Торакопластика

Торакопластика је хируршка метода за лечење плућне туберкулозе и компликација након ресекције; такође се користи за исправљање деформитета грудног коша и кичме. Састоји се од потпуног или делимичног уклањања неколико ребара. Обим операције зависи од дијагнозе пацијента и клиничког облика болести.

Код плућне туберкулозе, терапијска торакопластика је операција која чува органе у поређењу са ресекцијом плућа. Вентилационе и гасово-разменске способности плућа остају практично очуване, запремина хемиторакса се смањује, а разлози који спречавају природне процесе зарастања - смежување и цироза плућа - се елиминишу. Иако многе клинике сматрају торакопластику резервном операцијом, преферирајући је у односу на ресекцију плућа, у другима се она прилично широко користи за лечење туберкулозе.

Индикације за процедуру

Хируршка интервенција се пацијентима показује, прво, за виталне индикације - када је потребно осигурати нормално функционисање унутрашњих органа, који су пре операције били погођени или су били у непогодним условима - били су компримовани, искривљени, оштећени итд.

Друго, из чисто козметичких разлога, да би се тело пацијента довело до естетски прихватљивог изгледа.

1. Торакопластика за плућну туберкулозу је индикована код пацијената са дијагнозом фиброзне кавернозне туберкулозе, као и - кавернозне и инфилтративне, у случајевима када је терапија лековима против туберкулозе неефикасна и/или постоје контраиндикације за радикалне интервенције - ресекцију плућа. [ 1 ]

Куративна торакопластика је индикована код пацијената са унилатералном хроничном фиброзном кавернозном плућном туберкулозом:

• Особе не старије од 50 година које су боловале не дуже од две године;
• У фази стабилизације инфламаторног процеса са локализацијом каверне у горњем режњу плућа пречника не већег од 5 цм са умереном инсеминацијом других режњева.
• Пацијенти са полихеморезистентним обликом болести са претежно једностраном локализацијом каверни у горњем режњу пречника 2-4 цм;
• Поред тога, пацијенти са споро прогресивном билатералном туберкулозом са малим до средњим кавернама.

У сложеним и узнапредовалим случајевима, пацијентима су индиковане сложене операције - торакопластика са кавернопластиком, кавернотомија или лигација бронха. Обично индикације за комбиноване операције карактерише присуство џиновских каверни, чија величина покрива више од једног или два сегмента плућа.

Корективна интраплеурална торакопластика је индикована код пацијената са казеозним некротичним лезијама у преосталим деловима плућа након ресекције. Избор једностепене или одложене операције диктирају додатни услови, као што су трајање операције пнеумонектомије, количина губитка крви код пацијента и тако даље. Тренутно се предност даје одложеној торакопластици, 2-3 недеље након пнеумонектомије, јер једностепену комбиновану интервенцију карактерише висок трауматизам.

Индикација за додатну корективну ограничену торакопластику је недиференцирана интервална шупљина, у случајевима када је немогуће декортиковати плућа (Делормова операција); код такозваних „укочених плућа“; присуство имунитета на микобактеријску терапију; емфизем и пнеумосклероза преосталих делова плућа.

Корективна ектраплеурална хирургија је индикована да би се спречила појава резидуалне плеуралне шупљине, јер је претходно оперисано плуће делимично изгубило способност ширења, а у условима поновљене ресекције такво претерано растезање није само непожељно, већ и мало вероватно.

2. Торакопластика код плеуралног емпијема (гнојног плеуритиса), стања које се често развија након ресекције плућа, индикована је у облику торакомиопластике. Део индикација за комбиноване интервенције настаје већ током операција због визуелног прегледа. Код пацијената са ограниченим плеуралним емпијемом индиковане су мање опсежне интервенције. [ 2 ], [ 3 ]
3. Терапеутска торакопластика за деформације грудног коша, углавном дијагностиковане као левкасти грудни кош, свакако је индикована у случајевима када пацијент има значајне поремећаје виталних органа кардиоваскуларног система и респираторних органа, тј. за виталне индикације. Операција се често изводи у детињству и адолесценцији - што су повреде веће, раније је индикована хируршка интервенција. Код деформација које не ометају нормалну функцију унутрашњих органа, изводи се козметичка торакопластика. Посебно често се жалбе на естетске несавршености предњег или задњег дела грудног коша примају од пацијенткиња, јер је изглед тела од великог значаја за ову групу пацијената, што је такође условна индикација за операцију.
4. Слично томе, ако је свеобухватно конзервативно лечење неефикасно, торакопластика се такође изводи код сколиозе кичме. Хируршко лечење се прописује пацијентима који су завршили формирање кичме (око 13-16 година старости). Сврха торакопластике код сколиозе је отклањање абнормалности у функционисању грудних органа, као и из естетских разлога. [ 4 ]

Припрема

Преоперативни пацијенти се свеобухватно испитују, што подразумева именовање лабораторијских, као и инструменталних дијагностичких студија.

У основи, низ стандардизованих тестова:

• Укупна крвна слика;
• Анализа урина;
• Биохемија крви;
• Коагулограм за одређивање параметара згрушавања крви;
• Тестови за опасне заразне болести - ХИВ, сифилис, хепатитис.

Инструментална дијагностика обухвата електрокардиограм, ултразвук срца, рендген и/или компјутеризовану томографију грудног коша, испитивање спољашње респираторне функције ( спирометрију или спирографију).

На индивидуалној основи се одлучује о питању привременог повлачења лекова који утичу на процес згрушавања, као и о сврсисходности узимања/повлачења других лекова које пацијент редовно узима. Пацијентима који пију и пуше препоручује се да се одрекну лоших навика месец дана пре интервенције.

Поред тога, пацијенти са плућном туберкулозом се припремају за операцију од једне недеље до неколико месеци, у зависности од тежине интоксикације и респираторне дисфункције. Сама припрема се састоји од терапије лековима против туберкулозе, која се бира појединачно за сваког пацијента.

Пацијентима са емпијемом плеуре обавезно се прописује санација плеуралне шупљине ради уклањања гнојног секрета кроз пункцију.

Ноћ непосредно пре операције, не препоручује се конзумирање хране или пића, укључујући воду, после поноћи.

Пацијент улази у операциону салу након што је скинуо наочаре, контактна сочива, слушне апарате, протезе које се могу скинути, сатове, накит и верске предмете, уклонио вештачке нокте или лак за нокте.

Техника торакопластике

У торакалној хирургији, пацијенту се обично даје ендотрахеална анестезија и миорелаксанти. Флексибилна цев за интубациону анестезију се убацује у пацијентову трахеју под интравенском анестезијом како би се спречио бол. Након интубације, пацијент се окреће на стомак са руком на страни операције надоле, ослањајући је на столицу са завртњима или везујући је марамом како би се максимизирала ретракција лопатице. Ролна операционог стола се подиже испод другог до четвртог ребра како би горња ребра била истакнутија.

1. У овом положају се изводи класична отворена екстраплеурална торакопластика, тј. без уласка у плеуралну шупљину.

Код деструктивних облика туберкулозе, терапијска операција се изводи на следећи начин. Изнад горњег угла лопатице, мало изнад (не више од 1 цм) почиње сећи кожу паралелно са кичмом надоле, увлачећи се 6-7 цм ширине од линије спинозних наставка грудних пршљенова. Рез треба да обухвати доњи угао лопатице и да се заврши на задњој аксиларној линији.

Први мишић који се налази испод слоја коже је трапезни мишић. Први центиметри трапезног мишића никада не треба сећи, како се не би ометало обнављање моторичке функције руке и спречила атрофија мишића раменог појаса. Дубљи је мишић који подиже лопатицу. Висок рез који захвата овај вратни мишић може довести до тортиколиса.

Дозвољено је дисецирање горњег дела најширег мишића леђа, што се ради ради потпунијег повлачења лопатице.

Да би се обезбедио оперативни приступ горњим ребрима, дисецирају се мали и велики ромбоидни мишић другог слоја испод трапезног мишића, а затим се прелазе снопови горњег назубљеног мишића.

Ресекција ребара се врши одоздо нагоре, почевши од четвртог до петог ребра.

Локација каверне је важна у одређивању обима операције. Ако се налази испод нивоа кључне кости, у првом међуребарном простору, уклања се горњих шест до седам ребара; ако је у супраклавикуларној зони, обично је довољно уклонити четири до пет горњих ребара. Потпуно се обично уклањају прво, друго и треће ребро, заједно са хрскавичавим деловима. Уклањање глава ребара (осим првог) и апиколиза (одвајање врха плућа од срастања) су такође обавезни. Непоштовање ових правила доводи до одсуства жељеног клиничког ефекта.

Најсложеније сложене операције се изводе на пацијентима са џиновским кавернама. Не постоји консензус о препоручљивости такве интервенције и одлуку доноси оперишући хирург у сваком конкретном случају. Таквим пацијентима се изводи проширена торакопластика са инвагинацијом плућа у подручју локализације каверне и фиксацијом инвагинираног дела шавовима; микродренажа каверне и фиксација врха плућа до осмог ребра (техника А.М. Кисељева). Спуштање врха плућа омогућава постизање почетка доброг концентричног колапса каверне. Проширена торакопластика у комбинацији са кавернопластиком, кавернотомијом и оклузијом бронха показала се ефикасном и препозната је као најприхватљивија варијанта интервенције.

Ове операције се изводе у фазама како би се лечили пацијенти са билатералном деструктивном туберкулозом. Прва торакопластика у таквим случајевима се изводи на страни највише погођеног плућа, а након шест месеци, током којих се пацијент адаптира након прве фазе операције, интервенција се врши на супротној страни.

2. Корективна интраплеурална торакопластика (корекција хемиторакса, која подразумева отварање плеуралне шупљине) се обично изводи као друга фаза након главне операције две до три недеље касније, мада се у ретким случајевима може извести као једностепена операција. Разлози за њено извођење су недиференцирани јаз између режњева преосталог плућа, немогућност извођења Делормове операције из било ког разлога, емфизем и/или пнеумосклероза, отпорност на конзервативно лечење и друге индикације.

У таквим случајевима се изводи интраплеурална торакопластика која покрива два или три ребра. Главни услов за извођење операције је што потпуније уклањање првог ребра. Основни принципи:

• Декорација се врши од горњег ребра до доњег ребра;
• Уклањање првог ребра се врши под пуном визуелном контролом;
• Декортикација се врши према облику и величини хемиторакса;
• Неопходна корекција се постиже уклањањем упола мање ребара него код екстраплеуралне торакопластике, тј. једно ребро деконструисано изнутра одговара два ребра споља.

Главна фаза операције - ресекција плућа се изводи из антеролатералног приступа.

3. Пацијенти којима је дијагностикован хронични гнојни плеуритис (емпием) са екстензивним прекомерним растом везивног ткива могу се подвргнути торакопластици према Шеди, коју је он развио крајем XIX века. Операција је трауматична. Стога се изводи ретко и када је немогуће прибећи блажим методама.

Операција почиње резом у висини четвртог ребра. Сва ребра до другог се ресекују, укрштају се на нивоу хрскавице и задњег угла. Емпијемска шупљина се отвара у пределу фистуле, правећи рез дуж размака између ребара. Уз помоћ електричне усисавачке машине из шупљине се уклањају гнојни садржај, продукти распадања ткива, фибрински угрушци и гранулационо ткиво. Одоздо нагоре, зид плеуре се дисецира заједно са плеуралним прираслицама, периостом и међуребарним мишићима. Крвни судови између ребара се стежу, на њих се ставља лигатура, спољашњи зид емпијемске шупљине се зашива и потпуно уклања у фазама. Сама шупљина се третира антисептиком. Мишићно-скелетни режањ се враћа на своје место, зашива, убацују се два дрена и притискају завојем.

Степенишна торакопластика се сматра нежнијом техником и чешћом. Ово је техника интраплеуралне хирургије, код које се очува интегритет екстрамуралне плеуре, јер се код потпуног или делимичног уклањања ребара, међуребарни мишићи, претходно дисецирани, померају на површину преосталог плућног крила. Визуелно, међуребарни мишићи подсећају на степенице мердевина, одакле и назив операције. Иначе, ова интервенција се назива Линбергова торакопластика по имену аутора технике.

4. Код поновљених ресекција плућа, екстраплеурална корективна торакопластика се такође користи као профилактичка операција за спречавање формирања резидуалне плеуралне шупљине. Интервенција се изводи из постеролатералног приступа. Уколико је потребно значајно смањити запремину грудне дупље, циљ операције се постиже не толико бројем уклоњених ребара, колико дужином уклоњених паравертебралних сегмената. Важно је да се запремина и облик шупљине могу моделирати „in situ“ приликом извођења корективне торакопластике.

Пошто говоримо о корекцији компликација, према савременим концептима, одложена интервенција је пожељнија, јер у овом случају хируршко оптерећење на тело пацијента није толико велико. За две до три недеље инфламаторни туберкулозни процес се значајно не реактивира, а такође тако кратак период рехабилитације не доводи до повећања обима друге интервенције. У кратком времену које је прошло након ресекције плућа, резидуална шупљина (чак и ако се формирала) неће се повећати и биће елиминисана на исти начин као код једностепене операције, тачно дуж истог броја ребара, у чијим границама је формирана и радиолошки одређена.

5. Торакопластике за исправљање урођених деформитета грудне дупље се изводе у огромној већини случајева у детињству и адолесценцији. То су „чисте“ операције (нема бактеријске инсеминације), које се тичу, по правилу, ресекције дела ребара. И иако се у сваком конкретном случају претпоставља различит обим интервенције, употреба различитих хируршких техника и метода, методе фиксирања постигнутих корекција, главни савремени трендови се своде на све већу употребу минимално инвазивних операција.

Таква међународно призната метода је Насова торакопластика, минимално инвазивна интервенција која се изводи кроз два мала реза на зиду грудне кости лево и десно, под контролом торакоскопа, ендоскопског инструмента који омогућава хирургу да посматра радње у оперативном пољу.

Кроз рез на кожи, у поткожни простор се убацује интрадуцер са плетеницом фиксираном за њега. Убацује се испод мишића унутар грудне кости, а затим иза грудне кости испред перикарда према супротном перкутаном резу. Увођење уводника се врши под контролом торакоскопа. На другој страни, инструмент се повлачи, а дуж формираног „трунка“ се убацује плоча од титанијума или инертне челичне легуре (обично на десној страни). Када се једном постави на место, ротира се у жељени положај. Плоча се у торакопластици фиксира по Насу уз помоћ посебних стабилизатора. Могуће је стабилизовати њен положај шавом за преостала ребра и међуребарне мишиће или уз помоћ Паркових фиксатора, жбица, коштаних аутографтова или хомографтова.

Квалитет стабилизације плоче и одсуство унутрашњег крварења прати се поновљеном торакоскопијом. Тек тада се стављају шавови и операција се сматра завршеном. Читав процес траје отприлике 60-70 минута.

Торакопластика, чак и у најнекомпликованијем случају, је веома трауматична интервенција, тако да се пацијенту током целе операције даје трансфузија крви како би се надокнадио губитак крви. Ово правило је заједничко за све врсте торакопластике.

Контраиндикације у поступку

Неоперабилни пацијенти су особе са тешким менталним поремећајима, тј. оне које нису у стању да разумеју и прихвате правила понашања пре, током и после операције, као и оне које пате од хроничне бубрежне, јетрене, срчане, мултиорганске инсуфицијенције која се не може надокнадити, тј. особе које једноставно неће толерисати хируршку интервенцију.

Остале контраиндикације су релативне. То су акутне болести и погоршања хроничних болести, код жена - менструални период. Операција се изводи након опоравка или током ремисије.

Опште контраиндикације за терапијску торакопластику као самосталну интервенцију за плућну туберкулозу:

• Поликавернозне плућне лезије;
• Локализација каверни у доњем режњу;
• Стеноза великих бронхија, бронхиектатска болест, бронхијална туберкулоза II²-²²² степена, распрострањени гнојни ендобронхитис;
• Круте (дебелозидне) пећине било које величине;
• Вишеструка инсуфицијенција органа;
• Присуство џиновских каверни (више од 6 цм);
• Каверне локализоване у медијастиналном подручју;
• Дисеминирани билатерални туберкулозни процес;
• Тенденција ка лобуларном или централном ширењу џиновских каверни са циротичном деформацијом делова преосталог плућног паренхима након ресекције;
• Рекурентно плућно крварење из кавернозе која је деформисана, али није колабирала рано након операције.

Лекар који лечи треба да буде упозорен на алергије, лоше згрушавање крви, апнеју у сну и употребу апарата за дисање у том погледу.

Последице после процедуре

Током торакопластике може доћи до случајних повреда унутрашњих органа, што може изазвати нежељене последице након процедуре. Најтипичније интраоперативне компликације су:

• Трауматски пнеумоторакс и хемоторакс;
• Оштећење кичмених живаца;
• Траума вагусног нерва;
• Оштећење звездастог чвора;
• Крварење праћено мишићним хематомима;
• Инцидентна кавернозна дисекција код пацијената са плућном туберкулозом.

Стога, како би се искључиле горе наведене незгоде, рендген грудног коша се врши одмах након операције и по потреби се пунктирају обе плеуралне шупљине.

Компликације након процедуре могу се јавити чак и ако је операција беспрекорно изведена. Сви пацијенти пате од јаког синдрома бола након што је анестезија прошла.

Осим овога, најчешће последице операције у вези са раном су крварење и гнојење.

Што се тиче општег стања, типичне компликације могу укључивати:

• Пнеумоније, и специфичне и неспецифичне;
• Акумулација спутума у респираторном тракту и, као последица тога, аспирациона пнеумонија;
• Пулмонална ателектаза;
• Респираторна дисфункција и, као последица тога, развој диспнеје, хипоксије, промена у ацидобазном стању и саставу гасова крви;
• Хиповолемија;
• Кардиоваскуларна инсуфицијенција;
• Нежељене реакције из периферног нервног система - неуритис средњег, радијалног и улнарног живца;
• Брахијални плекситис;
• Хиподинамија;
• Спуштање рамена на оперисаној страни тела;
• Оштећена моторичка функција руке.

Након интраплеуралне торакопластике код пацијента са плућном патологијом, плућа се можда неће спојити са стерналним зидом. У овом случају може доћи до парадоксалног дисања због формирања плутајућег зида грудног коша.

После поступка

Постоперативно збрињавање пацијената подразумева скуп превентивних мера за спречавање развоја компликација. Нега пацијената у плућној хирургији и оних оперисаних због отклањања дефеката грудног коша и кичме има и заједничке принципе и неке разлике.

Пре свега, уобичајена је ефикасна анестезија. Одмах након операције, пацијенту се даје епидурална анестезија, њено трајање може бити од три дана до недеље. Наркотични анестетици се користе до 72 сата након торакопластике, ненаркотични анестетици око недељу дана.

Спроводи се нега рана. Прва два дана у доњем углу хируршке ране (код отворене методе) налази се дрен за одлив крви из малих мишићних судова. Пацијент се редовно облачи. Последњи шавови се уклањају након 8-10 дана.

У постоперативном периоду стално мерити крвни притисак, пулс, ЕКГ. Константно праћење плућне вентилације, ацидобазног и гасног састава крви. По потреби, терапија кисеоником, кардиотонска терапија, обнављање реолошких својстава крви.

Готово одмах након операције, пацијенти изводе вежбе дисања, прописују им се терапијске вежбе. За 10-12 дана након интервенције, пацијент треба да почне да подиже и спушта руку на оперисаној страни. Уз одређену упорност пацијента, могуће је потпуно вратити функцију покрета и избећи закривљеност тела.

Деца и адолесценти који су подвргнути торакопластици ради корекције торакалних или кичмених кривина се одмах након операције стављају у кревет на даску у хоризонталном положају на леђима. Код торакопластике са торакалном фиксацијом, пацијенти могу почети да седе у кревету и ходају већ другог или трећег дана након операције. Уколико операција није била праћена додатном фиксацијом, период одмора се продужава на три до четири недеље, након чега пацијент почиње да седи у кревету.

Одсуство задржавања спутума и слободно дисање је од великог значаја за пацијенте оперисане због плућних патологија, па се рационалним положајем тела сматра полуседећи, што се обезбеђује уз помоћ посебних ослонаца. Анестезија је од великог значаја не само за побољшање општег стања пацијента, већ и за искашљавање спутума. Пацијенти се плаше искашљавања због бола, а под анестезијом искашљавање је лако и безболно. Поред тога, прописују им се експекторанси и препоручује се да два или три пута дневно дају чашу топлог млека, као и да пију доста течности.

У раном постоперативном периоду, на грудни кош се ставља компресивни завој како би се избегли парадоксални покрети деконструисаног дела грудног коша. Оставља се до осификације периоста уклоњених ребара.

Пацијентима који су подвргнути куративној торакопластици због плућне туберкулозе потребан је прилично дуг конзервативни постоперативни третман. Лече се интензивном полихемотерапијом, која омогућава постизање ефикасног излечења, тј. нестанка каверне и престанка излучивања бактерија, годину или две након операције.