Амилоидоза и оштећење бубрега

Амилоидоза је групни концепт који обједињује болести које карактерише екстрацелуларно таложење специфичног нерастворљивог фибриларног протеина, амилоида.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиологија

Преваленција бубрежне амилоидозе до данас није адекватно проучена. У САД, инциденца амилоидозе варира од 5,1 до 12,8 случајева на 100.000 становника годишње. Ови подаци се углавном односе на преваленцију АЛ амилоидозе, примарне или у контексту мијеломске болести и других Б-хемобластоза. У земљама Трећег света, према П.Н. Хокинсу (1995), стопа морталитета од АЛ амилоидозе је 1 на 2000 становника (0,05%). Инциденца реактивне АА амилоидозе је боље проучена у Европи. Тако, према П.Н. Хокинсу и др. (1995), у Европи АА амилоидоза се развија код 5% пацијената са хроничним инфламаторним болестима; према другим изворима, АА амилоидоза компликује ток реуматоидног артритиса у 6-10% случајева.

У просеку, удео АА-амилоидне нефропатије у структури болести бубрега у Европи је 2,5-2,8%, а у структури болести које доводе до хроничне бубрежне инсуфицијенције - 1% (према подацима Европског удружења за дијализу и трансплантацију). Очигледно је да се подаци о преваленцији различитих врста амилоидозе добијени у различитим регионима генерално могу екстраполирати на друге области света, док се стиче утисак о најраспрострањенијој појави реактивне АА-амилоидозе, ако узмемо у обзир високу учесталост реуматоидног артритиса (0,4-1%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Узроци амилоидоза и оштећење бубрега.

Термин „амилоид“ предложио је 1853. године немачки патолог Р. Вирхов да би означио супстанцу која се таложи у органима пацијената са „масном болешћу“ код туберкулозе, сифилиса, лепре, коју је погрешно сматрао сличном скробу због карактеристичне реакције са јодом. Истраживања у 20. веку показала су да је основа амилоидне супстанце протеин, а полисахариди чине не више од 4% укупне масе, али су се термини „амилоид“ и „амилоидоза“ установили, између осталог и под утицајем научног ауторитета Р. Вирхова.

Основу ткивних наслага амилоида чине амилоидни фибрили - посебне протеинске структуре пречника 5-10 nm и дужине до 800 nm, које се састоје од 2 или више паралелних филамената. Протеинске подјединице амилоидних фибрила карактерише специфична просторна оријентација молекула - унакрсно П-пресавијена конформација. Управо то одређује тинкторијална и оптичка својства својствена амилоиду. Најспецифичније од њих је својство двоструког преламања снопа током микроскопије препарата обојених конго црвеном бојом у поларизованој светлости, дајући сјај јабукастозелене боје. Детекција овог својства је основа за дијагнозу амилоидозе.

Β-пресавијена конфигурација фибрила повезана је са отпорношћу амилоида на протеолитичке ензиме међућелијског матрикса, што узрокује његово значајно нагомилавање са прогресивним уништавањем погођеног органа и губитком његове функције.

Упркос хетерогености амилоидних фибрила (гликопротеина), међу амилоидогеним факторима, водећа улога се даје конформационој лабилности амилоидних прекурсорских протеина, специфичних за сваку врсту амилоидозе, чији садржај у фибрилу достиже 80%.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми амилоидоза и оштећење бубрега.

У клиничкој пракси, најзначајнији су АА и АЛ типови системске амилоидозе, који укључују многе органе у патолошки процес, али се чешће манифестују симптомима оштећења једног органа. АА и АЛ типови амилоидозе се примећују код мушкараца 1,8 пута чешће него код жена. Секундарна амилоидоза карактерише се ранијим почетком од примарне амилоидозе (просечна старост пацијената је око 40 и 65 година, респективно). Симптоми АЛ бубрежне амилоидозе су разноврснији: поред бројних клиничких манифестација заједничких за АА тип, постоје симптоми карактеристични само за АЛ тип (периорбитална пурпура, макроглосија и друге мишићне псеудохипертрофије). С друге стране, појединачни симптоми примарне бубрежне амилоидозе су могући и код АТТР (полинеуропатија, синдром карпалног тунела) и Абета ₂ М амилоидозе (синдром карпалног тунела).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Дијагностика амилоидоза и оштећење бубрега.

Дијагноза бубрежне амилоидозе је веома тешка, јер се подаци прегледа значајно разликују код пацијената са различитим врстама амилоидозе.

Код секундарне АА амилоидозе, 80% пацијената тражи медицинску помоћ током почетка нефротског синдрома различитог степена тежине. Главна жалба таквих пацијената је едем различитог степена тежине и симптоми болести која предиспонира на амилоидозу - реуматоидни артритис, остеомијелитис, периодична болест итд.

Мање тешка и разноврсна клиничка слика карактеристична је за AL амилоидозу. Главне тегобе су диспнеја различитог степена, ортостатске појаве, синкопална стања узрокована комбинацијом срчане амилоидозе и ортостатске хипотензије; пацијенти обично имају едем узрокован нефроитским синдромом и, у мањој мери, циркулаторну инсуфицијенцију. Значајан губитак тежине (9-18 кг) карактеристичан је због поремећене трофике мишића код пацијената са периферном амилоидном полинеуропатијом.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Третман амилоидоза и оштећење бубрега.

Према савременим концептима, лечење бубрежне амилоидозе је смањење количине прекурсорских протеина (или, ако је могуће, њихово уклањање) како би се успорила или зауставила прогресија болести. Неповољна прогноза у природном току амилоидозе оправдава употребу неких агресивних режима лечења лековима или других радикалних мера (хемотерапија високих доза праћена аутологном трансплантацијом матичних ћелија код пацијената са АЛ амилоидозом).

Клиничко побољшање које се може постићи овим врстама лечења бубрежне амилоидозе јесте стабилизација или обнављање функције виталних органа, као и спречавање даље генерализације процеса, што повећава очекивани животни век пацијената. Морфолошки критеријум за ефикасност лечења бубрежне амилоидозе сматра се смањење амилоидних наслага у ткивима, што се тренутно може проценити помоћу радиоизотопске сцинтиграфије са серумском бета компонентом. Поред главних терапијских режима, лечење бубрежне амилоидозе треба да укључује симптоматске методе усмерене на смањење тежине конгестивне циркулаторне инсуфицијенције, аритмија, синдрома едема, као и корекцију артеријске хипотензије или хипертензије.

Прогноза

Ренална амилоидоза карактерише се стално прогресивним током. Прогноза реналне амилоидозе зависи од врсте амилоида, степена захваћености различитих органа, углавном срца и бубрега, присуства и природе предиспонирајуће болести.

Прогноза за АЛ амилоидозу је најозбиљнија. Према Мајо клиници, просечан животни век пацијената са овом врстом амилоидозе је само 13,2 месеца, 5-годишње преживљавање је 7%, 10-годишње преживљавање је само 1%. Истовремено, најнижи животни век је забележен код пацијената са конгестивном циркулаторном инсуфицијенцијом (6 месеци) и ортостатском артеријском хипотензијом (8 месеци). Очекивани животни век пацијената са нефротским синдромом је у просеку 16 месеци.

У присуству мијеломске болести, прогноза амилоидозе АЛ типа се погоршава, животни век пацијената се скраћује (5 месеци). Најчешћи узроци смрти код пацијената са амилоидозом АЛ типа су срчана инсуфицијенција и срчана аритмија (48%), уремија (15%), сепса и инфекције (8%). Упркос чињеници да се смрт од уремије примећује много ређе него од кардијалних узрока, хронична бубрежна инсуфицијенција различитог степена тежине се бележи код више од 60% преминулих.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]