Анеуризма торакалне аорте

Торакалне аортне анеуризме чине четвртину аортних анеуризми. Мушкарци и жене су подједнако погођени.

Приближно 40% анеуризми торакалне аорте развија се у асцендентној торакалној аорти (између аортног залистка и брахиоцефаличног трупа), 10% у аортном луку (укључујући брахиоцефалични труп, каротидне и субклавијалне артерије), 35% у силазној торакалној аорти (дистално од леве субклавијалне артерије) и 15% у горњем делу абдомена (као торакоабдоминалне анеуризме).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци анеуризми торакалне аорте

Већина анеуризми торакалне аорте настаје услед атеросклерозе. Фактори ризика за оба стања укључују дуготрајну хипертензију, дислипидемију и пушење. Додатни фактори ризика за анеуризме торакалне аорте укључују присуство анеуризми на другим местима и старију животну добу (врхунска инциденца је 65–70 година).

Конгенитални поремећаји везивног ткива (нпр. Марфанов синдром, Елерс-Данлосов синдром) узрокују цистичну некрозу медије, дегенеративну промену која доводи до аневризме торакалне аорте компликоване дисекцијом аорте и дилатацијом проксималне аорте и аортног залистка, што узрокује аортну регургитацију. Марфанов синдром чини 50% случајева такве дилатације, али цистична некроза медије и њене компликације могу се развити код младих људи чак и у одсуству конгениталних поремећаја везивног ткива.

Инфициране (микотичке) анеуризме торакалне аорте настају као резултат хематогеног ширења патогена код системских или локалних инфекција (нпр. сепса, упала плућа), лимфне пенетрације (нпр. туберкулоза) и директног ширења из оближњег жаришта (нпр. остеомијелитис или перикардитис). Инфективни ендокардитис и терцијарни сифилис су ретки узроци. Анеуризме торакалне аорте развијају се код неких болести везивног ткива (нпр. гигантоцелуларни артеритис, Такајасуов артеритис, Вегенерова грануломатоза).

Тупа траума грудног коша изазива псеудоанеуризме (екстрамуралне хематоме који настају као резултат руптуре зида аорте).

Анеуризме торакалне аорте могу се дисецирати, колапсирати, уништити суседне структуре, довести до тромбоемболије или руптуре.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми анеуризме торакалне аорте

Већина анеуризми торакалне аорте остаје асимптоматска док се не развију компликације (нпр. аортна регургитација, дисекција). Компресија суседних структура може изазвати бол у грудима или доњем делу леђа, кашаљ, звиждање у грудима, дисфагију, промуклост (због компресије левог рекурентног ларингеалног или вагусног нерва), бол у грудима (због компресије коронарне артерије) и синдром горње шупље вене. Ерозивна руптура анеуризме у плућа изазива хемоптизу или упалу плућа. Тромбоемболија може изазвати мождани удар, бол у стомаку (због мезентеричне емболије) или бол у екстремитетима. Руптура анеуризме торакалне аорте, ако није одмах фатална, изазива јак бол у грудима или доњем делу леђа, хипотензију или шок. Крварење се обично јавља у плеурални или перикардијални простор. Ако пре руптуре постоји аортоезофагеална фистула, могуће је масивно повраћање крви.

Додатни знаци укључују Хорнеров синдром услед компресије симпатичких ганглија, палпабилну напетост трахеје са сваким откуцајем срца (трахеални трзај) и девијацију трахеје. Видљиве или палпабилне пулсације зида грудног коша, понекад израженије од откуцаја на врху леве коморе, су неуобичајене, али могуће.

Сифилитичне анеуризме корена аорте класично доводе до аортне регургитације и инфламаторне стенозе отвора коронарних артерија, што се може манифестовати као бол у грудима услед исхемије миокарда. Сифилитичне анеуризме се не дисецирају.

Дијагноза анеуризми торакалне аорте

На анеуризму торакалне аорте се обично посумња када рендгенски снимак грудног коша открије проширени медијастинум или проширену аортну сенку. Ови налази или клиничке манифестације које подижу сумњу на анеуризму потврђују се тродимензионалним снимајућим студијама. Компјутерска томографија (КТ) може да одреди величину анеуризме, њен проксимални и дистални обим, да детектује цурење крви и идентификује другу патологију. Магнитна резонанца (МРА) пружа сличне податке. Трансезофагеална ехокардиографија (ТЕЕ) може да одреди величину и обим и да детектује цурење крви у асцендентној (али не и силазној) аорти.

ТЕЕ је посебно важна за откривање дисекције аорте. Контрастна ангиографија пружа бољу визуелизацију артеријског лумена, али не пружа информације о екстралуминалним структурама, инвазивна је и носи значајан ризик од бубрежне емболије од атероматозне плаке, емболије доњих екстремитета и нефропатије изазване контрастом. Избор методе снимања заснива се на доступности и искуству лекара, али ако се сумња на руптуру, индикована је хитна ТЕЕ или компјутерска ангиографија (у зависности од доступности).

Дилатација корена аорте или необјашњиве анеуризме узлазне аорте су индикације за серолошко тестирање на сифилис. Ако се сумња на микотичку анеуризму, узимају се бактеријске и гљивичне хемокултуре.

[ 10 ]

Лечење анеуризми торакалне аорте

Лечење укључује хируршку замену и контролу хипертензије, ако постоји.

Руптуриране аневризме торакалне аорте су увек фаталне ако се не лече. Захтевају хитну хируршку интервенцију, као и цуреће аневризме и оне у акутној дисекцији или акутној валвуларној регургитацији. Хируршка интервенција укључује медијалну стернотомију (за узлазне и аневризме аортног лука) или леву торакотомију (за силазне и торакоабдоминалне аневризме), након чега следи ексцизија аневризме и постављање синтетичког графта. Ендоваскуларно стентирање засновано на катетеру (постављање ендографта) у силазној аорти се проучава као мање инвазивна алтернатива отвореној хирургији. Код хитног хируршког лечења, стопа смртности у року од 1 месеца је приближно 40-50%. Преживели пацијенти имају високу учесталост озбиљних компликација (нпр. бубрежна инсуфицијенција, респираторна инсуфицијенција, тешка патологија нервног система).

Хируршко лечење је пожељније за велике (пречник > 5-6 цм у узлазном делу, > 6-7 цм у силазном делу аорте, и за пацијенте са Марфановим синдромом > 5 цм на било којој локацији) и брзо се увећавају (> 1 цм/годишње) анеуризме. Хируршко лечење се такође прописује за анеуризме праћене клиничким симптомима, посттрауматске или сифилитичне анеуризме. За сифилитичне анеуризме, бензилпеницилин се прописује интрамускуларно након операције у дози од 2,4 милиона јединица недељно током 3 недеље. Ако је пацијент алергичан на пеницилин, користи се тетрациклин или еритромицин у дози од 500 мг 4 пута дневно током 30 дана.

Иако хируршко лечење интактних анеуризми торакалне аорте даје добре резултате, морталитет и даље може прећи 5-10% у року од 30 дана и 40-50% током наредних 10 година. Ризик од смрти је значајно повећан код компликованих анеуризми (нпр. лоцираних у аортном луку или торакоабдоминалној регији) и код пацијената са коронарном артеријском болешћу, у поодмаклој животној доби, симптоматским анеуризмама или бубрежном инсуфицијенцијом. Периоперативне компликације (нпр. мождани удар, повреда кичмене мождине, бубрежна инсуфицијенција) јављају се у приближно 10-20% случајева.

Код асимптоматских анеуризми и одсуства индикација за хируршко лечење, пацијент се прати, крвни притисак се пажљиво контролише, бета-блокатори и други антихипертензивни лекови се прописују по потреби. ЦТ скенирања су потребна сваких 6-12 месеци и неопходни су чести лекарски прегледи ради откривања симптома. Престанак пушења је обавезан.

Прогноза за анеуризму торакалне аорте

Анеуризме торакалне аорте се увећавају у просеку за 5 мм годишње. Фактори ризика за брзо увећање укључују велику величину аневризме, локацију у силазној аорти и присуство тромба у органима. У просеку, када анеуризма пукне, њен пречник је 6 цм за асцендентне аневризме и 7 цм за силазне аневризме, али код пацијената са Марфановим синдромом, руптура се може јавити и код мањих величина. Стопа преживљавања без лечења код пацијената са великим анеуризмама торакалне аорте је 65% након 1 године и 20% након 5 година.