Дислипидемија

Дислипидемија је повећање холестерола у плазми и/или смањење нивоа триглицерида или ХДЛ-а, што доприноси развоју атеросклерозе. Дислипидемија може бити примарна (генетски одређена) или секундарна. Дијагноза се поставља мерењем нивоа укупног холестерола, триглицерида и липопротеина у крвној плазми. Дислипидемија се лечи на основу специфичне дијете, вежбања и лекова за снижавање липида.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци дислипидемије

Дислипидемија има примарне узроке - појединачне или вишеструке генетске мутације, што резултира тиме да пацијенти имају прекомерну производњу или дефекте у ослобађању триглицерида и ЛДЛ холестерола или недовољну производњу или прекомерно ослобађање ХДЛ холестерола. На примарне поремећаје липида се сумња код пацијената са клиничким карактеристикама таквог стања као што су дислипидемија, рани развој системске атеросклерозе и коронарне болести срца (пре 60. године живота), породична историја коронарне болести срца или утврђени ниво серумског холестерола > 240 мг/дл (> 6,2 ммол/л). Примарни поремећаји су најчешћи узрок у детињству и у малом проценту случајева код одраслих. Многа имена и даље одражавају стару номенклатуру, према којој су липопротеини подељени на а и б ланце електрофоретским раздвајањем у гелу.

Дислипидемија код одраслих најчешће се развија због секундарних узрока. Најважнији фактори за њен развој у развијеним земљама су седентарни начин живота, преједање, посебно злоупотреба масне хране која садржи засићене масти, холестерол и транс масне киселине (ТФА). ТФА су полинезасићене масне киселине којима су додати атоми водоника; оне се најчешће користе у преради хране и представљају атерогену, засићену маст. Други уобичајени секундарни узроци укључују дијабетес мелитус, злоупотребу алкохола, хроничну бубрежну инсуфицијенцију или потпуни губитак бубрежне функције, хипотиреоидизам, примарну билијарну цирозу и друге холестатске болести јетре, патологију изазвану лековима (лекови као што су тиазиди, блокатори, ретиноиди, високо активни антиретровирусни лекови, естроген и прогестерон и глукокортикоиди).

Дислипидемија се често развија у оквиру дијабетес мелитуса, јер пацијенти са дијабетесом имају тенденцију ка атерогенези у комбинацији са хипертриглицеридемијом и високим нивоима ЛДЛ-а са истовремено ниским нивоима ХДЛ фракција (дијабетес дислипидемија, хипертриглицеридемија, хиперапо Б). Пацијенти са дијабетесом мелитусом типа 2 имају посебно висок ризик од развоја стања као што је дислипидемија. Клиничке комбинације могу укључивати тешку гојазност и/или лошу контролу дијабетеса, што може довести до повећане циркулације слободних масних киселина у крви, што доводи до повећане производње ВЛДЛ-а у јетри. Триглицериди богати ВЛДЛ-ом затим преносе ове ТГ и холестерол на ЛДЛ и ХДЛ, помажући у формирању малог ЛДЛ-а богатог ТГ-ом, ниске густине, и уклањању ХДЛ-а богатог ТГ-ом. Дијабетес дислипидемија се често погоршава значајним вишком дневног уноса калорија и смањењем физичке активности, што су карактеристичне особине начина живота пацијената са дијабетесом типа 2. Жене са дијабетесом типа 2 могу имати специфичан ризик од развоја кардиоваскуларних болести.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенеза

Не постоји природна подела између нормалних и абнормалних нивоа липида јер је мерење липида дугорочан процес. Постоји линеарна веза између нивоа липида у крви и кардиоваскуларног ризика, тако да многи људи са „нормалним“ нивоом холестерола теже да га још више смање. Сходно томе, не постоји специфичан нумерички распон нивоа који указују на стање које се назива дислипидемија; овај термин се примењује на оне нивое липида у крви који се могу даље терапијски кориговати.

Докази о користима таквог прилагођавања су јаки за благо повишене нивое ЛДЛ-а, а слабији за задатак снижавања повишених нивоа триглицерида и повећања ниских нивоа ХДЛ-а, делимично зато што су повишени нивои триглицерида и ниски нивои ХДЛ-а јачи фактори ризика за кардиоваскуларне болести код жена него код мушкараца.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми дислипидемије

Дислипидемија сама по себи нема симптоме, али може довести до развоја клиничких симптома кардиоваскуларне патологије, укључујући коронарну болест срца и облитерирајућу атеросклерозу крвних судова доњих екстремитета. Висок ниво триглицерида [> 1000 мг/дЛ (> 11,3 ммол/Л)] може изазвати развој акутног панкреатитиса.

Високи нивои ЛДЛ-а могу довести до ксантоматозе капака, замућења рожњаче и тетивних ксантома који се налазе у Ахиловим, лактним и пателарним тетивама и око метакарпофалангеалних зглобова. Хомозиготни пацијенти са фамилијарном хиперхолестеролемијом могу такође имати додатне клиничке карактеристике у облику плантарних или кожних ксантома. Пацијенти са изразито повишеним нивоима триглицерида могу имати ксантоматозне лезије на трупу, леђима, лактовима, задњици, коленима, подлактицама и стопалима. Пацијенти са релативно ретком дисбеталипопротеинемијом могу имати палмарне и плантарне ксантоме.

Тешка хипертриглицеридемија [>2000 мг/дл (>22,6 ммол/л)] може довести до појаве белих, кремастих наслага у артеријама и венама мрежњаче (липемија ретиналис). Нагли пораст липида у крви се такође клинички манифестује појавом белих, „млечних“ инклузија у крвној плазми.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Обрасци

Дислипидемија се традиционално класификује према обрасцу повећања величине липида и липопротеина (Фредриксонова класификација). Дислипидемија се дели на примарну и секундарну и дели се у зависности од повећања само холестерола (чиста или изолована хиперхолестеролемија) или у зависности од повећања и холестерола и триглицерида (мешовита или комбинована хиперлипидемија). Горе наведени систем класификације не бави се специфичним абнормалностима липопротеина (нпр. смањен ХДЛ или повећан ЛДЛ), које могу довести до нозолошке болести упркос нормалном нивоу холестерола и триглицерида у плазми.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Дијагностика дислипидемије

Дислипидемија се дијагностикује мерењем серумских липида, мада то можда није неопходно јер пацијенти имају карактеристичну клиничку слику. Рутинска мерења (липидни профил) обухватају укупни холестерол (TC), триглицериде, HDL и LDL.

Врши се директно мерење укупног холестерола, триглицерида и ХДЛ у крвној плазми; квантитативне вредности нивоа укупног холестерола и триглицерида одражавају садржај холестерола и ТГ у свим циркулишућим липопротеинима, укључујући хиломикроне, ВЛДЛ, ЛДЛП, ЛДЛ и ХДЛ. Ниво флуктуације вредности ТЦ је приближно 10%, а ТГ - до 25% при дневном мерењу чак и у одсуству нозолошког облика болести. ТЦ и ХДЛ се могу мерити без поста, али код већине пацијената студију треба изводити искључиво на празан стомак како би се добили најтачнији резултати.

Сва мерења треба спроводити код здравих пацијената (ван акутних инфламаторних болести), јер се у условима акутне упале нивои триглицерида повећавају, а нивои холестерола смањују. Липидни спектар остаје поуздан током првих 24 сата након развоја акутног инфаркта миокарда, а затим долази до промена.

Најчешће мерени ЛДЛ је количина холестерола која није садржана у ХДЛ и ВЛДЛ; ВЛДЛ се израчунава из садржаја триглицерида (ТГ/5), тј. ЛДЛ = ТЦ [ХДЛ + (ТГ/5)] (Фридландова формула). ВЛДЛ холестерол се израчунава из нивоа триглицерида (ТГ/5) јер је концентрација холестерола у ВЛДЛ честицама обично 1/5 укупног садржаја липида те честице. Овај прорачун је валидан само када су триглицериди < 400 мг/дл и пацијент је гладан, јер унос хране повећава ниво триглицерида у крви. ЛДЛ се може израчунати мерењем холестерола садржаног у ЛДЛ и аполипопротеинима (изузимајући ХДЛ и хиломикроне).

ЛДЛ-Ц се такође може директно мерити у крви коришћењем ултрацентрифугирања плазме, које одваја хиломикронске и ВЛДЛ фракције од ХДЛ и ЛДЛ, и ензимским имунотестом. Директно мерење у плазми може бити корисно код неких пацијената са повишеним триглицеридима како би се утврдило да ли је и ЛДЛ-Ц повишен, али такво директно тестирање није рутинско у клиничкој пракси. Улога апо Б се проучава јер његови нивои одражавају укупни не-ХДЛ-холестерол (тј. холестерол садржан у ВЛДЛ, остацима ВЛДЛ, ИДЛ и ЛДЛ) и могу бити бољи предиктори ризика од коронарне болести срца него сам ЛДЛ.

Липидни профил на празан стомак треба одредити код свих одраслих старијих од 20 година и понављати га сваких 5 година након тога. Мерење липида треба допунити одређивањем присуства других кардиоваскуларних фактора ризика као што су дијабетес мелитус, пушење дувана, артеријска хипертензија и породична историја коронарне болести срца код сродника првог степена мушкараца до 55 година старости или код сродника првог степена жена до 65 година старости.

Не постоји одређена старост у којој пацијентима више није потребан даљи скрининг, али очигледно нема потребе за скринингом када пацијенти напуне 80 година, посебно ако развију коронарну артеријску болест.

Скрининг је индикован за пацијенте млађе од 20 година са факторима ризика за атеросклерозу, као што су дијабетес, хипертензија, пушење и гојазност, породична историја коронарне болести срца код блиских рођака, баба и деда или браће и сестара, или породична историја нивоа холестерола већег од 240 мг/дл (> 6,2 ммол/л) или дислипидемије. Ако подаци о породичној историји нису доступни, као у случајевима усвајања, скрининг се врши по нахођењу лекара који лечи пацијента.

Код пацијената са наслеђеним облицима коронарне артеријске болести и нормалним (или скоро нормалним) нивоима липида, код пацијената са јаком породичном историјом кардиоваскуларних болести или код пацијената са високим нивоима ЛДЛ-а рефракторним на терапију лековима, и даље треба мерити нивое аполипопротеина [Лп(а)]. Нивои Лп(а) се такође могу директно мерити у плазми код пацијената са гранично високим нивоима ЛДЛ-а како би се помогло у вођењу терапије лековима. Код ових пацијената се такође могу мерити нивои Ц-реактивног протеина и хомоцистеина.

Лабораторијске методе за испитивање секундарних узрока који изазивају стање као што је дислипидемија, укључујући одређивање глукозе у крви на празан стомак, ензима јетре, креатинина, нивоа ТСХ и протеина у урину, треба применити код већине пацијената са новодијагностикованом дислипидемијом и у случајевима необјашњиве негативне динамике појединачних компоненти липидограма.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Третман дислипидемије

Дислипидемија се лечи прописивањем свим пацијентима са коронарном болешћу срца (секундарна превенција), а у неким случајевима и пацијентима без коронарне болести срца (примарна превенција). Смернице које је развила Комисија за лечење атеросклерозе код одраслих (АТП III), делујући у оквиру Националног програма кардиоваскуларне едукације (НЦЕП), представљају најмеродавнију научну и практичну публикацију која директно дефинише индикације за прописивање терапије одраслим пацијентима. Смернице препоручују смањење повишених нивоа ЛДЛ и спровођење секундарне превенције усмерене на лечење високих нивоа ТГ, ниских нивоа ХДЛ и метаболичког синдрома. Алтернативна смерница за лечење (Шефилдова табела) користи однос ТЦ:ХДЛ у комбинацији са верификацијом фактора ризика за коронарну болест срца за превенцију кардиоваскуларног ризика, али овај приступ не доводи до жељеног ефекта превентивног лечења.

Тактика лечења деце није развијена. Строго придржавање одређене дијете у детињству је тежак задатак, и не постоје поуздани научни подаци који указују да је снижавање нивоа липида у детињству ефикасна метода за спречавање кардиоваскуларне патологије код истих ових пацијената у будућности. Поред тога, питање прописивања хиполипидемијске терапије и њене ефикасности током дужег временског периода (година) је прилично дискутабилно. Па ипак, Америчка академија за педијатрију (ААП) препоручује такву терапију код неке деце са повишеним нивоом ЛДЛ-а.

Специфични режим лечења зависи од идентификоване липидне абнормалности, иако су мешовите липидне абнормалности честе. Код неких пацијената, појединачне липидне абнормалности могу захтевати мултимодални приступ, док код других, један третман може бити ефикасан за неколико липидних абнормалности. Лечење треба увек да укључује лечење хипертензије и дијабетеса, престанак пушења и, код пацијената са 10-годишњим ризиком од инфаркта миокарда или кардиоваскуларне смрти од 10% или више (како је процењено Фремингемском табелом, табеле 1596 и 1597), обавезну ниску дозу аспирина.

Генерално, режими лечења су исти за оба пола.

Повишени нивои ЛДЛ-а

Смернице АТП III препоручују лечење код одраслих са повишеним нивоима ЛДЛ-Ц и историјом коронарне болести срца.

Клиничка стања која класификују пацијента као ризичног за будуће срчане догађаје слична су онима која класификују пацијента као пацијента са коронарном артеријском болешћу (еквиваленти коронарне артеријске болести као што су дијабетес мелитус, анеуризма абдоминалне аорте, периферна васкуларна оклузивна болест и симптоматска болест каротидне артерије); или присуство 2 фактора ризика за коронарну артерију. Смернице АТП III препоручују да такви пацијенти имају ниво ЛДЛ-Ц мањи од 100 мг/дл, али је јасно да је у пракси циљ још строжи - да се ниво ЛДЛ-Ц одржи мањим од 70 мг/дл - што је оптимално за пацијенте са веома високим ризиком (нпр. они са утврђеном коронарном артеријском болешћу и дијабетесом и другим слабо контролисаним факторима ризика, или они са метаболичким синдромом или акутним коронарним синдромом). Приликом прописивања терапије лековима, пожељно је да доза лекова обезбеди смањење нивоа ЛДЛ за најмање 30-40%.

Америчка академија педијатрије (AAP) препоручује дијететску терапију за децу са нивоима ЛДЛ-Ц већим од 110 мг/дл. Терапија лековима се препоручује деци узраста 10 година и старијој која су слабо реаговала на дијететску терапију и имају перзистентне нивое ЛДЛ-Ц од 190 мг/дл или више и која немају породичну историју наследних кардиоваскуларних болести. Терапија лековима се такође препоручује деци узраста 10 година и старијој са нивоима ЛДЛ-Ц од 160 мг/дл или више и породичном историјом кардиоваскуларних болести или која имају 2 или више фактора ризика за развој ове болести. Фактори ризика у детињству, поред породичне историје и дијабетеса, укључују пушење, хипертензију, низак ниво ХДЛ-Ц (< 35 мг/дл), гојазност и физичку неактивност.

Терапеутски приступи укључују промене начина живота (укључујући исхрану и вежбање), лекове, нутритивне суплементе, физикалну терапију, друге третмане и експерименталне терапије. Многи од њих су такође ефикасни у лечењу других поремећаја липида. Адекватна физичка активност има директан утицај на снижавање нивоа ЛДЛ-а код неких пацијената, што је такође корисно за идеалну контролу телесне тежине.

Промене у уобичајеној исхрани и нутритивним обрасцима, као и физичка активност, требало би у сваком случају сматрати почетним елементима терапије, без обзира када се она спроводи.

Терапеутска дијета обухвата смањење засићених масти и холестерола у исхрани; повећање мононезасићених масти, дијететских влакана и укупних угљених хидрата; и постизање идеалне телесне тежине. Консултације са дијететичарем су често веома корисне у ту сврху, посебно код старијих пацијената који имају дислипидемију.

Трајање периода модификације начина живота пре почетка терапије за снижавање липида је контроверзно. Код пацијената са умереним до ниским кардиоваскуларним ризиком, разумно је 3 до 6 месеци. Обично су 2 до 3 посете лекару током 2 до 3 месеца довољне да се процени мотивација и утврди степен придржавања пацијента утврђеном дијететском оквиру.

Терапија лековима је следећи корак који се користи када је сама модификација начина живота неефикасна. Међутим, код пацијената са значајно повишеним ЛДЛ [>200 мг/дл (>5,2 ммол/л)] и високим кардиоваскуларним ризиком, терапију лековима треба комбиновати са дијетом и вежбањем од почетка лечења.

Статини су лекови избора за корекцију нивоа ЛДЛ-а; показано је да смањују ризик од кардиоваскуларног морталитета. Статини инхибирају хидроксиметилглутарил КоА редуктазу, кључни ензим у синтези холестерола, регулишући ЛДЛ рецепторе и повећавајући клиренс ЛДЛ-а. Лекови у овој групи смањују нивое ЛДЛ-а до 60% и изазивају благо повећање ХДЛ-а и умерено смањење нивоа ТГ-а. Статини такође помажу у смањењу интраартеријске и/или системске упале стимулишући производњу ендотелног азотног оксида; такође могу смањити таложење ЛДЛ-а у ендотелним макрофагима и садржај холестерола у ћелијским мембранама током развоја системских хроничних инфламаторних процеса. Овај антиинфламаторни ефекат се манифестује као атерогени чак и у одсуству повећања липида. Нежељени ефекти су неспецифични, али се манифестују као повећање ензима јетре и развој миозитиса или рабдомиолизе.

Развој мишићне интоксикације је описан чак и без повећања ензима. Развој нежељених ефеката је типичнији за старије и сенилне особе са комбинованом полиорганском патологијом и примање мултилекарске терапије. Код неких пацијената, замена једног статина другим током лечења или смањење дозе прописаног статина елиминише све проблеме повезане са нежељеним ефектима лека. Мишићна интоксикација је најизраженија када се неки статини користе заједно са лековима који инхибирају цитохром П3А4 (на пример, заједно са макролидним антибиотицима, азолним антифунгалним лековима, циклоспоринима), и заједно са фибратима, посебно гемфиброзилом. Особине статина су заједничке за све лекове у групи и мало се разликују у сваком конкретном леку, па њихов избор зависи од стања пацијента, нивоа ЛДЛ-а и искуства медицинског особља.

Секвестранти жучних киселина (БАК) блокирају реапсорпцију жучних киселина у танком цреву, имају снажан повратни регулаторни ефекат на ЛДЛ рецепторе у јетри, подстичући хватање циркулишућег холестерола за синтезу жучи. Лекови из ове групе помажу у смањењу кардиоваскуларног морталитета. Да би се активирало смањење нивоа ЛДЛ, секвестранти жучних киселина се обично користе заједно са статинима или препаратима никотинске киселине и лекови су избора када се прописују деци и женама које планирају трудноћу. Ови лекови су прилично ефикасна група лекова за снижавање липида, али је њихова употреба ограничена због нежељених ефеката које изазивају у облику надимања, мучнине, грчева и затвора. Поред тога, могу повећати и ниво ТГ, па је њихова употреба контраиндикована код пацијената са хипертриглицеридемијом. Холестирамин и холестипол, али не и колесевелам, су некомпатибилни (спречавају апсорпцију) са истовременом применом других лекова - свим познатим тиазидима, бета-блокаторима, варфарином, дигоксином и тироксином - њихов ефекат се може ублажити прописивањем ФЗК 4 сата пре или 1 сат након њихове примене.

Езетимиб инхибира цревну апсорпцију холестерола, фитостерола. Обично смањује ниво ЛДЛ-а за само 15-20% и изазива благо повећање ХДЛ-а и умерено смањење ТГ-а. Езетимиб се може користити као монотерапија код пацијената који не подносе лекове из групе статина или се може прописати у комбинацији са статинима код пацијената који узимају максималне дозе лекова из ове групе и имају перзистентно повећање ЛДЛ-а. Нежељени ефекти су ретки.

Допуна лечења хиполипидемијском дијетом укључује употребу дијететских влакана и приступачног маргарина који садржи биљне масти (ситостерол и кампестерол) или станоле. У овом другом случају, могуће је постићи максимално смањење ЛДЛ-а од 10% без икаквог утицаја на нивое ХДЛ-а и ТГ-а путем конкурентне супституције холестерола на ресичном епителу танког црева. Додавање белог лука и ораха у исхрану као састојака хране који смањују нивое ЛДЛ-а се не препоручује због очигледне минималне ефикасности таквих суплемената.

Додатне терапије су укључене у комбиновану терапију за пацијенте са тешком хиперлипидемијом (ЛДЛ < 300 мг/дл) рефракторном на конвенционално лечење, као што је она која се види код фамилијарне хиперхолестеролемије. Терапије укључују ЛДЛ аферезу (у којој се сав ЛДЛ уклања заменом екстракорпоралном плазмом), илеални бајпас (који блокира реапсорпцију жучних киселина) и портокавално шантовање (које смањује синтезу ЛДЛ, иако је механизам непознат). ЛДЛ афереза је поступак избора у већини случајева где дислипидемија није успела да постигне адекватне ефекте снижавања ЛДЛ уз оптималну терапију. ЛДЛ афереза се такође обично користи код пацијената са хомозиготном фамилијарном хиперхолестеролемијом који су имали ограничен или никакав одговор на терапију лековима.

Међу новим методама које се тренутно развијају за смањење нивоа ЛДЛ-а, употреба агониста рецептора активираног пероксизомским пролифератором (PPAR) са својствима сличним тиазолидиндионима и фибратима, активатора ЛДЛ рецептора, активатора ЛПЛ-а и рекомбинанта апо Е су могућа у блиској будућности. Вакцинација препаратима холестерола (за индуковање анти-ЛДЛ антитела и убрзавање клиренса ЛДЛ-а из серума) и трансгени инжењеринг (трансплантација гена) су концептуална подручја научних истраживања која су тренутно у фази проучавања, али чија је клиничка примена могућа за неколико година.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Повишени нивои триглицерида

Није јасно да ли повишени нивои триглицерида независно утичу на развој кардиоваскуларних болести, будући да су повишени триглицериди повезани са бројним метаболичким абнормалностима које доприносе коронарној болести срца (нпр. дијабетес, метаболички синдром). Консензус је да је снижавање високих нивоа триглицерида клинички корисно. Не постоје специфични терапеутски циљеви за корекцију хипертриглицеридемије, али се ниво триглицерида < 150 мг/дл (1,7 ммол/л) генерално сматра пожељним. Не постоје специфичне смернице за лечење повишених нивоа триглицерида код деце.

Почетна терапија обухвата промене начина живота (умерено вежбање, губитак тежине и избегавање рафинисаног шећера и алкохола). Додавање рибе богате 3-масним киселинама у исхрану 2 до 4 пута недељно може бити клинички ефикасно, али је количина 3-масних киселина у риби често испод потребног нивоа, па могу бити неопходни дијететски суплементи. Код пацијената са дијабетесом и дислипидемијом, ниво глукозе у крви треба пажљиво пратити. Ако су ове мере неефикасне, треба размотрити лекове за снижавање липида. Пацијенте са веома високим нивоом триглицерида треба лечити лековима од тренутка дијагнозе како би се што брже смањио ризик од развоја акутног панкреатитиса.

Фибрати смањују ниво триглицерида за приближно 50%. Почињу да стимулишу ендотелни ЛПЛ, што доводи до повећане оксидације масних киселина у јетри и мишићима и смањене интрахепатичне синтезе ВЛДЛ. Лекови из ове групе такође повећавају Л-ПВП за скоро 20%. Фибрати могу изазвати нежељене ефекте из гастроинтестиналног тракта, укључујући диспептичке симптоме и бол у стомаку. У неким случајевима могу изазвати холелитијазу. Фибрати доприносе развоју мишићне интоксикације када се прописују заједно са статинима и појачавају ефекте варфарина.

Употреба препарата никотинске киселине такође може имати позитиван клинички ефекат.

Статини се могу користити код пацијената са триглицеридима < 500 мг/дл ако постоји и повећање ЛДЛ-а; могу снизити и ЛДЛ и ТГ, али и даље ВЛДЛ. Фибрати су лекови избора само ако пацијент има високе триглицериде и дислипидемију.

Омега-3 масне киселине у високим дозама [1-6 г/дан еикозапентаенске киселине (ЕПА) и докозахексаенске киселине (ДХА)] могу имати благотворно дејство на снижавање нивоа триглицерида. ЕПА и ДХА масне киселине се налазе као активни састојци у капсулама рибљег уља или 3-хидроксиетил скроба. Нежељени ефекти укључују подригивање и дијареју и могу се смањити дељењем дневне дозе капсула рибљег уља на 2 или 3 пута дневно уз оброке. Додаци 3-хидроксиетил скроба такође могу бити корисни у лечењу других медицинских стања.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Низак ХДЛ

Третмани усмерени на повећање нивоа ХДЛ-а могу смањити ризик од смрти, али је литература о овој теми ограничена. Смернице АТП III дефинишу ниске нивое ХДЛ-а као < 40 мг/дл (< 1,04 ммол/л); смернице не прецизирају терапијске циљеве за нивое ХДЛ-а и препоручују да се медицинске интервенције усмерене на подизање нивоа ХДЛ-а спроводе тек након што се постигну циљеви ЛДЛ-а. Лечење повишених нивоа ЛДЛ-а и ТГ-а често нормализује нивое ХДЛ-а, тако да се понекад сва 3 циља могу постићи истовремено. Не постоје званичне препоруке за лечење ниских нивоа ХДЛ-а код деце.

Могућности лечења укључују повећање физичке активности и додавање мононезасићених масти у исхрану. Алкохол повећава нивое ХДЛ-а, али се његова употреба не препоручује као третман због многих других нежељених ефеката. Терапија лековима се препоручује када саме промене начина живота нису довољне за постизање циљева.

Никотинска киселина (ниацин) је најефикаснији лек за повећање ХДЛ-а. Њен механизам деловања је непознат, али он повећава ХДЛ и инхибира клиренс ХДЛ-а и може подстаћи мобилизацију холестерола из макрофага. Ниацин такође снижава ТГ и, у дозама од 1500 до 2000 мг/дан, снижава ЛДЛ. Ниацин изазива црвенило (и пратеће црвенило коже), свраб и мучнину; претходни третман ниским дозама аспирина може спречити ове нежељене ефекте, а споро дејство малих подељених доза често доводи до значајног смањења нежељених ефеката. Ниацин може изазвати повишење ензима јетре и, ретко, отказивање јетре, инсулинску резистенцију, хиперурикемију и гихт. Такође може повећати ниво хомоцистеина. Код пацијената са просечним нивоима ЛДЛ-а и испод просечних нивоа ХДЛ-а, лечење ниацином у комбинацији са статинима може бити веома ефикасно у превенцији кардиоваскуларних болести.

Фибрати повећавају нивое ХДЛ-а. Инфузије рекомбинантног ХДЛ-а (нпр. аполипопротеин А1 Милано, посебна варијанта ХДЛ-а у којој је аминокиселина цистеин замењена аргинином на позицији 173, што омогућава формирање димера) тренутно су обећавајући третман за атеросклерозу, али захтевају даљи развој. Торцетрапиб, инхибитор ЦЕТП-а, значајно повећава ХДЛ и смањује нивое ЛДЛ-а, али његова ефикасност код атеросклерозе није доказана и овај лек такође захтева даља истраживања.

Повишени нивои липопротеина (а)

Горња граница нормале за липопротеин(а) је око 30 мг/дл (0,8 ммол/л), али су појединачне вредности у афричкој и америчкој популацији више. Тренутно постоји мало лекова који могу да лече повишене нивое липопротеина(а) или који су показали клиничку ефикасност у томе. Ниацин је једини лек који директно снижава нивое липопротеина(а); када се даје у високим дозама, може снизити нивое липопротеина(а) за око 20%. Уобичајена стратегија лечења за пацијенте са повишеним нивоима липопротеина(а) је агресивно снижавање ЛДЛ-а.

[ 38 ], [ 39 ]

Како се лечи секундарна дислипидемија?

Дијабетичка дислипидемија се лечи променама начина живота у комбинацији са статинима за снижавање ЛДЛ и/или фибратима за снижавање ТГ. Метформин снижава ТГ, што може бити разлог зашто је преферирани избор антихипергликемијских средстава код лечења пацијента са дијабетесом. Неки тиазолидиндиони (ТЗД) повећавају и ХДЛ и ЛДЛ (вероватно у мањој мери атерогени). Неки ТЗД такође снижавају ТГ. Ови лекови не би требало да буду примарни лекови за снижавање липида за лечење поремећаја липида код пацијената са дијабетесом, али могу бити корисни као додатна терапија. Пацијенти са веома високим нивоима ТГ и субоптималном контролом дијабетеса могу боље реаговати на инсулин него на оралне хипогликемијске лекове.

Дислипидемија код пацијената са хипотиреоидизмом, бубрежном болешћу и/или опструктивном болешћу јетре у почетку подразумева лечење основних узрока, а затим и абнормалности метаболизма липида. Измењени нивои липидног профила код пацијената са благо смањеном функцијом штитне жлезде (ниво ТСХ на горњој граници нормале) нормализују се хормонском терапијом замене. Треба сматрати оправданим смањење дозе или потпуни прекид узимања лека који је изазвао поремећај метаболизма липида.

Праћење дислипидемије

Ниво липида треба периодично проверавати након почетка терапије. Не постоје подаци који би поткрепили специфичне интервале праћења, али је уобичајена пракса мерење нивоа липида 2-3 месеца након почетка или промене терапије, а затим 1 или 2 пута годишње након што се нивои липида стабилизују.

Иако су хепатотоксичност и акумулација токсина у мишићима ретки код статина (0,5% до 2% свих случајева), почетна мерења ензима јетре и мишића на почетку терапије су популарне препоруке за стања као што је дислипидемија. Многи стручњаци користе најмање једно додатно мерење ензима јетре 4 до 12 недеља након почетка терапије, а затим годишње током терапије. Терапија статинима може се наставити док ензими јетре не буду >3 пута већи од горње границе нормале. Нивои мишићних ензима не морају се рутински пратити, осим ако пацијенти не развију мијалгије или друге симптоме оштећења мишића.

Прогноза

Дислипидемија има променљиву прогнозу, у зависности од динамике липидног спектра и присуства других фактора ризика за кардиоваскуларну патологију.

[ 40 ]