Операције артеријских анеуризми и артериовенских малформација мозга

Хируршко лечење артеријских анеуризми

Постоје два фундаментално различита приступа хируршком лечењу анеуризми:

1. Традиционални интракранијални приступ са изолацијом носачких артерија и искључивањем анеуризме из општег крвотока клиповањем њеног врата или присилном оклузијом артерије која носи анеуризму (заробљавање). У ретким, посебно сложеним случајевима, користи се обмотавање анеуризмалне кесе мишићима или посебним синтетичким материјалима (сургигел, тахокомб).
2. Ендоваскуларна метода, чија је суштина да се све манипулације усмерене на искључивање аневризме унутар суда изводе под контролом рендгенских снимака. Трајна оклузија аневризме постиже се увођењем или одвојивог балон катетера или посебних микроспирала (завојница).

Интракранијална метода искључивања анеуризме је технички сложенија и трауматичнија за пацијента, али у погледу поузданости заузима водеће место.

Операција подразумева извођење остеопластичне краниотомије, широко отварање базалних цистерни са аспирацијом цереброспиналне течности, што омогућава смањење запремине мозга и побољшање приступа артеријама базе мозга. Користећи оперативни микроскоп и микрохируршку опрему, прво се изолује носачка артерија, а затим се изолују једна или две еферентне артерије. Ово се ради како би се могле применити привремене клипсе у случају интраоперативне руптуре анеуризме. Главна фаза је изолација врата анеуризме. Тело анеуризме, са изузетком џиновских, обично се не исецује. Довољно је применити клип на врат анеуризме, поуздано је искључивајући из протока крви. Самокомпресујуће уклоњиве опружне клипсе, развијене 70-их година 20. века од стране С. Дрејка и М. Јасаргила, користе се широм света.

Интракранијалне операције могу бити реконструктивне и деконструктивне. Сви хирурзи теже да изводе реконструктивне операције које омогућавају искључивање аневризме уз очување свих аферентних и еферентних артерија. У случајевима када је, због особености анатомског положаја и облика анеуризмалне кесе, немогуће реконструктивно искључити је, врши се трепирање, односно искључивање аневризме заједно са носећом артеријом. Најчешће се таква операција завршава церебралним инфарктом и развојем тешког неуролошког дефицита код пацијента. Понекад, у таквим ситуацијама, неурохирурзи више воле да не искључују артерију, већ да обмотају аневризму мишићима или посебним синтетичким материјалима како би ојачали зид споља са развијајућом фиброзом као одговор на страно тело.

Ендоваскуларне операције се изводе увођењем одвојивог балон катетера у шупљину аневризме кроз заједничку каротидну артерију (анеуризме каротидног басена) или кроз феморалну артерију (анеуризме вертебробазиларног басена). За искључивање аневризме из крвотока користе се специјални балон катетери које је дизајнирао Ф.А. Сербиненко. Балон се убацује у шупљину аневризме под рендгенском контролом и пуни се брзо стврдњавајућом силиконском масом. Запремина убризганог силикона мора тачно одговарати запремини унутрашње шупљине аневризме. Прекорачење ове запремине може довести до руптуре аневризматске кесе. Убризгавање мање запремине неће обезбедити поуздану оклузију аневризме. У неким случајевима није могуће искључити аневризму балоном уз очување проходности артерија. У овим случајевима је потребно жртвовати носачку артерију, искључивши је заједно са анеуризмом. Пре искључивања аневризме, врши се пробна оклузија увођењем физиолошког раствора у балон. Уколико се неуролошки дефицит не погорша у року од 25-30 минута, балон се пуни силиконом и трајно оставља у шупљини матичне артерије, искључујући је заједно са анеуризмом. У последњој деценији, одвојиве микроспирале су замениле балоне у већини клиника. Најпрогресивнији производ нових технологија постале су електролитички одвојиве платинасте микроспирале. До августа 2000. године, више од 60.000 пацијената широм света је оперисано овом методом. Вероватноћа извођења реконструктивне операције помоћу спирале је знатно већа, а вероватноћа интраоперативне руптуре анеуризме је мања него код балона.

Процењујући обе методе, потребно је напоменути да је интракранијална метода до данас била водећа метода. И ова метода, као поузданија и контролисанија, требало би да се користи за већину операција. Само оне анеуризме чије је директно искључивање повезано са значајном траумом мозга треба подвргнути ендоваскуларним операцијама.

Карактеристике хируршке технике у екстирпацији артериовенских малформација

Екстирпација, или уклањање артериовенске малформације, једна је од најсложенијих операција у неурохирургији. Она захтева не само високу хируршку технику хирурга и добру техничку опремљеност операционе сале (микроскоп, микроинструменти), већ и познавање карактеристика екстирпације. АВМ се не може третирати као тумор, не може се уклањати у деловима, потребно је прецизно разликовати аферентне артеријске судове од дренирајућих вена, бити у стању да их доследно изолује, коагулира и укрсти. Крварење које се јавља током операције из судова АВМ може збунити необученог хирурга, а свака паника током такве операције је препуна озбиљних последица, укључујући и смрт. Стога, хирург који иде на тако сложену операцију мора знати о свим њеним карактеристикама, могућим компликацијама и методама суочавања са њима.

Први услов је да не можете ићи на операцију без потпуне представе о величини малформације, њеној локацији и свим изворима снабдевања крвљу. Грешка може довести до тога да хирург неизбежно удари у зидове АВМ током операције и оштети их. Недовољан трепанациони прозор знатно компликује поступке хирурга и омогућава атауматски изведену операцију. Трепанациони прозор треба да буде 1,5-2 пута већи од максималне величине АВМ.

Дура матер се отвара лучним резом, који се граничи са АВМ са свих страна и прелази њене димензије за 1,5-2 цм. У случају конвекситалног положаја АВМ, веома је важно да се не оштете дренирајуће вене, које се често оцртавају и просијавају кроз истањену мембрану. Завртање дуре матер је такође важан и одговоран тренутак. С једне стране, мембрана се може залемити за дренирајуће вене и крвне судове АВМ, а са друге стране, судови мембране могу учествовати у снабдевању крвљу АВМ. Ова фаза треба да се изведе помоћу оптике и, ако није могуће лако одвојити мембрану од крвних судова АВМ, треба је пресећи граничним резом и оставити.

Важно је правилно проценити границе малформације, а арахноидеја и пиа матер се коагулирају и дисецирају дуж периметра изнад очекиване границе. Дренажне вене се чувају. Главне артерије за храњење налазе се у субарахноидалним цистернама или дубоко у жлебовима, тако да се могу изоловати уз минималну трауму.

Приликом одређивања извора снабдевања крвљу, неопходно је идентификовати главне и секундарне. Артериовенска малформација треба да буде изолована у близини главних извора снабдевања крвљу, али дренирајуће вене не смеју бити оштећене или прекинуте. Код АВМ постоји одређена равнотежа између улазне и излазне крви, најмања опструкција одлива крви неизбежно доводи до наглог повећања запремине АВМ, преоптерећења њених венских судова и истовременог пуцања више њих. Ако нису оштећени површински судови, већ интрацеребрални, онда крв јури у мозак и субарахноидалне просторе, узрокујући нагли пролапс мозга. Да бисте то избегли, требало би да знате следећа правила:

1. АВМ и аферентне артерије су изоловане на удаљености од главних дренирајућих вена.
2. Ако се аферентне артерије и дренажне вене налазе близу једна другој, коришћењем микротехнике, дренажна вена се изолује и ограђује памучним тракама.
3. Ако је зид вене оштећен током вађења и дође до јаког крварења, не може се заклинити или коагулирати. Потребно је на место руптуре нанети памучну траку натопљену водоник-пероксидом и притиснути је шпатулом како би се крварење смањило, али би се проток крви кроз вену одржао.
4. Коагулација или клиповање вене ће смањити одлив крви и довести до горе описаних компликација, па је боље чекати дуже и постићи потпуну хемостазу без искључивања вене. Чак и ако крв у почетку цури поред подстављене јакне, немојте журити. После 5-10 минута, крварење обично престаје. Још је боље извршити хемостазу хемостатским сунђером као што је „Спонгостан“.
5. Пре коагулације аферентне артерије, потребно је уверити се да се не ради о венама, јер и кроз вене тече црвена крв. Али пошто је венски зид тањи од артеријског зида, он је и црвеније боје од артерије. Понекад је под микроскопом видљив турбулентан проток крви кроз њега. Артерије имају тамнију ружичасту боју. Током коагулације слабом струјом, венски зид се лако контрахује, а велику артерију је тешко коагулирати. Али то није довољно да се прецизно идентификују артерија и вена. У случају сумње, на сумњиву артерију може се поставити уклоњива васкуларна клипса. Ако нема реакције, онда се ради о артеријском суду. Ако, буквално пред вашим очима, АВМ почне да се повећава у запремини и пулсација се повећава, онда је вена клипсана и клипса треба одмах уклонити.
6. Малформација мора бити изолована са свих страна, али пре свега са стране извора снабдевања крвљу. У овом случају, мождано ткиво које се налази поред тела малформације се ресектира финим усисавањем, али на такав начин да се не повреде њени судови. Све секундарне артерије и вене које се наиђу на путу се сукцесивно коагулирају и укрштају. Таквих судова може бити неколико десетина. Ако крварење не дође из тела малформације, већ из аферентних или еферентних судова пречника до 1,5-2 мм, треба их коагулирати биполарном пинцетом.
7. Како се главне артерије за храњење искључују, малформација може смањити величину и постати тамнија. Међутим, не треба се одмарати док се АВМ потпуно не уклони, јер секундарне артерије које могу изазвати озбиљно крварење ако је зид малформације оштећен још нису искључене.
8. Приликом уклањања АВМ, хирург може оставити њене делове у можданој маси непримећеним. Ово је посебно опасно ако је артеријски доток до њих очуван, али је одлив отежан. У овим случајевима, одмах након уклањања артериовенске малформације, мозак може почети да „бубри“ и крвари из зидова мождане ране. Може постојати неколико извора крварења. Крварећа места треба прекрити памучним тракама, лагано притиснути шпатулом и брзо почети са ресекцијом мождане масе усисавањем око сваког извора крварења, а након проналажења водећег артеријског суда, коагулирати га или клиписати.
9. Пре затварања ране, неопходно је осигурати поузданост хемостазе, за шта анестезиолог вештачки ствара умерену артеријску хипертензију. Немогуће је зашити мембрану на позадини ниског артеријског притиска. Више аутора покушава да објасни акутни оток мозга након уклањања АВМ његовом акутном хиперемијом, услед елиминације извора „зрачења“. Ово је посебно опасно у случајевима када су главне аферентне артерије дужине више од 8 цм. Међутим, Јашаргил је уверен да је акутни „оток“ само последица нерадикалне екстирпације АВМ.
10. Ако, упркос свим мерама предострожности, ипак прерано искључите дренажну вену и АВМ се повећао у запремини, требало би хитно смањити артеријски притисак на 70-80 мм Хг. Ово може спречити вишеструке руптуре његових крвних судова и омогућити вам да пронађете артерије за храњење и да их секвенцијално искључите.
11. Ако дође до вишеструких руптура АВМ крвних судова, не журите са њиховом коагулацијом, то ће само повећати крварење. Притисните их памучним тракама натопљеним водоник-пероксидом и што је брже могуће потражите артерије које хране и искључите их. Само таква тактика ће спасити живот пацијента.
12. Ако хирург прецени своје способности и током операције схвати да неће моћи да изврши радикалну екстирпацију, може прекинути операцију ако:
    • а) одлив из АВМ није оштећен;
    • б) артеријски проток до њега је смањен;
    • ц) хемостаза је идеална чак и на позадини вештачке артеријске хипертензије.
13. Делимично уклањање артериовенске малформације не треба покушавати намерно.
14. Када идете на операцију, увек треба размислити о могућој трансфузији крви. Што је већа величина АВМ, то ће више крви бити потребно током операције.
15. Губитак крви до 1 литра може се надокнадити растворима који замењују плазму, али велики губитак крви захтева трансфузију крви. Препоручујемо узимање 200 мл крви од пацијента 1-2 пута пре операције и реинфузију током операције. Ово омогућава у већини случајева да се избегава донорска крв.
16. Радикалност екстирпације АВМ-а индикована је променом боје свих дренирајућих вена: постају тамно трешњасте боје. Очување барем једне јарко црвене вене указује на то да операција није радикална.

Уз радикалну екстирпацију артериовенске малформације, последњих година је уведена ендоваскуларна метода оклузије АВМ. У ту сврху се у крвне судове малформације уносе различите тромбозирајуће супстанце. Раније су то биле композиције на бази адхезивних једињења - цијаноакрилата. Сада је најперспективнији емболин, који је 10% раствор нискомолекуларног линеарног полиуретана у безводном диметил сулфоксиду. Емболин, када је у контакту са крвљу, изазива брз развој тромба фибрило-еластичне конзистенције. У већини случајева, АВМ се може субтотално искључити (90-95%), што је довољно да се спречи њена поновна руптура. Ендоваскуларна оклузија је највише индикована код пацијената са АВМ базалних ганглија и моста, као и код џиновских АВМ било које локализације. У неким случајевима, ендоваскуларна емболизација АВМ се врши као прва фаза пре њене радикалне екстирпације. Овим се постиже смањење губитка крви током отворене операције.

Малформације мале и средње величине могу се коагулирати и усмереним протонским снопом, али се ова метода може користити само у клиникама опремљеним линеарним акцелератором. Из тог разлога, метода још увек није широко примењена.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]