Хемоторакс

Крварење у плеуралну шупљину је честа компликација затворене или отворене повреде грудног коша. Најчешће се хемоторакс јавља због руптура крвних судова грудног зида или плућа. Запремина крварења може достићи два литра или више.

Код екстензивног хемоторакса, најчешће се бележи нарушавање интегритета интеркосталних артерија, ређе – аорте или других великих крвних судова грудног коша. Ово стање се сматра опасним, пре свега, због прогресивне компресије плућа и развоја респираторне инсуфицијенције, као и због масивног губитка крви.

МКБ 10 код

• J00-J99 Болести респираторног система;
• J90-J94 Друге плеуралне болести;
• Ј94 Други плеурални поремећаји;
• Ј94.2 Хемоторакс.
• С27.1 Трауматски хемоторакс.

Узроци хемоторакса

Етиолошки, хемоторакс се дели на следеће типове:

• трауматско (настаје као резултат продорних повреда или након затворене повреде грудног коша);
• патолошки (развија се као резултат различитих унутрашњих патологија);
• јатрогени (настаје као последица хируршке интервенције, плеуралне пункције, уметања катетера у централне венске судове итд.).

Постоји читав списак болести и ситуација које у већини случајева могу изазвати крварење у плеуралну шупљину. Међу њима су:

• ране на грудима (ватрене или ножне);
• повреде грудног коша;
• прелом ребара;
• компресионе фрактуре;
• аортна анеуризма;
• плућна туберкулоза;
• онкологија плућа, плеуре, медијастиналних органа или торакалног региона;
• апсцес плућа;
• поремећено згрушавање крви (коагулопатија, хеморагијска дијатеза);
• последице операције плућа;
• торакоцентеза;
• дренажа плеуралне шупљине;
• постављање катетера у централне венске судове.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми хемоторакса

Мањи хемоторакс можда неће бити праћен никаквим посебним тегобама код пацијената. Перкусија открива скраћени звук на Дамоазоовој линији. Слушање открива слабост респираторних покрета у задњим доњим деловима плућа.

Код тешког хемоторакса постоје знаци акутног унутрашњег крварења:

• бледа кожа;
• појава хладног знојења;
• повећан број откуцаја срца;
• снижавање крвног притиска.

Симптоми акутне респираторне инсуфицијенције постепено се повећавају. Перкусионим прегледом се открива туп звук у средњим и доњим деловима плућа. Слушањем се открива престанак или изненадна слабост респираторних звукова. Пацијенти се жале на осећај тежине у грудима, недостатак ваздуха и немогућност потпуног удаха.

Хемоторакс код деце

У детињству је оштећење крвних судова великог калибра изузетно ретко, јер су пенетрирајуће повреде код деце ретка појава. Али стање хемоторакса код детета може се појавити и као резултат прелома ребара са кршењем интегритета интеркосталних артерија.

Експериментално моделирање хемоторакса показало је да масивно крварење у плеуралну шупљину изазива смањење крвног притиска. У том смислу, родитељи треба да буду посебно пажљиви како не би пропустили важне симптоме и благовремено пружили помоћ свом детету. Први знаци унутрашњег крварења могу бити: отежано дисање, бледа или плава кожа, звиждање при удисају. Шта рођаци могу да ураде у овој ситуацији? Нанесите хладноћу на предео грудног коша и одмах позовите хитну помоћ.

Приликом пружања помоћи деци, важно је брзо обезбедити венски приступ, јер брзо пумпање крви из плеуралне шупљине често доводи до смањења волумена циркулишуће крви, па чак и до срчаног застоја.

Ако је дете претрпело повреду грудног коша, истовремено са смањењем притиска, а нема симптома видљивог крварења, треба посумњати на хемоторакс и спровести одговарајуће мере реанимације.

Класификација

Хемоторакс има неколико опција класификације. На пример, степени се разликују у зависности од тежине крварења у плеуралној шупљини:

• мање крварење (или мањи хемоторакс) – количина изгубљене крви не достиже 0,5 л, долази до накупљања крви у синусима;
• умерено крварење – губитак крви до једног и по литра, ниво крви се одређује испод четвртог ребра;
• субтотални степен – губитак крви може достићи 2 литра, ниво крви се може одредити до доње ивице другог ребра;
• укупни степен крварења – количина губитка крви је већа од 2 литра, рендгенски снимак показује потпуно затамњење шупљине на погођеној страни.

Такође је позната класификација болести према њеном току.

• Коагулирана - примећена након хируршких операција, када пацијент пролази кроз коагулантну терапију. Као резултат ове терапије, коагулабилност крви пацијента се повећава, због чега се крв која улази у плеуралну шупљину згрушава.
• Спонтано – јавља се изузетно ретко. Карактерише га спонтано, неочекивано крварење у плеуралној шупљини. Узроци ове патологије још нису утврђени.
• Пнеумохемоторакс је комбинована патологија када се у плеуралној шупљини акумулира не само крв већ и ваздух. Ово стање се често јавља када плућа пукну или када се туберкулозна лезија топи.
• Трауматски – развија се као резултат неке врсте трауме, након пенетрантних повреда или затворене трауме грудног коша. Најчешће се примећује код прелома ребара.
• Левострано - ово је крварење у плеуралној шупљини на левом режњу плућа.
• Деснострани - ово је изливање крви у плеуралну шупљину из десног плућног крила. Иначе, једнострани хемоторакс на било којој страни доводи до акутне респираторне инсуфицијенције, што представља директну претњу по живот пацијента.
• Билатерално – подразумева оштећење и десног и левог плућног крила. Ово стање је изузетно неповољно и сматра се апсолутно фаталним у року од једног или два минута од појаве.

У зависности од сложености стања, прави се разлика између неинфицираног и инфицираног хемоторакса, што се одређује присуством инфекције у плеуралној шупљини.

Такође, у динамичком аспекту, болест је подељена на два типа: прогресивни ток и стабилан ток хемоторакса.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Дијагностика

Дијагностички тестови који се користе када се сумња на пнеумоторакс могу бити лабораторијски или инструментални. Најчешћи су следећи:

• Рентгенски преглед;
• ултразвучна техника скенирања плеуралне шупљине;
• технике компјутерског и магнетног резонантног снимања;
• бронхоскопски преглед са истовременом биопсијом;
• цитологија спутума;
• извођење торакоцентезе Петровим или Ривилоа-Грегоар тестом.

Плеурална пункција може се користити као дијагностичка и терапијска мера. Пункција за хемоторакс је убод у зид грудног коша и мембрану која покрива плућа. Ово је једна од најједноставнијих и најприступачнијих интервенција, која у многим ситуацијама помаже у спасавању живота жртве.

Током радиографије могуће је открити симптоме одвојеног облика патологије - у већини случајева ово је типично за пацијенте са адхезивним променама у плеуралној шупљини. Изоловани хемоторакс се одређује као ограничено затамњење са уједначеном структуром у средњим и доњим регионима плућа.

Информативнији поступак је торакоцентеза са сакупљањем садржаја из плеуралне шупљине. Ова студија се изводи како би се утврдило континуирано крварење или симптоми плеуралне инфекције. Истовремено се врши и тест на хемоторакс:

• Петров тест помаже у откривању погоршања транспарентности узете крви, што може указивати на присуство инфекције;
• Ривилоа-Грегоар тест омогућава откривање знакова згрушавања екстраховане крви.

Међутим, најинформативнија метода се сматра торакоскопијом, која се изводи само ако постоје озбиљне индикације. Ово је ендоскопска процедура која вам омогућава да испитате унутрашњу површину плеуралне шупљине.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Прва помоћ

Прва помоћ за хемоторакс треба да укључује следеће мере:

• позивање хитне службе;
• постављање жртве у подигнут положај са подигнутим узглављем кревета;
• наношење хладноће на погођено подручје грудног коша.

Ако је могуће, може се применити 50% раствор аналгина у количини од 2 мл интрамускуларно, као и кардиоваскуларни лекови (кордиамин или сулфокамфокаин, 2 мл субкутано).

Прва помоћ по доласку лекара састоји се од терапије кисеоником, ублажавања бола. Могу се спровести антишокне мере:

• наношење чврстог завоја;
• вагосимпатичка новокаинска блокада;
• интравенска примена раствора глукозе (40%), аскорбинске киселине (5%);
• интрамускуларна примена хидрокортизона у количини до 50 мг;
• интравенска примена 10% калцијум хлорида.

У случају симптома хиповолемије, Реополиглуцин се хитно примењује у количини од 400 мл интравенозно путем капања. Ако је испорука пацијента у болницу одложена, онда се врши плеурална пункција у 7. међуребарном простору дуж скапуларне ивице и аспирација изливене крви.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лечење хемоторакса

Лечење жртве могу спроводити специјалисти различитих специјалности - хирурзи, рехабилитатори, пулмолози итд.

Ефикасност лечења директно зависи од благовремености препознавања патологије и компетентне хитне помоћи. Наравно, лечење треба започети што је пре могуће, јер поред развоја респираторне инсуфицијенције може доћи до инфекције проливене крви, што се сматра изузетно неповољним фактором.

Конзервативни третман употребом антимикробних и антиинфламаторних лекова прописује се само код хемоторакса ниског степена, у одсуству значајне дисфункције органа и система пацијента. Лечење се спроводи искључиво под надзором специјалисте уз сталну контролну радиографију. Најприхватљивији период, довољан за ресорпцију изливене крви, сматра се периодом од 14 дана до месец дана. Да би се убрзала ресорпција, препоручујем пацијентима ињекције протеолитичких ензима (на пример, химотрипсин 2,5 мг интрамускуларно дневно током 15 дана), као и директан третман плеуралне шупљине течностима урокиназе и стрептокиназе.

Пацијенте са другим степеном хемоторакса треба хитно одвести у медицинску установу где ће им се извршити плеурална пункција. Ова манипулација се изводи у пределу шестог до седмог међуребарног простора, поштујући све принципе асепсе. Проливена крв се усисава, а уместо ње се уводе антимикробни раствори.

Ако плеурална пункција не побољша стање пацијента, индицирана је хитна торакоскопија или торакотомија.

Торакотомија за хемоторакс је хируршки рез са пенетрацијом у емпијемску шупљину. Ова операција може бити једноставна (са резом у међуребарном простору) или ресекција (са уклањањем дела ребра). Једноставна торакотомија се изводи у 7. или 8. међуребарном простору на нивоу задње аксиларне линије. Дренажа за хемоторакс се врши након ресекције малог ребарног подручја (око три центиметра), сечењем посебног отвора у плеури према пречнику инсталиране дренаже.

У шупљину се пажљиво убацује довољно велика дренажна цев, чији се доњи део (слободни крај) спушта у посуду са течношћу. Ово се ради да би се створио затворени сифонски систем, који ће обезбедити одлив крви или других течности. У раном детињству, торакотомија се може извести без дренаже.

Прогноза и превенција

Превентивне мере обухватају спречавање повреда грудног коша и обавезне консултације жртава са торакоабдоминалним повредама од стране плућних хирурга. Неопходно је контролисати хемостазу током хируршких интервенција на плућима и органима медијастинума, као и компетентно и пажљиво изводити инвазивне процедуре.

Прогноза хемоторакса зависи од тога колико је тешка лезија грудног коша и суседних органа, као и од количине губитка крви и адекватности мера хитне помоћи. Поред тога, ефикасност лечења може зависити од природе повреде (једнострано или билатерално крварење). Оптимистичнија прогноза се одређује код малог и умереног степена хемоторакса. Коагулирани облик повећава ризик од плеуралног емпијема. Последице хемоторакса, праћене продуженим или једнократним великим крварењем, су најпесимистичније, све до смрти пацијента.

Ако је лечење пружено благовремено и компетентно, онда је прогноза обично повољна. Током периода рехабилитације, пацијентима се препоручује да почну да пливају, тркају ходајући и изводе посебне вежбе дисања како би се спречило стварање адхезија у плеури, што може значајно утицати на функцију дијафрагмалне куполе. Важно је разумети да је хемоторакс веома озбиљно стање, а период опоравка може бити прилично дуг.