Цистометрија

Цистометрија је основна метода уродинамских студија, током које се испитују обе фазе циклуса мокрења - пуњење (акумулација) и пражњење, и проучава се зависност интравезикалног притиска од степена пуњења бешике. Цистометрија омогућава процену функције детрузора и уретре у различитим периодима. Дакле, нормално, у фази пуњења, бешика се не контрахује и пасивна је, а уретра је затворена (контрахована). У фази пражњења, бешика се контрахује, а уретра се опушта, што обезбеђује нормалан проток урина. Пуњење се процењује у смислу осетљивости, капацитета, стабилности компатибилности и компетенције: то јест, испитују се и моторне и сензорне компоненте рефлекса мокрења.

Цистометрија је инвазивни преглед. Пре него што се изврши, проучава се пацијентова медицинска историја, обавља се физички преглед, процењују се дневник мокрења и резултати опште анализе урина. Физички преглед се може назвати неуроуролошким и урогинеколошким у смислу специфичности. Одређују се неки рефлекси (анални, булбокавернозни) и когнитивна функција. За жене је потребан вагинални преглед, процена мишића карличног дна и, ако је индиковано, тест штапићем за уши или катетером за одређивање покретљивости уретре, тест са јастучићима. За мушкарце је потребан дигитални ректални преглед и, ако је потребно, ултразвучни преглед (ултразвук) простате.

Индикације за цистометрију

• полакиурија,
• ноктурија,
• хитност мокрења,
• енуреза,
• тешкоће са „покретањем“ мокрења,
• уринарна инконтиненција,
• присуство резидуалног урина у бешици (ретенција),
• дизурија у одсуству запаљеног процеса у уринарном систему.

Главни критеријуми за процену цистометрије

Критеријум	Карактеристика
Осетљивост	Субјективни осећај који се јавља када је бешика пуна. Дефинише се од тренутка првог осећаја пуњења до јаког нагона.
„Стабилност“ (у старој терминологији) или одсуство нехотичних контракција детрузора	Током фазе пуњења, бешика је инхибирана и не контрахује се. Мокрење почиње вољном контракцијом детрузора.
Усклађеност са прописима	Способност мокраћне бешике да одржи низак интралуминални притисак при различитим запреминама свог пуњења. Одређује се формулом C=V/P детрузора (ml/cm H2O)
Капацитет	Цистометријски - запремина бешике при којој се даје команда за мокрење. Максимални цистометријски - запремина при којој пацијент више не може да задржи потребу за мокрењем.
Компетентност (уретре)	Способност одржавања и, ако је потребно, повећања притиска у зони затварања, обезбеђујући константност разлике између притиска уретре и бешике у њену корист (обезбеђујући задржавање урина током пуњења)

Цистометрија може бити једноставна једноканална, када се бележи само интравезикални притисак. Таква студија се спроводи у два режима: интермитентни, када се пуњење бешике стерилним раствором/водом смењује са периодима снимања притиска (користи се једноканални катетер), или континуирани, када се пуњење и снимање врше истовремено (користи се двоканални катетер).

Тренутно се стандардом сматра двоканална цистометрија, када се интравезикални и интраабдоминални притисци бележе истовремено. Двоканални катетер се користи за мерење интравезикалног притиска (обично 6-10 CH), а ректални балон катетер се користи за мерење интраабдоминалног притиска.

Могу се користити катетери напуњени водом, ваздухом и катетери „микро-типа“ са пиезоелектричним сензором на крају. Водени катетери су најприступачнији и најшире коришћени. У будућности је могуће прећи на ваздушне или катетере „микро-типа“, који пружају прецизнија мерења ослобођена утицаја хидростатичке компоненте. Катетери су повезани са сензорима притиска и рачунарским системом који бележи очитавања. Студија се спроводи у стојећем, седећем или лежећем положају. Сензори притиска морају бити постављени на нивоу пубичне симфизе. У лабораторијама експертске класе, број мерних канала се понекад повећава на шест, комбинујући цистометрију са ЕМГ-ом и константном рендгенском контролом (видео уродинамичка студија).

Међународно друштво за континенцију (ISC) препоручује минималну листу захтева за опрему за цистометрију:

• два канала за мерење притиска са приказом и безбедним чувањем три очитавања притиска (бешике, абдомена, детрузора);
• један канал за мерење протока урина са приказом и складиштењем информација;
• бележење индикатора запремине унете и запремине излучене мокраће (у графичком и дигиталном облику);
• адекватне размере и скале мерења без губитка информација ван граница размере;
• рачуноводство стандардног снимања информација.

Методологија за извођење цистометрије

Преглед почиње смештањем пацијента у столицу или на кауч ради обраде „терена“, постављањем катетера, њиховим повезивањем са сензорима и провером адекватности њиховог рада. Бешика мора бити празна. Током стационарне уродинамске анализе, пуњење се врши брзином од 10-100 мл/мин (у зависности од старости пацијента и капацитета бешике). Амбулантни уродинамски преглед подразумева природно пуњење бешике. Запремина пуњења се израчунава према капацитету: за одрасле - 400-500 мл. за децу - према формули 30 + 30п, где је п старост пацијента у годинама.

Током пуњења, бележе се пацијентови осећаји, индикатори притиска и запремине. Главни параметри који се бележе током мокрења (микциона цистометрија) су притисак, брзина протока и запремина. Током студије, главни догађаји су означени на графикону:

• кашаљ да би се потврдило да је пренос притиска у реду (врши се на почетку, на крају и после сваких 100 мл пуњења):
• почетак инфузије;
• први осећај;
• прва жеља за мокрењем;
• нормална потреба за мокрењем;
• јака жеља за мокрењем;
• спонтано и цурење урина изазвано кашљем или напрезањем;
• максимални цистометријски капацитет;
• зауставите инфузију и почните да мокрите;
• неспецифичне сензације, бол, хитна потреба;
• артефакти (могуће са коментарима).

У истраживачком извештају, сви догађаји морају бити детаљно описани очитавањем притиска свих канала за снимање и запремином пуњења у време догађаја.

Декодирање резултата

Уродинамски поремећаји одређени цистометријом:

• повећана осетљивост - појава у раним фазама пуњења прве сензације или нагона, јака продужена потреба за мокрењем;
• смањена осетљивост
• смањена осетљивост током пуњења;
• недостатак осетљивости - нема осетљивости током целе фазе пуњења бешике;
• смањена комплијанса - оштећена способност одржавања ниског интравезикалног притиска током пуњења, што доводи до смањења цистометријског капацитета;
• Прекомерна активност детрузора - невољно повећање притиска детрузора различите амплитуде. Може бити неурогено (неуролошки узрок) и идиопатско. Неурогена прекомерна активност детрузора карактерише се већом амплитудом контракција,
• уринарна инконтиненција услед прекомерне активности детрузора (ургентна уринарна инконтиненција):
• стресна уринарна инконтиненција: губитак урина због повећаног абдоминалног/интраабдоминалног притиска:
• ИВО - повећање притиска мокрења детрузора и смањење брзине протока када се снимају синхроно (стандардизовано само за мушкарце; за жене још увек нису дефинисани јасни критеријуми). ИВО је често узрокован увећаном простатом код мушкараца и пролапсом карличних органа код жена (видети „Студија односа притиска и протока“);
• дисфункционално мокрење (псеудо дисинергија) некоординисано опуштање мишића карличног дна и контракција детрузора током мокрења у одсуству неуролошког поремећаја, што доводи до оштећеног пражњења бешике. За дијагнозу овог поремећаја, цистометрија се комбинује са ЕМГ-ом мишића карличног дна;
• детрузорско-сфинктерска дисинергија - контракција уретре и периуретралних попречно-пругастих мишића, конкурентна контракцији детрузора, забележена током мокрења. У овом случају, проток урина може бити прекинут. Утврђује се само код пацијената са повредама кичмене мождине. Да би се дијагностиковала детрузорско-сфинктерска дисинергија, цистометрија се допуњава ЕМГ-ом и/или се изводи као део видеоуродинамског прегледа.

Стога је цистометрија од великог клиничког значаја, јер помаже у правилном тумачењу симптома поремећаја мокрења и одабиру најефикасније врсте лечења.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Студија односа притиска и протока

Састоји се од мерења интравезикалног притиска, интраабдоминалног притиска и запреминског протока током целе фазе мокрења. Студија се користи за анализу поремећаја мокрења и утврђивање њиховог узрока (или ИВО или поремећај контрактилности бешике).

Са становишта физиологије мокрења, сматра се да се проток урина убрзава када притисак детрузора почне да прелази притисак уретре. Ова вредност се назива притисак отварања уретре (Pdet _, отворено). Након тога, брзина протока достиже свој максимум (Qmax), који је одређен односом између притиска детрузора и уретре. Чим притисак детрузора престане да прелази притисак у уретри, бешика више није у стању да избаци урин, а брзина протока постаје нула.

Потпуно пражњење бешике обезбеђују три компоненте:

• довољна по амплитуди и трајању контракције детрузора;
• адекватно и благовремено смањење отпора уретре (отварање сфинктера);
• одсуство механичких препрека.

Поред тога, за процену координације мишића карличног дна и контракција детрузора, може се извршити ЕМГ, а према посебним индикацијама и видео уродинамски преглед.

Студија односа протока и запремине се изводи након цистометрије пуњења, када пацијент изрази жељу за мокрењем и бешика престане да се пуни. Препоручена величина катетера је 7-8 CH, како се не би створила додатна опструкција протоку урина. Урофлоуметар се поставља што ближе спољашњем отвору уретре како би се проток забележио без вештачког одлагања. Студија се изводи у најкомфорнијим условима, без спољашњих иританата и провокација. За интерпретацију се користе следећи забележени индикатори:

• интравезикални притисак - Pves (mm H2O);
• абдоминални/интраабдоминални притисак - Рабд (мм Х2О);
• детрузорски притисак - Pdet (mm H2O)
• максимални притисак детрузора (цм H2O);
• притисак детрузора при максималном протоку (цм H2O);
• резидуална запремина урина.

Тестирање односа протока и запремине је једини начин да се разликују мушкарци са ниским Qmax због дисфункције детрузора од пацијената са правом ИВО. ИВО је индикована ниским вредностима Qmax са високим интравезикалним притиском. С друге стране, комбинација ниског интравезикалног притиска са релативно високим вредностима Qmax указује на неопструктивно мокрење. Код пацијената са ниским интравезикалним притиском и вредностима Qmax може се посумњати на дисфункцију детрузора, било примарну или услед ИВО.

Ради лакшег процењивања параметара опструкције и контрактилности, предложен је велики број номограма. Најчешће се користе два од њих.

Абрамс-Грифитов номограм (1979). Да би га конструисали, аутори су користили графиконе односа притиска/протока како би идентификовали пацијенте са ИВО. Номограм омогућава да се мокрење дефинише као опструктивно (висок притисак, низак проток), неопструктивно (низак притисак и висок проток) или двосмислено. Границе између три зоне номограма су одређене емпиријски.

Шаферов номограм (1985) је алтернативна метода за тумачење степена опструкције. Аутор је користио исте основне принципе као и при креирању Абрамс-Грифитсовог номограма. Однос притиска/протока процењен је узимајући у обзир концепт еластичности и растегљивости уретре. Анализа нам је омогућила да уведемо концепт „пасивног уретралног отпора“, који квантитативно тумачи податке студије притиска/протока. Пасивни уретрални отпор дефинисан је као однос минималне вредности притиска отварања уретре и константе C. Ови параметри одражавају оптималне услове за одлив урина из бешике за дати чин мокрења са опуштеним стањем уретре и најнижим могућим уретралним отпором. Локација графика и облик петље линеарног односа пасивног отпора уретре зависе од природе и степена опструкције. Преношењем поједностављеног графика студије притиска/протока на номограм, постало је могуће проценити степен опструкције на скали од 7 поена (од 0 до VI). Поређење предложених метода у клиничкој процени опструкције показало је њихову потпуну подударност, што доказује валидност основних теоријских претпоставки.

Однос протока и запремине урина је стандардизован само за мушкарце, за које су развијени номограми за процену функције мокрења. Приступи процени опструкције код жена су у развоју. Следећи уродинамски критеријуми се тренутно користе за одређивање опструкције код жена: Pdet/Qmax >35 cm H2O са Qmax <15 ml/s.

Приликом прегледа мушкараца, однос протока и запремине урина је „златни стандард“. Благовремено утврђивање природе уродинамских поремећаја (пре свега ИВО) је од практичног значаја у лечењу пацијената са аденомом простате, будући да се без узимања у обзир овог фактора функционални резултати хируршког лечења значајно погоршавају. Сматра се да око 25-30% пацијената упућених на операцију на основу резултата свеобухватног прегледа испуњава уродинамске критеријуме за опструкцију повезану са болешћу простате, а до 30% пацијената са смањеном контрактибилношћу детрузора без знакова опструкције подвргава се хируршком лечењу.

Тренутно је Европско удружење уролога развило строге индикације за спровођење студија протока/запремине код пацијената којима је заказана операција аденома простате:

• старост мања од 50 година;
• старост преко 80 година;
• резидуална запремина урина већа од 300 мл;
• Qmax >15 ml/s;
• сумња на неурогену дисфункцију;
• претходне радикалне операције на карличним органима;
• у случају незадовољавајућих резултата претходног хируршког лечења

Предлаже се да се на листу индикација дода још једна ставка - неслагање између нивоа тегоба (коришћењем међународног система укупне процене симптома простате (IPSS)] и података примарног урофлоуметријског скрининга (изражене тегобе и мањи поремећаји мокрења или мање тегобе са израженим поремећајима мокрења утврђеним урофлоуметријом).

Комбиновано уродинамичко тестирање се такође препоручује пацијентима са истовременим дијабетес мелитусом пре планираног хируршког или минимално инвазивног лечења. Благовремено тестирање протока/волумена значајно побољшава резултате хируршког лечења, избегава дијагностичке грешке и тиме побољшава квалитет живота пацијената.

Студија притиска тачке цурења

Спроводи се код пацијената са инсуфицијенцијом функције закључавања уретре из различитих разлога. Прави се разлика између абдоминалног и детрузорског притиска на месту цурења. Абдоминални притисак се мери током кашљања или напрезања. Пожељно је мерити током напрезања, јер је потребно одредити минимални притисак који доводи до цурења. Током теста кашља, амплитуда је обично већа од минимално потребног. Најважнији параметар је детрузорски притисак, када до цурења урина долази услед повећања детрузорског притиска без „стрес“ провокације или напрезања. Интравезикални притисак измерен на почетку мокрења/цурења дефинише се као притисак отварања.

Код пацијената са ИВО, овај индикатор је прилично висок. У неким случајевима, током опструкције, притисак детрузора прелази 80 цм Х2О (један од индикатора ИВО). У овој ситуацији, ово је одраз уретралног отпора, а не карактеристика функције континенције. Пацијенти са патолошки високим цурењем детрузора могу истовремено имати низак индикатор абдоминалног притиска. Мушкарци са оштећењем попречно-пругастог сфинктера (на пример, након радикалне простатектомије) имају низак притисак детрузора на месту цурења, као и здраве жене са кратком, лако отварајућом уретром. Стога је тешко проценити функцију самог детрузора на основу овог индикатора.

Клиничко значење одређивања притиска детрузора на месту цурења је предвиђање ситуације у горњем уринарном тракту у присуству истовремене опструкције (обично функционалне) и уринарне инконтиненције код пацијената са неурогеним поремећајима мокрења. Код таквих пацијената смањује се комплијанса бешике, дијагностикује се хиперактивност детрузора високе амплитуде, што доводи до развоја ретроградног хидрауличног притиска и оштећења горњег уринарног тракта. Вредности које прелазе 40 цм Х2О сматрају се критичним. За ову групу пацијената је прикладно мерити притисак цурења детрузора као део видео-уродинамичке студије.

Притисак абдоминалног цурења се првенствено користи за дијагностиковање стресне уринарне инконтиненције код жена:

• тип III карактерише притисак испод 80 цм H2O (због инсуфицијенције унутрашњег сфинктера);
• за тип II - изнад 80 цм Х2О (због хипермобилности уретре).

За студију се користи стандардна опрема, било која врста катетера (водени, пуњени ваздухом, „микротип“) најмање могуће величине за мерење интравезикалног притиска и стандардни ректални катетер. Приликом тумачења података важно је правилно израчунати параметре узимајући у обзир положај пацијента, почетни притисак и могуће артефакте.

Профил интрауретралног притиска

То је мерење и графички приказ интралуминалног притиска дуж целе дужине уретре. Постоје две главне методе мерења: статичка и динамичка. За статичко мерење, теоријска основа је став да притисак протока урина треба да буде сила која је неопходна да се отвори уретра и започне мокрење. Дакле, притисак/отпор се мери у свакој тачки дуж целе дужине уретре. Током статичке пасивне профилометрије, пацијент је у мировању. Током стрес профилометрије, од пацијента се тражи да периодично кашље и напреже се, током чега се мери отпор уретре.

Динамичко мерење профила интрауретралног притиска се врши у тренутку мокрења. Мерени параметри:

• притисак затварања уретре - разлика између притиска уретре и бешике;
• притисак (стрес) затварања уретре - разлика између притиска уретре и бешике током кашљања;
• максимални уретрални притисак - максимални забележени притисак у зони мерења;
• максимални притисак затварања уретре - притисак у тачки где уретрални притисак највише премашује притисак бешике;
• максимални притисак (стрес) затварања уретре - притисак на месту где притисак уретре највише премашује притисак бешике током кашљања;
• Профил притиска затварања уретре - разлика између притиска уретре и бешике на свим тачкама дуж уретре током кашљања. Позитивни врхови одговарају зонама задржавања урина (притисак у уретри је виши од притиска у бешици), а негативни врхови одговарају зонама инконтиненције (притисак у бешици је виши од притиска у уретри);
• дужина функционалног профила је дужина уретре где је уретрални притисак већи од притиска бешике;
• пренос притиска - одређује се односом повећања интравезикалног притиска и повећања уретралног притиска током кашљања, израженим у процентима. Нормално, однос је 1:1 (100%). Код хипермобилности уретре, када њен проксимални део губи свој нормалан интраабдоминални положај и налази се ван зоне преноса, индикатор се смањује.

Профил интрауретралног притиска се проучава коришћењем стандардне опреме са тросмерним катетером са каналима за инфузију, мерење интравезикалног и уретралног притиска. Пожељан је микротипски катетер. Посебан уређај, пулер, користи се за померање катетера дуж уретре константном брзином и његово фиксирање на спољашњем отвору.

Проучавање профила интрауретралног притиска је укључено у стандардни преглед жена које пате од уринарне инконтиненције. Ређе се изводи код мушкараца (углавном у случају декомпензације спољашњег сфинктера и постоперативне уринарне инконтиненције).

Не постоји једногласно мишљење о проучавању профила интрауретралног притиска ради одређивања уродинамике. Различити стручњаци преферирају једну или другу методу његовог мерења, а неки уопште одбијају да га спроводе. Ипак, у низу клиничких ситуација, ова студија је неопходна и омогућава процену уродинамске ситуације у целини, а самим тим и прецизније.