Ликвореја: знаци, како се лечи

У клиничкој пракси, ликвореја се дијагностикује када цереброспинална течност (liquor cerebrospinalis) из једног или другог разлога прелази систем цереброспиналне течности, где ова биолошка течност континуирано циркулише, пружајући заштиту мозгу и кичменој мождини, исхрану њиховим ткивима и уклањање метаболичких производа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Код одраслих пацијената са трауматском повредом мозга, учесталост цурења цереброспиналне течности из носа је 1,7-6,5% и три је пута чешћа од цурења цереброспиналне течности из уха.

Клиничка статистика указује на већу стопу – до 10% – посттрауматског цурења цереброспиналне течности код прелома костију базе лобање. Истовремено, цурење цереброспиналне течности из носа прати најмање 40 од 100 случајева прелома костију лобање лица.

У просеку, спонтана ринореја из носа услед секреције цереброспиналне течности чини 3,5% свих случајева ринореје услед секреције цереброспиналне течности.

У неурохируршкој и ОРЛ-ендохируршкој пракси, инциденца ликворних фистула и постоперативних цурења ликвора прелази 50% и представља озбиљан проблем.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Узроци ликвореја

Стручњаци повезују главне узроке цурења цереброспиналне течности, као и факторе ризика за делимично изливање цереброспиналне течности, са преломима и повредама кичменог стуба, код којих је оштећена дура матер кичмене мождине и утврђено је посттрауматско цурење цереброспиналне течности.

Постоји и посттрауматска базална ликвореја повезана са компликацијама и последицама трауматске повреде мозга, посебно преломима костију лобање (фронталног) или његове базе (етмоидне, темпоралне, сфеноидне, потиљачне кости).

У зависности од локализације цурења цереброспиналне течности код трауматске повреде мозга, разликују се назална ликвореја, односно ликвореја из носа (риноликвореја или назална ликвореја), и отоликвореја - ликвореја из уха или аурална ликвореја.

Доста често, цурење цереброспиналне течности напоље има јатрогену етиологију, када до постоперативног цурења цереброспиналне течности долази због формирања фистула (фистула) цереброспиналне течности током хируршких интервенција на мозгу, на било ком од параназалних синуса (током уклањања циста, полипа, тумора), током ринопластике итд.

Међу узроцима постоперативне ликвореје уха је уградња кохлеарних имплантата код особа са проблемима са слухом. А развој спиналне ликвореје може да компликује извођење дијагностичке и терапијске лумбалне пункције (шифра за цурење цереброспиналне течности током спиналне пункције је Г97.0) или епидуралне анестезије - ако се не поштује техника извођења ових манипулација.

Симптоматска ликвореја се примећује због нарушавања интегритета можданих комора или субарахноидних цистерни (cisternae subarachnoidales) које улазе у систем цереброспиналне течности током упале мозга (енцефалитис) и његових мембрана (менингитис). Ова врста цурења цереброспиналне течности карактеристична је и за конгениталне аномалије у облику можданих хернија - менингоцеле, и конгениталних дефеката ушног лавиринта, и тумора кичмене мождине и мозга (посебно у хипофизи).

Разлози због којих се нетрауматска - спонтана ликвореја из носа може јављати и повремено престајати могу бити повезани и са идиопатским повећањем интракранијалног притиска и са дефектима у костима сфеноидног синуса или етмоидног лавиринта, посебно етмоидне кости - у случајевима релативно високе локације максиларног синуса.

[ 9 ], [ 10 ]

Фактори ризика

Према подацима истраживања, поред неурохируршке или отоларинголошке хируршке интервенције и наведених манипулација, фактори ризика могу укључивати интракранијално растуће (дубоко у субарахноидални простор) туморе мозга и конгениталне цисте испуњене цереброспиналном течношћу.

Такође, присуство хидроцефалуса и акромегалије повезаних са развојем аденома хипофизе; генетски одређене анатомске абнормалности коштаних структура лобање или можданих овојница; синдром празног села, као и наследна колагеноза, позната као Марфанов синдром, играју главну улогу у развоју спонтано настале ринореје цереброспиналне течности из носа.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенеза

Код прелома костију или операција на мозгу и кичменој мождини, патогенеза ликвореје је последица чињенице да оштећење њихове тврде љуске може довести до формирања или фистуле или хернијалне кесе у зони прелома (или оне са дефектом затварања хируршког шава). У оба случаја, ликворен систем престаје да буде херметички.

Кроз фистулу, цереброспинална течност слободно цури из субарахноидног простора кичме, и то је цурење цереброспиналне течности из кичме.

Под утицајем интракранијалног притиска, кила перфорира, а затим цереброспинална течност излази у епидурални простор кичменог канала или излази из субарахноидалног простора мозга испуњеног цереброспиналном течношћу (налази се испод арахноидне мембране). Одатле, кроз носну комисуру мозга, цереброспинална течност улази у синусе и истиче кроз носне пролазе, а у случају аурикуларне цереброспиналне течности - из спољашњег слушног канала.

Поред тога, из различитих разлога, интегритет канала цереброспиналне течности пиа матер мозга може бити поремећен, што повећава ризик од спонтаног цурења цереброспиналне течности из носа.

Већа учесталост цурења цереброспиналне течности код прелома костију базе лобање објашњава се локализацијом цистерни испуњених цереброспиналном течности у субарахноидном простору овог региона.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми ликвореја

Први знаци назалне ликвореје су ослобађање готово безбојне провидне течности кроз један од носних пролаза. Цурење се обично појачава ако је глава нагнута напред. Код отоликвореје, цереброспинална течност интензивније истиче из ушних канала када је глава нагнута на страну, а слух у том уху може се смањити.

Ружичаста нијанса излучене цереброспиналне течности указује на присуство крви у њој.

Симптоми цурења цереброспиналне течности из носа могу се манифестовати и као ноћни кашаљ, што се објашњава протоком цереброспиналне течности у респираторни тракт у лежећем положају.

Пошто се интракранијални притисак може смањити, главобоље нису искључене. А интензивну спиналну ликвореју прати општа дехидрација тела и повећана сувоћа коже.

Компликације и посљедице

Која је опасност од ликвореје? Када се запремина ликвореје исцрпи и не надокнади, смањује се њена ресорпција, интракранијални притисак и пуњење крвљу церебралних судова, што је преплављено атрофијом ткива и оштећењем можданих структура, што доводи до функционалних поремећаја централног и аутономног нервног система - све до развоја терминалног стања.

Поред тога, различите врсте ликвореје карактеришу последице и компликације повезане са додавањем инфекције. Тако, у одсуству правилног лечења, назална ликвореја може довести до менингитиса, енцефалитиса, упале можданих комора (епендимитис), интракранијалног накупљања ваздуха (пнеумоцефалус), као и упале бронхија и желуца (ако пацијент прогута цереброспиналну течност која цури).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Дијагностика ликвореја

Свеобухватна дијагностика ликвореје обухвата анализу цереброспиналне течности која цури, као и тест на уљну мрљу која остаје када се ткиво са узорком течности излучене из носа или уха осуши.

Инструментална дијагностика се користи уз употребу риноскопије, отоскопије, радиографије, ЦТ и МРИ мозга (кичмене мождине).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Диференцијална дијагноза

Да би се идентификовао могући ринитис ( алергијски или серозни), упала лавиринта унутрашњег уха, као и неоплазме у мозгу или параназалним синусима, спроводи се диференцијална дијагностика.

Третман ликвореја

Конзервативно лечење ринореје ликвора – у болничким условима, уз мировање у кревету (са подигнутим узглављем кревета у случају рино- или отоликвореје) – подразумева узимање лекова који помажу у смањењу интракранијалног притиска, а у ту сврху се прописују диуретици (осмотски или петље), као и деривати ацетазоламида који успоравају производњу ликвора – Диакарб или Диумерид (0,25 г дневно).

Поред тога, користе се лекови против едема и антиинфламаторни лекови из групе кортикостероида (парентерално), антибиотици из групе цефалоспорина (у зависности од стања пацијента – парентерално или орално), као и аналгетици и антиинфламаторни лекови из групе НСАИЛ (у таблетама или интрамускуларно).

Ако диуретици и Диакарб нису довољно ефикасни и притисак цереброспиналне течности је повишен, користи се спинална пункција са инсталацијом лумбалне дренаже.

Хируршка интервенција може бити потребна код цурења цереброспиналне течности - посттрауматског, постоперативног или спонтаног. А главни задаци хируршке интервенције (ендоскопске трансназалне или транскранијалне) су уклањање цисте, исправљање дефекта или затварање фистуле цереброспиналне течности како би се зауставило цурење цереброспиналне течности и вратило херметичко стање лобање.

Превенција

Не постоје специфична средства за спречавање цурења цереброспиналне течности код пацијената, а медицинске препоруке се тичу неурохируршког лечења краниоцеребралних повреда и техника за извођење операција на кичми, мозгу, параназалним синусима и процедура као што је спинална пункција.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Прогноза

Са свим негативним последицама цурења цереброспиналне течности и могућим компликацијама ове патологије, тешко је предвидети њен исход. Међутим, лечење цурења цереброспиналне течности изазваног умереном трауматичком повреде мозга је успешно у две трећине случајева и ограничено је на терапију лековима.