Цервикална ектопија: шта је то и када се лечи

Ектропион грлића материце је еверзија ендоцервикса, где жлездане (колумнарне) ћелије из цервикалног канала штрче на спољашњу површину грлића материце. Визуелно, подручје делује црвеније и „баршунасто“ јер је колумнарни епител тањи од нормалног слојевитог сквамозног епитела. Ово је бенигна варијанта норме, посебно карактеристична за адолесценте, труднице и пацијенте који узимају комбиноване оралне контрацептиве који садрже естроген. [1]

Већина жена са ектопијом нема никаквих тегоба; стање се открива случајно током рутинских прегледа или скрининга. Симптоми који се јављају обично укључују контактно крварење (нпр. након сексуалног односа), умерено тачкасто крварење или повећан нормалан вагинални исцедак услед жлезданих секрета. Ови симптоми су непријатни, али сами по себи нису опасни; важно је препознати друге узроке посткоиталног крварења и редовно се подвргавати скринингу грлића материце. [2]

Термини „ерозија“ и „ектропион“ су историјски коришћени наизменично, али „ерозија“ је обмањујућа: код ектопије нема улцеративног дефекта. Тренутне смернице преферирају „ектопију/ектропион“. Сам ектропион не повећава ризик од рака, није преканцерозно стање и генерално не захтева лечење — довољно је праћење и корекција фактора који погоршавају симптоме (нпр. прелазак на контрацепцију која није заснована на естрогену). [3]

Ако су симптоми јаки и утичу на квалитет живота, колпоскопска соба може понудити благу терапију каутеризације (дијатермокоагулација, сребрно-нитрат или, ређе, криотерапија), чији је циљ замена „осетљивих“ жлезданих ћелија отпорнијим сквамозним епителом. Такве процедуре се изводе након што се искључи дисплазија/цервицитис и генерално нису потребне током трудноће. [4]

Код према МКБ-10 и МКБ-11

Табела 1. Кодирање ектопије/ектропиона грлића материце

Класификација	Код	Формулација
МКБ-10	Н86	„Ерозија и ектропион грлића материце“ (укључујући „еверзију“ грлића материце)
МКБ-11	GA15.1	„Ерозија или ектропион грлића материце“ - одељак о стеченим аномалијама грлића материце
МКБ-11 (суперсекција)	GA15	Стечене аномалије грлића материце
[5]

У клиничкој пракси, ектопија се кодира под N86 (ICD-10) или GA15.1 (ICD-11). Ако се идентификују повезана стања (цервицитис, дисплазија), она се додатно кодирају.

Епидемиологија

Ектопија је веома чест налаз код жена у репродуктивном добу. Њена преваленција варира у зависности од старости, хормонског статуса и дијагностичких критеријума, а према клиничким прегледима, сматра се „уобичајеном варијантом“, посебно код младих жена, трудница и оних које узимају комбиноване пилуле које садрже естроген. [6]

Тежина и обим ектопије варирају током времена: зона трансформације „мигрира“ под утицајем естрогена, вагиналног pH и зарастања. Након порођаја и са годинама, ектопија се обично аутоматски смањује. То објашњава зашто многи пацијенти пријављују нестанак контактног исцедка без икаквог лечења како се хормонски нивои стабилизују. [7]

Не постоји веза са исходима рака: ектопија није преканцерозни процес и не захтева „спаљивање ради превенције рака“. Скрининг (ПАП/ХПВ тестирање по старости) се врши према стандардним популационим смерницама, без обзира на присуство ектопије. [8]

Табела 2. Ко је склонији ектопији?

Група	Зашто чешће?
Тинејџери/Млади људи	Висок ниво естрогена, активна зона трансформације
Труднице	Физиолошки хиперестрогенизам
Узимање КОК-а са естрогеном	Естроген стимулише „излаз“ стубчастог епитела
После порођаја	Привремене промене, а затим обрнута динамика су могуће
[9]

Разлози

Кључни узрок ектопије је естроген-зависна еверзија ендоцервикса. Са високим нивоима естрогена, цилиндрични епител се активно „помера“ на спољашњу површину грлића материце, где касније може да подлеже физиолошкој метаплазији у сквамозни епител. Ово је део нормалног развоја зоне трансформације. [10]

Ектропион се може развити и погоршати употребом комбинованих контрацептива, током трудноће и адолесценције. Понекад доприносе анатомија грлића материце и локално микроокружење (pH, микробиота). Ови фактори нису патолошки; они једноставно стварају позадину у којој је ектопија израженија. [11]

Фактори ризика

Фактори који повећавају вероватноћу визуелно приметне ектопије укључују: младост, трудноћу и употребу комбинованих оралних контрацептива који садрже естроген. Сви ови фактори деле заједнички механизам: стимулацију естрогеном. [12]

Симптоми (тачкасто крварење, посткоитално крварење, „повећан исцедак“) су чешћи код већих ектопичних подручја и повећане крхкости цилиндричног епитела. Присуство истовремене цервицитиса (нпр. хламидијске инфекције) може повећати контактно крварење, па се инфекција мора искључити када су присутне тегобе. [13]

Табела 3. Фактори који погоршавају симптоме

Фактор	Како то утиче
Естроген (трудноћа, КОК)	Повећава површину „деликатног“ епитела
Сексуални однос/интравагинални уређаји	Микротраума → контактни премаз
Истовремени цервицитис	Повећава крварење и исцедак
Недавне манипулације на грлићу материце	Привремена рањивост епитела
[14]

Патогенеза

Код ектопије, стубчасте ћелије ендоцервикса су изложене киселој средини вагине. Због тога су „деликатније“ и склоније микротраумама и благом крварењу, што објашњава посткоитално мрљање. Временом се на ивици ектопије развија сквамозна метаплазија – замена стабилнијим сквамозним епителом – и подручје се постепено смањује. [15]

Ова динамика је потпуно физиолошка. Лечење (коагулација/сребрни нитрат) делује јер вештачки „покреће“ метаплазију и убрзава покривање подручја сквамозним епителијумом. Међутим, интервенцију треба разматрати само у присуству узнемирујућих симптома и након што се искључи атипија/инфекција. [16]

Симптоми

До 80-90% случајева је асимптоматско и откривају се случајно. Симптоми који се јављају најчешће су: контактне мрље, благо крварење након секса/прегледа и повећан бистри мукозни исцедак. Јак бол је реткост и захтева испитивање другог узрока. [17]

Током трудноће, симптоми се могу појачати због хормонских промена и васкуларних промена; међутим, након порођаја, често нестају без лечења. Важно је разликовати „безбедне“ симптоме ектопије од алармантних знакова (обилно крварење, исцедак непријатног мириса, бол у карлици, грозница) – у тим случајевима је неопходна опсежнија претрага за другим патологијама. [18]

Табела 4. Симптоми и упозоравајући знаци

Шта се дешава са ектопијом?	Када треба бити опрезан
Лагано контактно уочавање	Обилно крварење, слабост
Мало бистрији исцедак	Непријатан мирис, гнојни исцедак, грозница
Нелагодност током прегледа	Константан бол у доњем делу стомака, бол приликом мокрења
Појачани симптоми код КОК-а	Било која „атипична“ слика са истеклим роком скрининга
[19]

Облици и фазе

Формално, не постоје „фазе“ ектопије – она није ни тумор ни преканцерозно стање. Описују се површина и локација зоне (сваког сата, на спољашњем отвору), присуство контактног крварења и повезане промене (Наботове цисте, упала). Понекад се користе произвољне градације по површини (мала/умерена/екстензивна ектопија) за одређивање стратегије лечења. [20]

Зона трансформације – граница између цилиндарног и сквамозног епитела, где се развија физиолошка метаплазија – је посебно идентификована. Управо овде се узимају циљане биопсије за сумњива подручја током колпоскопије (на пример, ако слика не одговара типичној ектопији). [21]

Компликације и последице

Сам ектропион не изазива дугорочне компликације. Главни проблем су непријатни симптоми и анксиозност пацијента. Када се комбинује са цервицитом, могуће је повећано контактно крварење и нелагодност; лечење основног узрока обично решава проблем. [22]

Након поступака катеризације, понекад се примећује краткотрајни воденасти исцедак, мање мрље и, веома ретко, стеноза спољашњег отвора уста или поновна појава симптома, што се наводи у обрасцима информисаног пристанка. Ефикасност лечења није загарантована: мали део пацијената пријављује упорност или поновну појаву тегоба. [23]

Дијагностика

Основа је преглед спекулумом: видљиво је јарко црвено, баршунасто подручје око спољашњег отвора уста. Лекар ће проценити величину и контактно крварење и узети брисеве према програму скрининга (ПАП/ХПВ тест - према узрасту и националном протоколу). Ектропион се често открива током превентивних прегледа. [24]

Уколико постоји посткоиталнo крварење или сумња на инфекцију, спроводе се тестови на полно преносиве инфекције (нпр. хламидија/гонореја), јер су инфекције чешћи узрок „проблематичног“ крварења код младих жена. Ако су налази атипични (густа подручја, беличасте ивице, атипични крвни судови), врши се колпоскопија са циљаном биопсијом како би се искључила дисплазија. [25]

Табела 5. Дијагностички пут

Корак	Шта радимо?	За шта
Преглед на столици	Процена ектопичне зоне, контактно крварење	Потврдите бенигну слику
Цервикални скрининг (ПАП/ХПВ)	По узрасту/протоколу	Не пропустите преканцероз (није повезан са ектопијом)
Тестови за полно преносиве инфекције	У случају испуштања/ПКК	Искључите цервицитис као извор симптома
Колпоскопија ± биопсија	У случају „атипије“ током прегледа	Елиминишите SIL/неуобичајене процесе
[26]

Диференцијална дијагноза

Главни задатак је разликовање ектопије од патологија које изазивају сличне тегобе/презентације: цервицитис (често хламидијски), полипи грлића материце, преканцерозне промене (HSIL) и, ређе, рани тумори. Током трудноће, разликује се од децидуалних промена и полипа трудноће. [27]

Колпоскопија са циљаном биопсијом „ставља тачку на „и“ ако нешто визуелно изазива забринутост. Ако је ектопија типична, а скрининг негативан, није потребно даље тестирање. [28]

Табела 6. Са чим се ектопија меша?

"Маска"	Савети	Шта ради лекар?
Цервицитис	Гнојни/мирисни исцедак, бол	Тестирање и лечење полно преносивих инфекција
Цервикални полип	Лобуларна формација из канала	Уклањање/хистологија према индикацијама
HSIL/рани рак	Густа подручја, атипични крвни судови	Колпоскопија + биопсија
Децидуоза (трудноћа)	Трудноћа, меки „брадавичасти“ израслини	Посматрање, биопсија по индикацији
[29]

Лечење

Већини жена није потребно лечење. Уколико нема значајних тегоба, препоручује се посматрање и објашњава се бенигна природа стања и важност рутинског прегледа. Модификација контрацепције је често корисна: прелазак са КОК-а на метод који садржи само прогестин или спиралу без естрогена може смањити величину ектопије и симптоме. [30]

Индикације за лечење укључују упорне, узнемирујуће симптоме (рекурентно посткоитално крварење, обилни воденасти исцедак) након што се искључе полно преносиве инфекције и преканцерозна стања. У просторији за колпоскопију се изводе дијатермокоагулација (каутеризација) кугличном електродом, хемијска коагулација сребрно-нитратом и, ређе, криодеструкција. Циљ је да се изазове зарастање сквамозног епитела. Поступци трају 5-10 минута и изводе се са или без локалне анестезије. [31]

Важне нијансе. Лечење се генерално не спроводи током трудноће осим ако не постоје специфичне индикације (крварење, велики израсли) – симптоми се често повлаче након порођаја. Свако уништавање се врши након скрининга/колпоскопске процене како би се избегло „маскирање“ могуће дисплазије. Ефекат није апсолутан: код неких пацијената симптоми трају или се понављају, што је јасно откривено. [32]

Након процедуре, воденасти исцедак и благо мрљасто крварење су могући 2-4 недеље. Препоручује се привремено уздржавање од вагиналног секса/употребе тампона, избегавање базена и строго праћење упутстава клинике. Праћење се заказује индивидуално; понављање процедура је по потреби. [33]

Табела 7. Када лечити ектопију

Ситуација	Тактика
Нема симптома	Објашњење + посматрање, рутински скрининг
Благо мрљање, искључене полно преносиве инфекције	Посматрање, размислите о промени контрацепције
Упорно посткоитално крварење	Колпоскопија → дијатермија/сребрни нитрат/криотерапија
Трудноћа, умерени симптоми	Посматрање; интервенција само за посебне индикације
[34]

Превенција

Не постоји специфична превенција за ектопију — то је физиолошка варијација. Важно је редовно заказивати цервикални скрининг (ПАП/ХПВ тестирање) у складу са годинама како би се избегло превиђање преканцерозних промена које нису повезане са ектопијом. Ако осетите симптоме, разговарајте са својим лекаром о алтернативним контрацептивним опцијама. [35]

Смањење иританса (интензиван вагинални однос одмах након процедура, агресивни вагинални производи) помаже у смањењу контактних мрља. Уколико се појаве симптоми упале, препоручује се брза дијагноза и лечење полно преносивих инфекција. [36]

Прогноза

Прогноза за ектопију је одлична: стање не утиче на плодност, трудноћу или животни век. Већина жена не доживљава никакве симптоме или их временом повлачи без интервенције. [37]

Када се правилно одабере, каутеризација/криотерапија пружа добро ублажавање симптома, али су могући рецидиви – то је нормално и не указује на „озбиљну болест“. Најважније ствари су редовни прегледи и отворен разговор са лекаром о окидачима симптома и очекивањима лечења. [38]

Честа питања

1) Да ли је ектопија „ерозија“ и преканцерозно стање?

Не. Ово је физиолошки „излаз“ жлезданих ћелија. Ектропион није преканцерозно стање и не повећава ризик од рака. Скрининг на основу старости је и даље важан. [39]

2) Да ли је потребно лечити ектопију да би се избегао рак?

Не. Лече се симптоми, а не „слика“. Ако нема тегоба, саветује се посматрање. Ако је посткоитално крварење узнемирујуће, може се размотрити терапија каутеризације након што се искључе други узроци. [40]

3) Шта одабрати: дијатермију, сребрни нитрат или криотерапију?

Све методе имају за циљ да покрену зарастање помоћу сквамозног епитела. Избор опције заснива се на величини подручја, искуству клинике и вашим преференцијама; нема разлика у смислу „превенције рака“ између њих, јер ектопија није преканцерозно стање. [41]

4) Да ли је могуће подвргнути се лечењу током трудноће?

Генерално, нема потребе — симптоми су обично безопасни и нестају након порођаја. Интервенција се разматра само за специфичне индикације. [42]

5) Често имам крварење после секса. Да ли је то због ектопије?

Могуће је, али прво треба искључити инфекције и друге узроке посткоиталног крварења. Ако је све у реду и заиста се ради о симптоматској ектопији, доступне су нежне ординацијске процедуре. [43]