Дијагноза руптуриране анеуризме

Дијагноза руптуре анеуризме заснива се на горе описаној клиничкој слици и додатним методама истраживања. Увек се узимају у обзир старост и информације о пратећим болестима (васкулитис, дијабетес, болести крви, бубрежна хипертензија, хипертензија).

Најчешће, анеуризме пуцају код младих и особа средњих година које немају историју артеријске хипертензије, иако присуство ове друге не искључује могућност руптуре анеуризме. Ако су се слични напади изненадне главобоље са оштећеном свешћу и фокалним неуролошким симптомима јављали у прошлости, велика је вероватноћа да постоји крварење из анеуризме. Истовремено, ако је било више од три таква напада и пацијент је функционално очуван, вреди размотрити руптуру артериовенске малформације, будући да је њихов ток мање тежак.

Важна метода је мерење крвног притиска у обе брахијалне артерије. Артеријска хипертензија код особа које је раније нису имале потврђује претпоставку о могућем крварењу из анеуризме.

Једноставна, приступачна и дијагностички вредна метода за верификацију субарахноидног крварења је лумбална пункција. Може се извести у наредних неколико сати након руптуре и апсолутно је индикована у присуству менингеалног синдрома.

Контраиндикације за лумбалну пункцију су:

• синдром дислокације;
• оклузија путева цереброспиналне течности;
• тешки поремећаји виталних функција: респираторни поремећаји типа Чејн-Стокс, Биот и терминални; нестабилан крвни притисак са тенденцијом смањења (систолни притисак 100 мм и мање);
• присуство интракранијалног хематома у леђима
• кранијална фоса.

Не препоручује се уклањање велике количине цереброспиналне течности, јер то може изазвати поновно крварење. Потребно је само измерити притисак цереброспиналне течности и узети 2-3 мл за анализу како би се уверили да примеса крви у цереброспиналној течности није резултат технички неправилно изведене манипулације. Као што је познато, патогномонична карактеристика настале хеморагије је значајна примеса крви у цереброспиналној течности. Често је тешко визуелно разумети да ли је у питању чиста крв или цереброспинална течност интензивно обојена крвљу. Потврда овог другог је висок притисак цереброспиналне течности мерен манометром и једноставан тест који се састоји у наношењу капи на газу (кап крви има једноличну црвену боју, док цереброспинална течност обојена крвљу оставља двобојну кап: у центру се налази интензивно обојена мрља окружена наранџастим или ружичастим ореолом). Ако је у питању крв која је потекла из субарахноидних церебралних простора, онда ће током центрифугирања у седименту бити много хемолизованих еритроцита, а у супернатанту слободан хемоглобин, због чега ће његова боја бити ружичаста или гримизно црвена. Приликом спровођења студије у одложеном периоду, када је процес санације цереброспиналне течности већ у току, ова последња ће имати ксантохромну боју. Чак и у случају касне хоспитализације, могуће је утврдити присуство крви у цереброспиналној течности помоћу спектрофотометријске анализе цереброспиналне течности, која омогућава детекцију продуката разградње хемоглобина након 4 недеље.

Важна савремена метода за дијагностиковање руптуре анеуризме и праћење констриктивно-стенотичке артериопатије је транскранијални доплеров ултразвук, чији је значај у дијагностици и избору тактике лечења веома значајан. Метода се заснива на добро познатом Доплеровом ефекту: ултразвучни сигнал који се рефлектује од покретних крвних зрнаца мења своју фреквенцију, чији степен одређује линеарну брзину протока крви. Његово убрзање указује (према Бернулијевом закону) на сужење лумена испитиваног суда - ангиоспазам или артериопатију. Мултисегментна и дифузна артериопатија је карактеристична за руптуру анеуризме, а што је сужење лумена израженије, већа је систолна брзина протока крви и већи је индекс пулсације (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; где је LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

У зависности од тога, разликују се умерена, тешка и критична артериопатија. Ови подаци омогућавају избор праве тактике лечења. Ако пацијент има критичну артериопатију, хируршко лечење је контраиндиковано. Транскранијална доплерографија у динамики омогућава процену стања церебралног протока крви, на основу чега се бира оптимално време за хируршку интервенцију са минималним степеном погоршања индивидуалне прогнозе. Као што је већ напоменуто, такав период се најчешће јавља 12-14 дана након руптуре анеуризме. Употреба Нимотопа од првог дана хеморагије омогућава извођење операције у ранијем датуму. Динамика сужавања васкуларног лумена корелира са клиничком сликом: продубљивање исхемије прати погоршање стања пацијента, повећање фокалних неуролошких симптома и прогресивно оштећење свести.

Слична корелација се примећује са подацима аксијалне компјутеризоване томографије (АКТ). Потоња има не само дијагностичку већ и прогностичку вредност, омогућавајући избор праве тактике лечења и предвиђање исхода. Подаци АКТ-а могу открити САХ, у неким случајевима локално накупљање крви у базалним цистернама може пружити информације о локализацији руптуриране анеуризме. Код 15-18% пацијената, АКТ открива интрацеребралне хематоме различитих запремина, интравентрикуларна крварења. Тежина дислокационог синдрома је од великог значаја: деформација и померање можданих комора, визуелизација и стање обухватајуће понтинске цистерне. У случају темпоротенторијалне хернијације, поменута цистерна је деформисана или се уопште не визуелизује, што има лошу прогностичку вредност. Уз то, АКТ омогућава визуелизацију зоне исхемијског едема мозга са детаљним приказом њене величине и локализације.

У зависности од тежине стања, клиничке слике, транскранијалне доплер сонографије, АЦТ-а, електроенцефалографије (ЕЕГ), разликују се три степена тежине церебралне исхемије изазване ангиоспазмом - артериопатијом: компензована, субкомпензована и декомпензована.

1. Компензована исхемија карактерише се: стањем пацијената које одговара I-II степену према ХН; слабо израженим фокалним симптомима; ХСА са захваћеношћу 2-3 сегмента артерија базе мозга; исхемијом према аксијалној компјутеризованој томографији, која обухвата 1-2 режња мозга; ЕЕГ типа II (према В.В. Лебедеву, 1988. - умерен поремећај биоелектричне активности мозга, зонске промене су очуване. У окципиталним одводима се бележи полиморфни алфа ритам, у антериорно-централним одводима - благо изражена a - 0 активност).
2. Субкомпензована исхемија: стање пацијената које одговара III степену према HH; изражен симптомски комплекс који одговара подручју артеријског спазма и исхемије; ширење CSA на 4-5 сегмената артерија; ширење исхемијског процеса према ACT на 2-3 режња; ЕЕГ типа III (изражени поремећаји електричне активности, поремећај a-ритма на позадини полиморфне активности a-0 опсега са регистрацијом избијања високоамплитудне билатерално синхроне спороталасне активности која траје дуже од 1 ms).
3. Декомпензована исхемија: тежина стања према HN степену IV-V; груби фокални неуролошки симптоми, до потпуног губитка функција; CSA се протеже на 7 сегмената базалних артерија или више; преваленција исхемије према ACT је 4 режња или више; промене ЕЕГ типа IV (груби поремећаји биоелектричне активности мозга, активност билатерално синхроне природе А-опсега доминира у свим одводима).

Тежина стања пацијената током првог дана од тренутка руптуре анеуризме зависи не толико од артериопатије (која још није стигла да се развије и сужавање артерија је последица миогених механизама и може се класификовати као артериоспазам), колико од масивности САХ, продора крви у мождане коморе, присуства и локализације интрацеребралног хематома, док је 4.-7. дана, а посебно у 2. недељи, тежина стања углавном одређена тежином артериопатије. Узимајући у обзир овај образац, горе наведена градација није у потпуности прихватљива за све периоде хеморагије и омогућава утврђивање хируршког ризика услед развијене исхемије са касним пријемом пацијената коришћењем мултифакторске анализе. Дакле, у случају компензације церебралне исхемије, хируршка интервенција се може предузети одмах, у субкомпензованом стању питање интервенције се одлучује индивидуално. Декомпензована исхемија је контраиндикација за хируршко лечење и такви пацијенти подлежу активној конзервативној терапији док се њихово стање не побољша (по правилу, то постаје могуће након 3-4 недеље код преживелих пацијената).

„Златни стандард“ у дијагнози артеријских анеуризми церебралних судова је церебрална ангиографија. Она омогућава идентификацију анеуризмалне кесе, артерије која је носи, тежине вратне, а понекад и ћерке кесе (места руптуре), присуства тромба унутар анеуризме, тежине и преваленције артериопатије. Информативни садржај ангиографије зависи од методе истраживања и резолуције дијагностичких могућности ангиографског апарата. Савремени ангиографи су опремљени системом компјутерске математичке обраде ангиографске слике, што омогућава повећање контраста потребног дела артерије, повећање њене величине, елиминисање слике коштаних структура и секундарних крвних судова који се суперпонирају на испитиваном подручју (дигитална субтракциона ангиографија). Ова метода има предности у односу на конвенционалну вишесеријску методу због следећих могућности: контрастирање свих базена у једној студији уз минималну употребу контрастног средства, континуирана демонстрација кретања контрастног средства кроз васкуларно легло (видео мониторинг) са могућношћу израчунавања линеарне брзине протока крви; извођење вишеаксијалне ангиографије под било којим потребним углом.

Дијагностичка тачност применом ове технике достиже 95%. Међутим, ангиографска студија изведена у акутном периоду може бити лажно негативна. У неким случајевима (2%), ово је могуће због пуњења анеуризматске кесе тромботичним масама или тешког спазма суседног артеријског сегмента без контрастирања структуре. Поновљене студије се спроводе након 10-14 дана и омогућавају откривање аневризме. Према светској литератури, ове патолошке структуре се откривају код 49-61% пацијената са САХ. Остала хеморагије су узроковане другим разлозима (микроанеуризме које се не визуализују ангиографски, артеријска хипертензија, неоплазме, амилоидна ангиопатија, коагулопатија, атеросклеротске лезије васкуларног зида, васкулитис, наследна хеморагијска телангиектазија).

Контраиндикације за студију су:

• тешки централни респираторни поремећаји (тахипнеја, абнормално дисање, спонтани респираторни застој), тешка тахиаритмија;
• нестабилан системски артеријски притисак са тенденцијом ка хипотензији, укључујући и онај који се одржава медикаментозно на нивоу од 100 мм (при притиску испод 60 мм, током ангиографије, примећује се феномен „стоп-контраста“ или псеудокаротидотромбозе, узрокован вишком притиска у лобањској шупљини у односу на притисак у унутрашњој каротидној артерији, при чему крв са контрастом не продире у интракранијалне судове и дијагноза анеуризме је немогућа);
• респираторни поремећаји услед оклузије дисајних путева (док се не елиминише).

Ако је стање пацијента IV-V према HH, преглед се може извршити само ако је неопходна хитна операција; у супротном, препоручљиво је одложити га док се стање пацијента не побољша.

Методе извођења ангиографије су различите, али се све могу поделити у две групе: пункција и катетеризација. Методе пункције се изводе према Селдингеру и разликују се само по томе која од артерија се пунктира ради увођења контрастног средства. Најчешће се изводе каротидна ангиографија (увођење контраста у заједничку каротидну артерију) и аксиларна ангиографија (увођење контраста у аксиларну артерију). Потоња омогућава контрастирање вертебралне артерије, а ако се изводи десно, истовремено се контрастирају и сливови десне вертебралне и десне каротидне артерије.

Метода пункције омогућава добро контрастирање артерија, боље је подносе пацијенти и има мање компликација, јер захтева уношење мање количине контрастног средства. Њен недостатак је немогућност добијања информација о свим артеријским сливовима мозга у једној студији. Стога се у дијагнози анеуризми често користи метода катетеризације или селективне ангиографије. Обично се катетер убацује кроз феморалну артерију у аортни лук, а одатле се секвенцијално пропушта у све артерије које снабдевају мозак крвљу. Тако је у једној студији могуће добити информације о свим артеријским сливовима мозга. Ово је посебно важно када клиничка слика и подаци додатних метода истраживања не успевају да утврде локализацију анеуризме. Поред тога, потребне су и информације о свим сливовима јер, као што је већ поменуто, 10-15% има неколико анеуризми различитих артерија. Мана методе је њена радна интензивност. Трајање студије и потреба за употребом велике количине контрастног средства, што у неким случајевима може изазвати компликације у виду продубљивања ангиоспазма и повећања церебралне исхемије. По правилу, ове појаве су реверзибилне и успешно се елиминишу лековима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]