Торакоцентеза

Ако течност уђе или се акумулира у плеуралној шупљини, може изазвати опасне респираторне проблеме који могу довести до смрти пацијента. Торакоцентеза, или плеуроцентеза, помаже у отклањању опасности. Поступак представља пункцију зида грудног коша са даљим уклањањем течности. Торакоцентеза може носити и терапеутско и дијагностичко оптерећење - на пример, за повлачење и узимање течности за истраживање, за уношење лековитих раствора. Накупљање течности у плеуралној шупљини повезано је са лошим здрављем, отежаним дисањем чак и у мирном стању. Након торакоцентезе и уклањања течности, дисање се побољшава, рад респираторног и кардиоваскуларног система се обнавља. [ 1 ], [ 2 ]

Индикације за процедуру

Када је торакоцентеза неопходна?

Плеурална шупљина је простор у грудном кошу ограничен плеуром. Плеура је, заузврат, глатка серозна мембрана плућа, која се састоји од два слоја: паријетални слој покрива грудни кош изнутра, а висцерални слој се граничи са плућима. Нормално, мала количина серозне течности је присутна у плеуралној шупљини, која делује као лубрикант за смањење трења током респираторног акта. Ако се развије болест, више течности се може акумулирати између плеуралних слојева - такозвани плеурални излив. Међутим, течност може имати и друго порекло, као што су:

• Трансудат је едематозна влага која цури у плеуру због повећаног крвног притиска и смањеног осмотског притиска плазме. Такав излив је карактеристичан за срчану инсуфицијенцију или цирозу.
• Ексудат је инфламаторна влага која продире у плеуру због повећане пропустљивости васкуларних зидова. Истовремено, неке крвне ћелије, протеини и друге супстанце се излучују из плазме. Ексудативни излив је типичан знак онколошких процеса, упале плућа, вирусних лезија.

Ако је запремина плеуралног излива мала и нема иритације плеуралних листова, особа обично не осећа сумњиве симптоме. Такав проблем се открива случајно током дијагностичких мера за друге проблеме у телу или током превентивног прегледа.

Ако је запремина излива довољно велика, пацијент има отежано дисање, осећај нелагодности и притиска у грудима, бол приликом удисања, кашаљ, општу слабост, умор.

Захваљујући торакоцентези, течност се уклања, стање особе се побољшава, постоји могућност спровођења лабораторијске дијагностике излива и откривања узрока кршења.

Главне индикације за торакоцентезу:

• Болести плућа праћене испуштањем крви или лимфе у плеурални простор;
• Ексудативни плеуритис;
• Улазак ваздуха у плеурални простор ( пнеумоторакс );
• Плеурални емпијем (накупљање гноја у плеуралном простору).

Торацентеза за пнеумоторакс је индикована код пацијената млађих од 50 година код првих спонтаних епизода са запремином од 15 до 30%, без значајног респираторног дистреса. Дренажа се врши ако је торацентеза неефикасна, као и код великог или секундарног пнеумоторакса, пацијената са респираторном инсуфицијенцијом и старијих пацијената (преко 50 година).

Торакоцентеза код хидроторакса се прописује само за масивне количине излива: мали хидроторакси не захтевају посебан третман, јер се ресорпција течности одвија независно, под условом компетентног лечења основне патологије.

Плеуродеза се може користити као додатак торацентези, тј. ињекцијом склерозирајућих средстава у плеурални простор која прилепљују оба плеурална листа.

Торакоцентеза код хемоторакса је индикована у случају продуженог интраплеуралног крварења, у случају оштећења виталних органа, као и у случајевима када згрушана крв спречава ширење плућа. Уколико постоји оштећење великих крвних судова или грудних органа, индикована је хитна торакотомија са васкуларном лигацијом, шивењем оштећеног органа, уклањањем акумулиране крви. Код коагулираног хемоторакса, изводи се видеоторакоскопија или отворена торакотомија ради уклањања крвних угрушака и санације плеуралног простора. Уколико хемоторакс постане гнојни, лечење је исто као и код гнојног плеуритиса.

Припрема

Пре торакоцентезе, пацијент мора да се подвргне прегледу, укључујући лекарски преглед, рендгенски снимак грудног коша, ултразвук, ЦТ скенирање. Обавезно је прописати лабораторијску дијагностику - посебно, проучавање функције коагулације крви. Ако је стање пацијента нестабилно, постоји висок ризик од декомпензованих стања, може бити потребно спровести додатна истраживања - на пример, електрокардиографију и одредити степен засићења крви.

Лекар који присуствује претходно консултује пацијента, разјашњава важне тачке у вези са поступком, износи могуће ризике и нежељене ефекте. Пацијент мора да потпише свој пристанак за извођење торакоцентезе (ако пацијент није у могућности да то учини, документ потписују његови најближи рођаци, чланови породице). Ако је пацијент узимао антикоагуланте, ако постоји склоност ка алергијским реакцијама, важно је о томе обавестити лекара.

Непосредно пре манипулације торакоцентезом, врши се додатни преглед пацијента, мери се пулс и крвни притисак.

Сет инструмената за торакоцентезу

Торакоцентеза захтева овај сет инструмената и прибора:

• Комплет за локалну корак-по-корак анестезију (пар стерилних шприцева капацитета 10 мл, стерилне игле за поткожне и интрамускуларне ињекције, стерилни послужавник и материјал за завоје, антисептички раствор и анестетик, медицински лепак и фластер, неколико стерилних рукавица, маске, лекови против шока);
• Стерилна Дуфо игла или игла за убод дужине 70-100 мм са оштрим косим резом и унутрашњим пречником од 1,8 мм;
• Стерилна продужна цев од 20 цм или више (Ресон или поливинилхлорид) са стандардним адаптерима;
• Копча за цев дизајнирана да спречи улазак ваздуха у плеурални простор;
• Стерилне маказе и пинцете;
• Носач са стерилним затвореним епруветама за стављање течности извучене током торакоцентезе из плеуралне шупљине ради даљег бактериолошког испитивања.

Техника торакоцентезе

Оптимално је извршити торакоцентезу под ултразвучним вођењем како би се пронашла оптимална тачка за убацивање игле.

Пре процедуре, лекар одређује ниво излива (пожељно ултразвуком), који се обележава на кожи одговарајућим ознакама. Затим се одређује место за пункцију:

• Да би се уклонила течност - између VII и VIII ребара, држећи се условне линије од скапуларне ивице до пазуха;
• За уклањање ваздуха - у II субкосталном региону испод кључне кости.

Подручје предложене торакоцентезе третира се антисептиком и анестезира слој по слој. Сама пункција се врши помоћу игле, која се након уласка у плеурални простор замењује иглом за пункцију. Захваљујући њој, специјалиста ослобађа ваздух или излив, затим третира подручје пункције антисептиком како би спречио развој заразних компликација.

Дијагностичка торакоцентеза подразумева визуелну процену екстрахованог биоматеријала са даљим упућивањем на лабораторијски преглед. Важно је разјаснити физичко-хемијске, микробиолошке, цитолошке параметре плеуралног садржаја, што ће помоћи у разјашњавању узрока патологије.

Терапеутска торакоцентеза подразумева третман плеуралне шупљине антисептичким растворима како би се спречио развој гнојног инфективног процеса. Могућа је истовремена употреба антибиотских раствора, ензимских супстанци, хормонских и антитуморских лекова.

Торакоцентеза плеуралне шупљине може се изводити и у стационарним и у амбулантним условима. Током поступка, пацијент седи са исправљеним леђима и благо нагнутим напред. Такође је могуће изводити манипулације у лежећем положају - посебно, ако је пацијент повезан са уређајем за вештачку вентилацију плућа. У таквој ситуацији, пацијент се поставља на ивицу кауча, рука на страни торакоцентезе се ставља иза главе, ваљак (пешкир) се поставља испод подручја супротног рамена.

Поступак се изводи локалном степенастом (слој по слој) анестезијом: анестетик (анестетички раствор) се инфилтрира у кожу, затим у поткожно ткиво, периостеум ребара, међуребарне мишиће и паријеталну плеуру. У неким случајевима може бити потребна блага седација уз примену лекова који ће помоћи пацијенту да остане смирен и опуштен током целе процедуре и након ње.

Торакоцентеза и плеурална пункција су минимално инвазивне процедуре које могу бити и дијагностичке и терапијске и изводе се рутински или хитно. Биоматеријал добијен током поступка се обележава и шаље на лабораторијску анализу. Ако је количина излива мала и присутна је крв, она се транспортује заједно са антикоагулантом како би се избегло згрушавање (згрушавање).

Лабораторијски тестови се спроводе на основу следећих индикатора:

• Ниво пХ;
• Бојење по Граму;
• Број ћелија и диференцијација;
• Глукоза, протеини, млечна киселина дехидрогеназа;
• Цитологија;
• Креатинин, амилаза (ако се сумња на перфорацију једњака или упалу панкреаса);
• Индекс триглицерида.

Трансудативна течност је обично бистра, док је ексудативна течност мутна, жућкасто-смеђа и понекад крвава.

Ако је pH фактор мањи од 7,2, то је индикација за извођење дренаже након торакоцентезе.

Цитологија је неопходна за идентификацију туморских структура у плеуралном простору. Захваљујући имуноцитохемијској анализи, могуће је утврдити њихове карактеристике и прописати најоптималнији третман.

Сетва микрофлоре је важна за дијагнозу микробне инфекције.

Контраиндикације у поступку

Не постоје апсолутне контраиндикације за извођење торакоцентезе. Релативне контраиндикације укључују следеће:

• Недостатак јасних информација о подручју локализације течности;
• Поремећаји згрушавања крви, лечење антикоагулансима;
• Деформације, анатомске промене у грудном кошу;
• Изузетно мала количина течности (у овом случају, терапијска торакоцентеза је неприкладна, а дијагностичка торакоцентеза је проблематична);
• Дерматолошке заразне патологије, херпес зостер у подручју убода;
• Декомпензована стања, тешке плућне патологије;
• Јаки неконтролисани напади кашља;
• Ментална нестабилност која спречава адекватно извођење процедуре;
• Вештачка вентилација са позитивним притиском (повећан ризик од компликација).

Сваки случај контраиндикације се процењује појединачно, узимајући у обзир хитност торакоцентезе.

Компликације после процедуре

Таква последица торакоцентезе као што су кашаљ и бол у грудима сматра се нормалном и нестаје након неколико дана. Ако проблем траје дуже време или се погоршава, потребно је консултовати лекара. Консултација са специјалистом ће такође бити потребна ако се након торакоцентезе јави диспнеја или јак бол у грудима. У неким случајевима ће бити потребни антиинфламаторни лекови.

Да би се избегао развој неповољних последица након торакоцентезе, у неким случајевима се врши радиографија. Ово је неопходно да би се искључио пнеумоторакс, утврдила запремина преостале течности и стање плућног ткива. Радиографија се посебно препоручује ако:

• Пацијент је на респиратору;
• Игла је уметнута два или више пута;
• Ваздух је уклоњен из плеуралног простора током торакоцентезе;
• Након торакоцентезе, постојали су знаци пнеумоторакса.

Такође треба схватити да механичко уклањање излива из плеуралне шупљине током торакоцентезе нема утицаја на узрок његовог нагомилавања. Насупрот томе, код рака дојке или јајника, рака плућа малих ћелија и лимфома, системска хемотерапија у скоро половини случајева доприноси нормализацији одлива течности из плеуралног простора.

Ризици од проблема током и након торакоцентезе зависе од многих фактора - пре свега, од квалификација и знања лекара. Ако је специјалиста пажљив и има довољно искуства у извођењу таквих манипулација, вероватноћа компликација је минимизирана. Ипак, немогуће је потпуно искључити такву могућност.

Компликације након торакоцентезе могу бити претеће или не претеће. Најчешће претеће компликације укључују:

• Пнеумоторакс - акумулација ваздуха у плеуралном простору са накнадним колапсом плућа (примећено код 11% свих компликација);
• Хемоторакс - накупљање крви у плеуралном простору (мање од 1% случајева);
• Повреда слезине или јетре (мање од 1% случајева);
• Гнојни плеурални процеси, емпијем;
• Метастазе (код малигних тумора).

Неугрожавајуће компликације торакоцентезе:

• Бол у грудима (више од 20% случајева);
• Немогућност аспирације плеуралног излива (у 13% случајева);
• Кашаљ (више од 10% случајева);
• Субкутане хеморагије (у 2% случајева);
• Накупљање поткожне течности - серома (мање од 1%);
• Несвестица од стреса као резултат аритмија и смањеног крвног притиска.

Да би се минимизирали ризици од компликација након торакоцентезе, препоручује се да се поступак повери квалификованим стручњацима са довољним искуством у извођењу таквих манипулација. Професионални приступ, тачност, брига и одговорност према сваком пацијенту могу свести вероватноћу проблема на минимум.

После поступка

Одмах након завршетка торакоцентезе почиње период рехабилитације. Да би његов ток био лак и удобан, како би се смањио ризик од компликација, пацијент треба да буде свестан специфичности фазе опоравка. Поред тога, потребно је придржавати се неких препорука:

• Неколико сати након завршетка торакоцентезе, не би требало да напуштате болницу. Препоручљиво је да легнете и одмарате се. Током 3-4 сата потребно је пратити виталне знаке као што су крвни притисак, срчани ритам, засићеност крви кисеоником.
• Ако се појави кашаљ, али не траје дуго и сам нестане, не треба да бринете. Ако се кашаљ појачава, јавља се отежано дисање, бол у грудима, потребно је што пре да се обратите лекару.
• Аналгетици, нестероидни антиинфламаторни лекови могу се користити за смањење бола након процедуре.
• Хематом се може појавити на месту убода. Обично не захтева никакав посебан третман и сам нестаје у року од неколико дана.
• Важно је ограничити физичку активност, не трчати или скачати, и не подизати тешке предмете.
• Препоручљиво је преиспитати исхрану и режим пијења.
• Рану након торакоцентезе треба третирати два пута дневно, избегавајући контакт са водом.
• Не препоручује се посећивање базена, плажа, сауна, купатила.

Ако се поштују горе наведене препоруке, може се избећи развој компликација.

Торакоцентеза је једна од главних процедура за лекаре интензивне неге, особље интензивне неге и хитне помоћи. Манипулација има много више користи него могућих ризика. Развој компликација је изузетно редак.