Проширене вене вагине и спољашњих гениталија код трудница

Проширене вене код трудница су честа патологија, дијагностикује се код сваке пете жене репродуктивног доба, а развој болести у 96% случајева корелира са ношењем детета и порођајем. Најчешће се манифестује у систему велике, ређе - мале сафене вене и почиње од притока трункусне вене на потколеници. Проширене вене вагине и спољашњих гениталија су релативно редак симптом болести, али истовремено захтевају велику пажњу, јер су проширени чворови ове локализације опасни због својих компликација.

Успоравање протока крви у проширеним венама и нестабилна равнотежа између система хемостазе и фибринолизе су позадина на којој се остварује процес интраваскуларног формирања грома када је васкуларни зид оштећен. Историја проширених вена спољашњих гениталија и вагине један је од главних фактора ризика у погледу венске тромбозе у акушерској пракси.

Симптоми проширених вена у вагини током трудноће

Клинички симптоми проширених вена вагине и спољашњих гениталија су прилично типични и изражавају се током трудноће и порођаја (након порођаја, проширене вене на овој локализацији, по правилу, практично нестају). Код спољашњих проширених вена, код 60% трудница болест остаје у фази компензације (нема тегоба у виду субјективних сензација), код 40% се јављају знаци декомпензације. Водећи симптом је појава хроничног бола у вулви и вагини вучеће, тупе, пекуће природе са зрачењем у доње удове, који се јавља након дужег статичког и динамичког оптерећења. Неке пацијенткиње доживљавају кризе бола, периодично се јављају егзацербације изазване егзогеним (хлађење, умор, стрес) и ендогеним (егзацербација хроничних болести унутрашњих органа) узроцима.

Поред бола, већина пацијената осећа нелагодност и осећај тежине у вулви и вагини. Мање чест симптом је диспареунија (бол и нелагодност током и након сексуалног односа).

Дијагноза проширених вена вагине код трудница

Важна фаза дијагностике ове патологије је гинеколошки преглед. Приликом прегледа великих усана могу се открити телеангиектазије, проширени чворови, тортуозност венског зида, хиперемија, цијаноза коже и слузокоже. Током бимануелног вагиналног прегледа и прегледа огледалима могу се открити оштар бол, цијаноза слузокоже, њен оток, хипертрофија, проширени, вијугави, местимично збијени и тромбозирани судови, леукореја (повећана количина воденасте леукореје). Додатна метода испитивања проширених вена наведене локализације је проучавање функције хемостазе: одређивање времена згрушавања крви, протромбинског индекса, толеранције плазме на хепарин, времена рекалцификације плазме, одређивање концентрације фибриногена, растворљивих комплекса фибрин мономера, антитромбина III, фибринолитичке активности крви и спровођење теста аутокоагулације.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Тактике управљања пацијентима

У акушерској пракси, тактике лечења пацијената треба разматрати одвојено током трудноће, порођаја и постпорођајног периода.

Вођење трудноће обухвата и опште принципе и терапију лековима. Општи принципи лечења за све групе трудница са проширеним венама:

• амбулантно посматрање од стране хирурга и акушера-гинеколога;
• исхрана (комплетна, разноврсна, лако сварљива храна богата витаминима);
• спречавање затвора (обогаћивање исхране ферментисаним млечним производима и биљним влакнима);
• ограничавање значајне физичке активности;
• нормализација услова рада и одмора;
• свакодневни боравак у хоризонталном положају са карлицом подигнутом за 25-30° 3 пута током 30 минута;
• Физикална терапија (вежбе усмерене на побољшање функције мишићно-венске пумпе);
• динамичко праћење коагулограма (једном сваке 2 недеље).

Главни принцип терапије лековима је употреба лекова са венотонским и ангиопротективним својствима (ендотелон, диовенор, ескусан), као и антитромбоцитних средстава (фраксипарин, трентал, курантил, аспирин). Поред тога, потребно је узети у обзир да, упркос хиперкоагулацији уочи порођаја, жене са проширеним венама карактерише хипокоагулација и склоност ка значајном губитку крви током порођаја и у раном постпорођајном периоду. Ова чињеница повлачи за собом потребу за резервом крви код пацијенткиња са проширеним венама. Најоптималнија у овом случају је техника аутодонације (припрема сопствене плазме од 32. недеље трудноће у 2 фазе са седмодневном паузом у запремини од 600 мл). У 74% случајева дијагностикује се компензована или субкомпензована фетоплацентарна инсуфицијенција, што захтева употребу лекова који побољшавају функцију фетоплацентарног комплекса. Важан принцип терапије је и спровођење психокорективне терапије, која подразумева укључивање седативних лекова (персен, седасен, екстракт валеријане) у терапеутски комплекс.

Вођење порођаја код пацијенткиња са проширеним венама спољашњих гениталија и вагине захтева посебну пажњу, јер је управо током овог периода ризик од крварења и тромбоемболијских компликација висок. Што се тиче повреде проширених вена, најопаснији је крај друге фазе порођаја, односно тренутак уметања и сечења главе. Током сваког од напора потискивања, да би се спречило преливање проширених вена крвљу, потребно је нежно стиснути ткива са проширеним венама дланом кроз стерилну пелену. Да би се спречила руптура проширених вена, треба извршити перинеотомију, која у многим случајевима омогућава да се избегне руптура ткива спољашњих гениталија и вагине захваћених проширеним венама. Приликом покушаја извођења епизиотомије, могу се повредити проширене вене невидљиве испод коже.

Руптура проширених вена, вагиналних вена и спољашњих гениталија праћена је активним крварењем одмах након рођења фетуса. У овом случају, одмах треба почети са прегледом вагиналне слузокоже, изоловати крајеве пукнутих крвних судова од суседних ткива и лигирати их кетгутом, јер слепо шављење доводи до нарушавања интегритета нетакнутих чворова, повећаног крварења и стварања опсежних хематома. Рана се широко отвара, конгломерат чворова се изолује и више пута ушива у правцу попречном дужини вагине или великих усана. Након тога, у вагину се убацује стерилни кондом напуњен ледом. Након лигације проширених крвних судова и шивења ране на великим усанама, на њих се ставља ледени облог на 30-40 минута.

У случају неуспешног покушаја шивења и лигације крварећих крвних судова вагиналних зидова, препоручује се чврста тампонада вагине газом натопљеном раствором аминокапроинске киселине или изотоничним раствором натријум хлорида у трајању од 24 сата или дуже. У исте сврхе, у вагину треба убацити лед, а ректум тампонирати газом натопљеном вазелином.

У случају тешких проширених вена спољашњих гениталија и вагине, индикован је царски рез.

У постпорођајном периоду препоручује се рано устајање (12 сати након порођаја) и терапија вежбањем. Порођајима са тешким проширеним венама вагине и спољашњих гениталија, као и након хируршког порођаја, фраксипарин се прописује субкутано у ткиво антеролатералне површине абдомена након 6 сати (узимајући у обзир показатеље тромбоеластограма и коагулограма).

Дакле, проширене вене вагине и спољашњих гениталија током трудноће и порођаја значајно повећавају ризик од крварења и тромботичних компликација, што захтева посебну пажњу и посебну акушерску тактику. Строго спровођење адекватне превенције током трудноће, придржавање принципа порођаја и постпорођајног вођења код жена са проширеним венама спољашњих гениталија и вагине може значајно смањити учесталост компликација код овог контингента трудница.

[ 5 ]