Хромоендоскопија једњака и желуца

Хромоендоскопија је метода ендоскопског прегледа гастроинтестиналног тракта (ГИТ) са бојењем различитим бојама безбедним за људе сумњивих патолошких површинских промена у слузокожи органа који се испитују, омогућавајући идентификацију и диференцирање минималних патолошких промена у епителу слузокоже помоћу свеобухватног визуелног прегледа кроз ендофиброскоп и хистолошког прегледа циљаних биопсијских материјала. Понекад се метода хромоендоскопије дефинише као метод бојења епителних структура ГИТ-а, која се користи при прегледу пацијената током ендоскопског прегледа.

Да би се повећала ефикасност дијагностике рака, као и диференцијалне дијагностике бенигних и малигних лезија једњака и желуца током ендоскопских прегледа ових органа, лекари из различитих земаља, уз визуелни преглед стања слузокоже и вишеструке циљане биопзије ради добијања прецизнијег материјала за хистолошки и/или цитолошки преглед, сада све више користе такозване „виталне“ боје, прибегавајући додатној методи испитивања пацијената - хромоендоскопији.

Већ 1966. године на Првом светском конгресу гастроентеролога представљен је извештај чија је суштина била да се истакне сврсисходност коришћења хромоендоскопије у прегледу пацијената прскањем метилен плаве боје на површину вероватних патолошких промена слузокоже током гастроскопије са накнадном свеобухватном проценом ових промена у слузокожи желуца. Касније се хромоендоскопски преглед једњака и желуца почео разматрати као додатак уобичајеном ендоскопском прегледу, а све више се користио и при прегледу других органа гастроинтестиналног тракта. Тренутно се хромоендоскопија гастроинтестиналног тракта све више шири у пракси прегледа пацијената.

Обично се приликом извођења хромоендоскопије, у зависности од расположивих могућности и контраиндикација за употребу различитих боја приликом испитивања конкретних пацијената, за дијагностиковање гастроинтестиналних лезија, укључујући једњак и/или желудац, користе Луголови раствори, метиленско плаво, толуидинско плаво, конго црвено или фенол црвено и други, међу којима се понекад разликују апсорбујуће боје и реагенси.

Апсорбујуће боје (Луголов раствор, метиленско плаво, толуидинско плаво) хватају се посебним епителним ћелијама, што омогућава откривање патолошки измењених подручја гастроинтестиналне слузокоже. Употреба контрастних боја (Конго црвено, фенол црвено) при испитивању пацијената са гастроинтестиналним трактом омогућава у значајном броју случајева разликовање патолошки измењених подручја епитела од непромењених подручја гастроинтестиналне слузокоже; ове боје се најчешће користе у ендоскопији која се изводи са увећањем. Реактивне супстанце омогућавају откривање одређених варијанти секрета, са којима ступају у хемијску реакцију, што доводи до промене боје слузокоже.

Хромоендоскопија једњака омогућава откривање сквамозног ћелијског карцинома једњака, аденокарцинома у дисталном једњаку (тзв. „Баретов карцином“), у желуцу – раног карцинома код ризичних група (код пацијената са пернициозном анемијом, код пацијената са историјом сквамозног карцинома ОРЛ органа, са ахалазијом кардије, са хемијским опекотинама једњака, као и код особа са „оперисаним“ желуцем). Хромоендоскопија је такође индикована у дијагнози раног карцинома пре ендоскопске мукозектомије ради прецизног одређивања граница тумора. У таквим случајевима је најуправданије користити Луголов раствор као боју. Луголов водени раствор (10 мл 1-4% раствора калијум јодида) реагује са гликогеном нормалног сквамозног вишеслојног епитела слузокоже једњака и мења му боју. Апсорпција Луголовог раствора од стране нормалних ћелија које садрже гликоген помаже у разликовању граница здравог ткива, диспластичних и неопластичних ћелија које не садрже гликоген и стога нису обојене овом бојом. Пре извођења хромоендоскопије, препоручљиво је испрати орган који се испитује водом како би се испрала слуз, а затим нанети коришћени раствор на слузокожу.

Непромењени, некератинизовани епител након примене боје добија црну, тамносмеђу или зеленкасто-смеђу боју након 2-3 секунде. Структура непроменљиве слузокоже је „наборана“. Подручја локализације леукоплакије постају тамносмеђа када се боје. Након 5-10 минута, обојена подручја слузокоже (у одсуству додатних ефеката на њу) бледе. Потребно је запамтити да се боје само здраве ћелије сквамозног епитела једњака, а ћелије са израженом упалом (код езофагитиса), дисплазије и/или рака се не боје. Због тога, бојење Луголовим раствором омогућава идентификацију непромењеног сквамозног епитела слузокоже (позитивно бојење) на позадини малигног епитела (без бојења). Одсуство бојења мукозног епитела указује на смањење гликогена у ћелијама некератинизујућег епитела код тешке упале, дисплазије, метаплазије и раног рака. Жлездани епител или метаплазија епитела Баретовог једњака такође се не боје Луголовим раствором. Ова метода повећава осетљивост, специфичност и тачност ендоскопске детекције Баретовог једњака за 89, 93 и 91%, респективно.

Потребно је, међутим, запамтити да је диференцијална дијагностика упале, дисплазије и рака само на основу бојења немогућа. Стога је, након хромоскопије, индицирана вишеструка циљана биопсија откривених патолошких подручја слузокоже (без обзира на орган који се испитује).

Индикације за хромоендоскопију једњака: сумња на Баретов једњак; контролни преглед пацијената са Баретовим једњаком ради откривања могућих жаришта дисплазије и рака (првенствено пацијенти из група високог ризика: сквамозноћелијски карцином једњака, сквамозноћелијски карцином ОРЛ органа у анамнези, ахалазија кардије). Контраиндикације за употребу Луголовог раствора - алергијска реакција на јод, хипертиреоза; нежељени ефекти - алергијске реакције, иритација грла (у облику пецкања, пецкања, бола).

Метиленско плаво је боја која боји у плаво апсорптивне епителне ћелије слузокоже танког и дебелог црева, подручја непотпуне и потпуне цревне метаплазије у једњаку и желуцу, осим метаплазије кардијалног типа цилиндарног епитела. Главна индикација за употребу ове боје је дијагноза Баретовог једњака.

Метиленско плаво не боји непромењени равни вишеслојни епител једњака, али неравномерно или недовољно равномерно боји дисплазију и рак унутар активно апсорбујућег епитела. По правилу, након бојења слузокоже у Баретовом једњаку открива се мозаична слика цилиндричног епитела кардијалног типа и цревне метаплазије. Треба запамтити да се Баретов рак развија углавном у подручју локализације цревне метаплазије.

Да би се добили потпуни резултати приликом извођења хромоендоскопије са метилен плавим, постоји неколико опција за „припрему“ слузокоже једњака и желуца пре примене раствора метилен плавог. Прво, желудац треба очистити од слузи, која се такође може обојити метилен плавим. У ту сврху, 2 сата пре ендоскопског прегледа, пацијентима се препоручује да узму 1,5-2 г соде бикарбоне растворене у 50 мл топле воде, затим 1 сат пре прегледа - 50 мл 0,25% воденог раствора метилен плавог. Након тога, езофагогастроскопија (ЕГДС) се изводи уобичајеном методом. Приликом ендоскопског прегледа, препоручљиво је пажљиво проценити присуство или одсуство бојења слузокоже једњака, желуца, идентификовати интензитет бојења, локацију и границе обојених подручја слузокоже желуца и једњака.

Према другој методи припреме желудачне слузокоже пацијената за хромоендоскопију, прво се примењује раствор ацетилцистеина за уклањање површинске слузи, чије је време деловања 2 минута, затим се примењује 0,5% раствор метилен плавог. Према следећој варијанти, хромоендоскопија са метилен плавим може се успешно извршити након прскања муколитичких раствора за испирање желудачне слузи, као и за уклањање вишка боје.

Метода ендоскопске хромоскопије коришћењем 0,5% раствора метилен плавог је прилично информативна, посебно након што је ендоскописта припремљен за такву студију и са својом упорном жељом да идентификује и препозна природу патолошких промена у слузокожи једњака и желуца у сваком конкретном случају.

Приликом припреме пацијента за езофагеалну хромоендоскопију, уместо муколитика (проназе), кроз катетер се може распршити 20 мл (на сваких 5 цм једњака) 10% раствора N-азетилустеина. Затим је препоручљиво увести 0,5% раствор метилен плавог. Вишак боје треба испрати са 50-120 мл воде или физиолошког раствора након 2 минута. Бојење слузокоже се сматра позитивним када се појави плава или љубичаста боја, која траје упркос накнадном испирању вишка боје физиолошким раствором или водом. Након тога се врши ендоскопски преглед органа који се испитује и циљане биопсије патолошких подручја слузокоже.

Суштина механизма бојења слузокоже је продирање метилен плавог до значајне дубине кроз шире међућелијске канале туморског ткива (у поређењу са непромењеном слузокожом). Прскање метилен плавог преко слузокоже резултира плавим бојењем подручја рака, јасно их истичући на позадини необојене слузокоже органа који се испитује. Потребно је запамтити да метилен плаво може да обоји и подручја цревне метаплазије желудачне слузокоже.

Бојење слузокоже једњака метилен плавим омогућава сумњу на присуство специјализованог цилиндричног епитела цревног типа на позадини слојевитог сквамозног епитела једњака (на основу резултата хистолошког прегледа фрагмената циљаних биопсија са позитивним бојењем слузокоже), откривање дисплазије и/или раног рака на основу материјала хистолошког прегледа фрагмената циљаних биопсија (са слабим, хетерогеним бојењем или у одсуству бојења метилен плавим у подручју локализације специјализованог цилиндричног епитела на слузокожи једњака).

Метиленско плаво селективно боји специјализовани стубчасти епител, што омогућава дијагностиковање Баретовог једњака чак и код пацијената са веома кратким сегментима лезије. У Баретовом једњаку, акумулација метилен плавог ћелијама може бити фокална или дифузна (више од 75-80% слузокоже Баретовог једњака је обојено у плаво). Већи део слузокоже једњака код пацијената са дугим сегментом (више од 6 цм) у Баретовом једњаку је обично дифузно обојен.

Тешка дисплазија или ендоскопски недетектабилни аденокарцином на основу визуелног прегледа кроз ендофиброскоп у Баретовом једњаку може се открити хистолошким прегледом материјала из вишеструких циљаних биопсија добијених из светлијих подручја бојења на плавој позадини акумулације боје од стране слузокоже једњака. Поуздани морфолошки знаци слузокоже Баретовог једњака су присуство специјализованог призматичног епитела у облику крипти или ресица прекривених призматичним ћелијама које луче слуз и пехарастих ћелија у слузокожи једњака. Ова метода је ефикаснија у диференцирању бенигних и малигних лезија слузокоже једњака и желуца, у комплексној употреби раствора метилен плавог и конго црвеног за бојење слузокоже.

Упркос чињеници да је метиленско плаво нетоксично једињење са трајањем деловања од 3 минута, ипак је препоручљиво упозорити пацијенте на могућност појаве плаво-зелене боје урина и фецеса (нежељени ефекат) 24 сата након прегледа.

Толуидин плаво се користи као 1% раствор приликом прегледа пацијената са лезијама слузокоже једњака и желуца. Пре извођења хромоендоскопије (пре бојења 1% воденим раствором толуидин плавог), сумњива подручја слузокоже где се сумња на патолошке промене прскају се 1% раствором сирћетне киселине, која има муколитичко дејство, након чега следи испирање вишка боје.

Толуидин плава се користи у прегледу пацијената са Баретовим једњаком ради откривања подручја метаплазије у слузокожи једњака. Међутим, треба имати на уму да приликом бојења слузокоже једњака овом бојом није могуће визуелно разликовати желудачну метаплазију од цревне метаплазије путем ендофиброскопа. Бојење перилцерозне зоне слузокоже у плаво може помоћи у разликовању бенигног улкуса од улцерисаног „улцеролошког“ рака.

Конго црвена је pH индикатор. Током хромоендоскопског прегледа желуца, ова боја се користи као раствор од 0,3-0,6% и може се користити сама или у комбинацији са метилен плавом. Ове боје се користе секвенцијално приликом прегледа пацијената. Прво, слузокожа желуца се боји Конго црвеном да би се идентификовала подручја атрофије слузокоже са подручјима „неправилно регулисаног“ мукозног рељефа. Затим се слузокожа боји метилен плавом да би се утврдила цревна метаплазија која акумулира боју. Конго црвена као 0,1% раствор и 20 мл 5% раствора натријум бикарбоната се наносе на површину слузокоже, затим се интрамускуларно примењује тетрагастрин, а затим се након 15 и 30 минута врши ендоскопски преглед слузокоже желуца (након што престану даље промене боје слузокоже). Рани рак желуца се дефинише као „избељено“ подручје слузокоже које није обојено са две горе поменуте боје.

Фенол црвено се користи као 0,1% раствор током гастријске хромоендоскопије. Током ендоскопског прегледа, 1,1% раствор фенол црвеног и 5% урее се равномерно распоређују по површини желудачне слузокоже, резултат се процењује 2-4 минута након примене боје. Клиничка примена ове боје је детекција контаминације желудачне слузокоже бактеријом Helicobacter pylori (HP), на основу способности одређивања HP повећањем нивоа уреазе коју производи HP. Промена боје слузокоже од жуте до црвене указује на присуство HP, док подручја желудачне метаплазије не мењају боју.

Индиго кармин је боја која се не апсорбује већ се таложи у удубљењима набора слузокоже, што ствара контрастну површину. Због тога се побољшава видљивост хетерогености измењених подручја. Пре хромоендоскопије са индиго кармином, слузокожа се претходно испере водом ради уклањања слузи, затим се на слузокожу органа који се испитује наноси 0,1-1% раствор индиго кармина, након чега се врши ендоскопски преглед слузокоже са накнадним (ако је потребно) циљаним биопсијама. Главне индикације за биопсије: откривање или сумња на рани рак желуца; откривање атрофије ресица дуоденума код целијакије; откривање патолошких промена на слузокожи једњака.

Такозвана „Зум ендоскопија“ (ендоскопија са увећањем) је корисна приликом прегледа пацијената ради прецизније ендоскопске ревизије сумњивих подручја, посебно након бојења слузокоже. Повећање контраста слузокоже је могуће претходном применом сирћетне киселине (пре бојења) на слузокожу.

Нажалост, према нашим запажањима, хромоендоскопија не пружа увек више информација о стању људског гастроинтестиналног тракта него конвенционални ендоскопски преглед. Очигледно је да се стога, након визуелног прегледа стања слузокоже испитиваног гастроинтестиналног органа, препоручује извођење циљане биопсије ради добијања материјала за хистолошки или цитолошки преглед. Донекле, известан „негативан“ став ендоскописта према хромоендоскопији је такође последица потребе за укључивањем додатног медицинског особља, што доводи до повећања трајања ендоскопског прегледа пацијената.

Проф. Иу. В. Василиев. Хромоендоскопија једњака и желуца // Међународни медицински часопис - број 3 - 2012.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]