Хеморагични циститис

Која је разлика између хеморагичног циститиса и обичне упале бешике? Главна разлика је хематурија – појава крви у урину током мокрења. А то указује на значајну дубину оштећења вишеслојног епитела (уротела) слузокоже унутрашњих зидова бешике, као и на ширење деструктивног процеса на ендотел капилара њеног микроциркулаторног корита.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиологија

Инфекције бешике и уринарног тракта погађају приближно 150 милиона људи сваке године.

Према истраживањима, инфективни хеморагични циститис се јавља много чешће код жена него код мушкараца. Посебно код жена током менопаузе, јер су заштитна својства вагиналне флоре смањена због смањења нивоа естрогена.

У две трећине случајева, хеморагични циститис код новорођенчади је повезан са присуством нелечених урогениталних инфекција код мајке.

Хеморагични циститис се такође развија код скоро 6% пацијената који су прошли трансплантацију коштане сржи и примају високе дозе циклофосфамида или ифосфамида.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Узроци хеморагични циститис

Данас су узроци хеморагичног циститиса, који одређују његове врсте, подељени на заразне и неинфективне.

У већини случајева, бактеријски акутни хеморагични циститис настаје због инфекције бешике уропатогеним сојевима Escherichia coli (UPEC), Proteus vulgaris, опортунистичким бактеријама Klebsiella oxytoca и сапрофитским стафилококом (Staphylococcus saprophyticus).

Патогенеза УПЕЦ лезија повезана је са способношћу Escherichia coli (која представља синантропну цревну флору, али се налази у уринарном тракту) да делује као опортунистички интрацелуларни патоген. Користећи адхезивне органеле, бактерије продиру у ћелије и колонизују слузокожу уретре и бешике; овде се хране једињењима гвожђа екстрахованим из ћелија и производе токсине - хемолизин, који уништава еритроците, и цитотоксични некротизујући фактор 1 (CNF1), који катализује рецептор-посредовану ендоцитозу, што изазива одговор уротелних ефекторских ћелија и инфламаторне реакције.

Инфективни хеморагични циститис код жена често изазивају уреаплазма, микоплазма, хламидија, гарднерела, гонококе, трихомонада. Али примарни гљивични циститис је редак и, по правилу, повезан је са лечењем бактеријског циститиса: сузбијање комензалне вагиналне микрофлоре антибиотицима омогућава гљивицама Кандида и лактобацилима да се неометано размножавају.

На позадини упале простате, код старијих мушкараца може се развити хеморагични циститис. Често га изазива неуспешна катетеризација бешике и накнадна инфекција.

Вирусни хеморагични циститис код деце, као и хеморагични циститис код новорођенчади, најчешће је повезан са аденовирусом - серотипови 11 и 21 подгрупе Б. Иако ова болест може бити резултат активације латентног полиомавируса БК (људски полиомавирус 1). Према најновијем издању Вирусне таксономије, вирус БК инфицира већину људи, а у детињству покреће респираторне болести и акутни циститис. Иначе, овај вирус перзистира у латентном облику током целог живота (у ткивима генитоуринарних органа и фарингеалних крајника).

Реактивација „успаваног“ полиомавируса БК настаје због једног или другог облика имуносупресије: у старости, са конгениталном имунодефицијенцијом код деце, синдромом стечене имунодефицијенције (СИДА) код одраслих, код жена - током трудноће, што може бити повезано са хеморагичним циститисом током трудноће. Вирус се такође активира током трансплантације коштане сржи и алогених матичних ћелија, када се користе лекови за сузбијање имуног система. Студије су показале да је након трансплантације коштане сржи вирусно индуковани хеморагични циститис код деце и адолесцената најчешћа компликација.

Неинфективни узроци хеморагичног циститиса

Према речима уролога, хронични хеморагични циститис небактеријске етиологије може се развити због присуства камена у бешици - посебно уратних каменаца код дијатезе мокраћне киселине - када је слузокожа бешике повређена, а оштећење постаје дубље под утицајем прекомерно киселог урина. Многи домаћи специјалисти овај хеморагични циститис називају улцерозним.

Такође, врсте хеморагичног циститиса нису повезане са инфекцијом као што су зрачење (радијација) или хемијски индуковани циститис. Зрачење хеморагичне упале слузокоже бешике развија се након лечења малигних неоплазми локализованих у малој карлици. У овом случају, патогенеза је последица чињенице да зрачење изазива прекиде у ланцима ДНК, што доводи до активације гена за поправку оштећења ДНК и апоптозу. Поред тога, зрачење продире у дубље слојеве мишића бешике, што смањује непропусност зидова крвних судова.

Хемијски индуковани хеморагични циститис је резултат интравенске примене цитостатских лекова против рака, посебно Ифосфамида (Холоксан), Циклофосфамида (Цитофорсфан, Ендоксан, Клафен, итд.) и, у мањој мери, Блеомицина и Доксорубицина.

Дакле, метаболизам циклофосфамида у јетри доводи до стварања акролеина, који је токсин и уништава ткива зида бешике. Тешка упала бешике, која се јавља као компликација хемотерапије код пацијената оболелих од рака, назива се рефракторни (тешко излечиви) хеморагични циститис.

Хеморагични циститис код жена – посебно хемијски – може се развити када интравагинални агенси уђу у бешику кроз уретру. То се дешава приликом испирања вагине антисептиком метил љубичастом (генцијан љубичастом) за лечење вагиналне кандидијазе или спермицидним агенсима, као што је ноноксинол.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Фактори ризика

Главни фактори ризика за развој хеморагичног циститиса повезани су са смањењем имунолошке одбране организма; присуством латентних урогениталних инфекција и онколошких болести; застојем урина и уролитијазом; тромбоцитопенијом (низак ниво тромбоцита у крви); лошом хигијеном генитоуринарних органа и непоштовањем асептичних стандарда током гинеколошких и уролошких манипулација.

Ризик од инфекције уринарног тракта и бешике код деце повезан је са везикоуретералним рефлуксом (абнормалним кретањем урина) и затвором.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Симптоми хеморагични циститис

Обично се први знаци хеморагичног циститиса манифестују полакиуријом - чешћим мокрењем уз истовремени пад запремине излученог урина. Готово истовремено се додаје такав карактеристичан знак почетне фазе упале као вишеструки лажни нагони за пражњењем бешике (укључујући и ноћу), као и пецкање и акутни бол на крају мокрења.

Поред тога, примећују се следећи клинички симптоми хеморагичног циститиса: нелагодност у пубичном пределу; бол у карлици који се шири у доњи део леђа и препоне; замућење излученог урина, промена његове боје (од ружичасте до свих нијанси црвене) и мириса. Често се губи контрола над бешиком (може доћи до уринарне инконтиненције).

Опште стање се погоршава - са слабошћу, губитком апетита, повећањем температуре и грозницом.

Ако у одређеној фази болести пацијент има потешкоћа са мокрењем, то указује на то да је излаз из бешике блокиран крвним угрушцима (тампонада).

[ 22 ], [ 23 ]

Компликације и посљедице

Главне последице и компликације хеморагичног циститиса било које етиологије укључују:

• опструкција одлива урина (због горе поменуте тампонаде крвним угрушком) може довести до уросепсе, руптуре бешике и бубрежне инсуфицијенције;
• кршење интегритета крвних судова микроциркулаторног корита бешике угрожава губитак крви и развој анемије услед недостатка гвожђа, посебно ако пацијенти имају хронични хеморагични циститис;
• оштећена подручја уротелијума могу постати „улазне тачке“ за инфекције и осигурати улазак бактерија у системски крвоток;
• Отворени чиреви на унутрашњим површинама бешике често доводе до трајног ожиљавања њене слузнице и склеротичних промена у зидовима - са смањењем величине и деформацијом облика бешике.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Дијагностика хеморагични циститис

Дијагнозу хеморагичног циститиса спроводе уролози, али учешће гинеколога може бити потребно када се хеморагични циститис јави код жена.

Потребни су следећи тестови:

• општа анализа урина;
• микробиолошка анализа урина (коришћењем ПЦР секвенцирања урина – ради идентификације врсте инфективног агенса и његове отпорности на антибактеријске лекове);
• клинички тест крви;
• тест крви за полно преносиве болести;
• вагинални и цервикални брис (за жене);
• брис уретре (за мушкарце);

Користе се инструментална дијагностика: ултразвук бешике и свих карличних органа, цистоскопија, уретроскопија.

Да би се разјаснило функционално стање мишићног слоја бешике код хроничног хеморагичног циститиса, специјалисти могу испитати уродинамику користећи урофлоуметрију или електромиографију бешике.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика има за циљ да разликује хеморагични циститис од хематурије, која може пратити упалу уретре (уретритис); туморе бешике или уринарног тракта; аденом простате (код мушкараца) или ендометриозу (код жена); пијелонефритис, фокални пролиферативни гломерулонефритис, полицистичну болест бубрега итд.

Третман хеморагични циститис

Комплексни третман хеморагичног циститиса усмерен је на узроке болести, као и на ублажавање њених симптома.

Ако је болест бактеријског порекла, антибиотици се нужно прописују за хеморагични циститис. Најактивнији су флуорокинолони, на пример, Норфлоксацин (друга трговачка имена: Нолицин, Бактинор, Норбактин, Нормакс, Уробацил) и Ципрофлоксацин (Ципробај, Циплокс, Ципринол, Ципроксин, Ципролет, итд.).

Норфлоксацин (таблете од 400 мг) се препоручује узимати једну таблету два пута дневно током једне до две недеље. Лек може изазвати мучнину, губитак апетита, дијареју и општу слабост. Норфлоксацин је контраиндикован код проблема са бубрезима, епилепсије, деце млађе од 15 година и трудница.

Бактерицидно дејство ципрофлоксацина (у таблетама од 0,25-0,5 г и у облику инфузионог раствора) је јаче. Препоручена доза је 0,25-0,5 г два пута дневно (у тешким случајевима, лек се примењује парентерално). Ципрофлоксацин има сличне контраиндикације, а његови нежељени ефекти укључују кожне алергије, бол у стомаку, диспепсију, смањење леукоцита и тромбоцита, повећану осетљивост коже на УВ зраке.

Фосфомицин антибиотик који садржи фосфомицин трометамол и његове синониме Фосфорал, Фосмицин, Урофосцин, Урофосфабол, Екофомурал или Монурал су такође ефикасни код хеморагичног циститиса због њихове претежне концентрације у ткиву бубрега. Лек се прописује у дози од 300 мг једном дневно (грануле се растварају у 100 мл воде) - два сата пре оброка. Фосфомицин се може користити код деце након пет година: једна доза од 200 мг. Нежељени ефекти могу бити у облику уртикарије, горушице, мучнине и дијареје.

Види такође - Таблете за циститис

Најважнија компонента лечења хеморагичног циститиса је уклањање крвног угрушка из бешике. Уклања се уметањем катетера у бешику и континуираном инстилацијом (иригацијом) шупљине бешике стерилном водом или физиолошким раствором (уролози напомињу да је вода пожељнија од раствора натријум хлорида, јер боље раствара угрушке).

Ако хематурија потраје након уклањања угрушка, иригација се може извршити раствором карбопроста или сребрно-нитрата. У тешким случајевима, интравезикално се може користити 3-4% раствор формалина (који се укапава под анестезијом и цистоскопском контролом), након чега следи темељна иригација бешике.

За лечење хеморагичног циститиса користе се хемостатски лекови: аминокапроинска и транексамилна киселина, Дицинон (орално), Етамзилат (парентерално). Обавезно се прописују витамини - аскорбинска киселина (Ц) и филокинон (К).

Прихватљив физиотерапеутски третман за радиохеморагични циститис је хипербарична оксигенација (терапија кисеоником), која стимулише ћелијски имунитет, активира ангиогенезу и регенерацију ткива које облаже бешику; изазива вазоконстрикцију и помаже у смањењу крварења.

Хируршко лечење

Када није могуће убацити катетер у шупљину бешике, користи се ендоскопско уклањање крвног угрушка (цистоскопија) - под анестезијом, након чега следи употреба антибиотика. Истовремено се може извршити каутеризација хеморагичних подручја (електрокоагулација или аргон коагулација) - ради заустављања крварења.

Хируршко лечење је најчешће потребно код рефракторног хеморагичног циститиса. Поред цистоскопије са електрокоагулацијом, могућа је селективна емболизација хипогастричне гране артерије. У екстремним случајевима (са опсежним ожиљцима зидова бешике и њеном деформацијом), индикована је цистектомија (уклањање бешике) са дренажом урина кроз илеум (близу илеоцекалног вентила), сигмоидни колон или перкутаном уретеростомијом.

Према речима стручњака, цистектомија носи значајан ризик од постоперативних компликација и смртности, јер су пацијенти већ прошли зрачење или хемотерапију.

Народни лекови

Ограничени народни третман хеморагичног циститиса (који у већини случајева захтева хоспитализацију) односи се на бактеријски облик ове болести.

Ово је третман биљем које подстиче диурезу и ублажава упале. Препоручује се узимање декокција диуретичких лековитих биљака: троделног биденса, пољског репа, ливадиног дрвета, пољског дребадита, црвене детелине, пузаве пшеничног ораха, коприве, медвеђег грожђа, кукурузне свиле. Декокције се припремају по стопи од једне и по кашике суве траве на 500 мл воде (кувајте 10-12 минута); декокт се узима 100 мл 3-4 пута дневно.

Међу лековитим биљкама са антиинфламаторним дејством у урологији, најчешће се користе бобице клеке, медвеђа грозница, лист бруснице и бела мртва коприва. Све биљке можете помешати у једнаким размерама и једну кашику смесе заварити са три чаше кључале воде да бисте направили лековити биљни чај. Препоручује се узимање 200 мл три пута дневно током 8-10 дана.

Дијета за хеморагични циститис - погледајте публикацију Дијета за циститис

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Превенција

Превенција урогениталних инфекција и благовремено откривање и лечење латентних урогениталних инфекција, јачање имуног система и избегавање лоших навика помоћи ће у заштити од хеморагичног циститиса, али не гарантују 100% заштиту и неће заштитити од болести неинфективног порекла.

Могуће је спречити развој хеморагичног циститиса током хемотерапије рака употребом Месне пре почетка лечења. Међутим, Месна неће превазићи рефракторни хеморагични циститис који је већ почео. Токсичност антитуморских лекова наведених у чланку такође се може минимизирати истовременом употребом Амифостина (Етиол).

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Прогноза

Прогноза исхода упале бешике праћене хематуријом зависи од њеног узрока, тачне дијагнозе, адекватног лечења и општег стања организма.

[ 44 ]