчани ритам је подложан сталним малим променама, што је последица реактивности аутономног система фетуса.

Варијабилност срчане фреквенције процењује се присуством тренутних осцилација. Оне су брза, краткотрајна одступања срчане фреквенције од базалног нивоа. Осцилације се броје током 10 минута прегледа у областима где нема спорих убрзања. Иако одређивање фреквенције осцилација може имати извесну практичну вредност, бројање њиховог броја током визуелне процене кардиотокограма је готово немогуће. Стога се приликом анализе кардиотокограма обично ограничавају на бројање само амплитуде тренутних осцилација. Прави се разлика између ниских осцилација (мање од 3 откуцаја срца у минути), средњих (3–6 у минути) и високих (више од 6 у минути). Присуство високих осцилација обично указује на добро стање фетуса, док ниске осцилације указују на поремећај.

Приликом анализе кардиотокограма, посебна пажња се обраћа на присуство спорих убрзања. Броји се њихов број, амплитуда и трајање. У зависности од амплитуде спорих убрзања, разликују се следеће варијанте кардиотокограма:

• тихи или монотони са ниском амплитудом убрзања (0–5 контракција у минути);
• благо таласасто (6–10 контракција у минути);
• изазивање (11–25 контракција у минути);
• салтаторне или скакачке (више од 25 контракција у минути).

Присуство прве две варијанте ритма обично указује на поремећај у стању фетуса, док последње две указују на његово добро стање.

Поред осцилација или убрзања, приликом декодирања кардиотокограма, пажња се обраћа и на децелерације (успоравање срчане фреквенције). Под децелерацијама се подразумевају епизоде успоравања срчане фреквенције за 30 контракција или више које трају 30 секунди или дуже. Успорења се обично јављају током контракција материце, али у неким случајевима могу бити спорадичне, што обично указује на значајан поремећај у стању фетуса. Постоје 3 главне врсте децелерација.

• Тип I - успоравање се јавља са почетком контракције, има глатки почетак и крај. Трајање овог успоравања се или поклапа са трајањем контракције или је нешто краће. Често се јавља са компресијом пупчане врпце.
• Тип II - касно успоравање, јавља се 30 секунди или више након почетка контракције материце. Успоравање често има стрм почетак и постепеније изједначавање. Његово трајање је често дуже од трајања контракције. Углавном се јавља код фетоплацентарне инсуфицијенције.
• Тип III - променљива успорења, карактеришу се различитим временима појаве у односу на почетак контракције и имају различите (V-, U-, W-обликоване) облике. На врху успорења утврђују се додатне флуктуације срчане фреквенције. На основу бројних студија утврђено је да су следећи знаци карактеристични за нормалан кардиотокограм током трудноће: амплитуда тренутних осцилација је 5 контракција у минути или више; амплитуда спорих убрзања прелази 16 контракција у минути, а њихов број треба да буде најмање 5 на 1 сат студије; успорења су или одсутна или су једина са амплитудом успоравања мањом од 50 контракција у минути.

На састанку у Цириху, у Швајцарској, 1985. године, Перинатални комитет FIGO предложио је да се антенатални кардиотокограми процене као нормални, сумњиви и патолошки.

Критеријуми за нормалан кардиотокограм су следећи знаци:

• базални ритам не мање од 110–115 откуцаја у минути;
• амплитуда варијабилности базалног ритма 5–25 у минути;
• успоравања су одсутна или спорадична, плитка и веома кратка;
• два или више убрзања се забележе током 10 минута снимања.

Ако се ова врста кардиотокограма открије чак и током кратког периода прегледа, снимање се може зауставити. Сумњиви кардиотокограм карактерише:

• базални ритам унутар 100–110 и 150–170 у минути;
• амплитуда варијабилности базалног ритма између 5 и 10 у минути или више од 25 у минути током дужег од 40 минута студије;
• одсуство убрзања дуже од 40 минута снимања;
• спорадична успоравања било које врсте осим јаких.

Када се открије ова врста кардиотокограма, морају се користити друге методе истраживања како би се добиле додатне информације о стању фетуса.

Патолошки кардиотокограм карактерише:

• базални ритам мањи од 100 или више од 170 откуцаја у минути;
• варијабилност базалног ритма мања од 5 у минути примећује се током више од 40 минута снимања;
• изражена променљива успоравања или изражена понављајућа рана успоравања;
• касна успоравања било које врсте;
• продужена успоравања;
• синусоидни ритам који траје 20 минута или дуже.

Тачност одређивања здравог фетуса или његовог абнормалног стања таквом визуелном проценом кардиотокограма је 68%.

Ради повећања тачности кардиотокограма, предложени су системи бодовања за процену стања фетуса. Најшире коришћен од њих био је систем који је развио Фишер у модификацији Кребса.

Резултат од 8–10 поена указује на нормално стање фетуса, 5–7 поена указује на почетне поремећаје, 4 поена или мање указује на тешку интраутерину феталну дистрес.

Тачност исправне процене стања фетуса коришћењем ове једначине била је 84%. Међутим, значајна субјективност у ручној обради криве монитора и немогућност израчунавања свих потребних индикатора кардиотокограма донекле су смањили вредност ове методе.

У том смислу, креиран је потпуно аутоматизовани монитор („Анализатор здравља фетуса“) који нема аналога. Током студије, на екрану се приказују две криве: срчана фреквенција и моторичка активност фетуса. Регистрација наведених параметара активности фетуса, као и код других уређаја, врши се помоћу сензора заснованог на Доплеровом ефекту. Након завршетка студије, на екрану се приказују сви главни потребни индикатори за израчунавање, као и индикатор здравља фетуса.

Главне предности аутоматизованог монитора у поређењу са другим сличним уређајима.

• Већи (за 15–20%) информативни садржај у поређењу са традиционалним методама анализе кардиотокограма.
• Потпуна аутоматизација примљених информација.
• Уједначеност резултата и одсуство субјективности у анализи кардиотокограма.
• Готово потпуно елиминисање утицаја феталног сна на коначни резултат.
• У сумњивим случајевима, аутоматско продужење времена истраживања.
• Узимајући у обзир моторичку активност фетуса.
• Неограничено дугорочно складиштење информација и њихова репродукција у било ком тренутку.
• Значајне уштеде трошкова због одсуства потребе за коришћењем скупог термалног папира.
• Може се користити у било ком породилишту, као и код куће без директног учешћа медицинског особља.

Тачност исправне процене стања фетуса помоћу овог уређаја показала се највећом и износила је 89%.

Анализа утицаја употребе аутоматизованог монитора на перинатални морталитет показала је да је у оним установама где је овај уређај коришћен, он био 15–30% нижи од почетног.

Дакле, представљени подаци указују да је кардиотокографија вредна метода, чија употреба може допринети значајном смањењу перинаталног морталитета.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]