Пијелонефритис код деце

Пијелонефритис код деце је посебан случај инфекције уринарног тракта (УТИ). Заједничка карактеристика свих УТИ је раст и размножавање бактерија у уринарном тракту.

Инфекције уринарног тракта су друге најчешће после заразних респираторних болести. Око 20% жена пати од њих бар једном у животу. Болест се често понавља (више од 50% случајева код девојчица и око 30% код дечака). Инфекције уринарног тракта се разликују по оштећењу:

• доњи уринарни тракт - циститис, уретритис;
• горњи - пијелонефритис.

Пијелонефритис је неспецифична акутна или хронична микробна упала епитела бубрежне карлице и чашичног система и интерстицијума бубрега са секундарним захватањем тубула, крвних и лимфних судова у процес.

Пијелонефритис код деце је најозбиљнији тип инфекције уринарног тракта према прогнози; захтева благовремену дијагнозу и адекватан третман, јер када је бубрежни интерстицијум укључен у инфламаторни процес, постоји ризик од њихове склерозе и развоја тешких компликација (бубрежна инсуфицијенција, артеријска хипертензија).

Тешко је утврдити прави удео пијелонефритиса код деце у структури свих инфекција уринарног тракта, јер је немогуће прецизно одредити локализацију инфламаторног процеса код скоро четвртине пацијената. Пијелонефритис, као и инфекција уринарног тракта уопште, јавља се у било којој старосној групи: у прва 3 месеца живота чешћи је код дечака, а у старијој доби је приближно 6 пута чешћи код девојчица. То је због структурних карактеристика женског генитоуринарног система, које омогућавају лаку колонизацију уретре микроорганизмима и узлазно ширење инфекције: близина спољашњег отвора уретре анусу и вагини, њена кратка дужина и релативно велики пречник, као и специфично ротационо кретање урина у њој.

Учесталост пијелонефритиса карактеришу три узрасна врхунца:

• рано детињство (до око 3 године) - преваленција инфекција уринарног тракта достиже 12%;
• млада старост (18-30 година) - углавном жене пате, болест се често јавља током трудноће;
• стара и сенилна старост (преко 70 година) - учесталост болести код мушкараца се повећава, што је повезано са већом преваленцијом патологије простате, као и са повећањем учесталости хроничних болести - фактора ризика (дијабетес мелитус, гихт).

Пијелонефритис који се јавља у раном детињству често постаје хроничан, погоршава се током пубертета, на почетку сексуалне активности, током трудноће или након порођаја.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци пијелонефритиса код деце

Пијелонефритис код деце је неспецифична заразна болест, односно не карактерише је ниједан специфични патоген. У већини случајева, узрокују га грам-негативне бактерије; обично се у урину детектује једна врста (присуство неколико најчешће указује на кршење технике сакупљања урина).

Ешерихија коли (тзв. уропатогени сојеви - 01, 02, 04, 06, 075) - у 50-90% случајева.

Остала цревна микрофлора (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) - ређе. Међу сојевима Proteus-а, најпатогенији су P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettegri, P. morganii (откривају се код око 8% деце са пијелонефритисом). Enterococcus и K. pneumoniae се откривају са приближно истом учесталошћу, а Enterobacter и S. aeruginosa - у 5-6% случајева (штавише, овај патоген изазива перзистентне облике пијелонефритиса, често се открива у урину људи који су имали операцију на уринарном систему). Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens су типични патогени нозокомијалних облика болести. Грам-позитивне бактерије - Staphylococcus epidermidis и aureus, Enterococcus - налазе се само код 3-4% пацијената са ПН. С обзиром на горе наведено, приликом емпиријског прописивања лечења, претпоставља се да је пијелонефритис узрокован грам-негативним бактеријама.

Гљивични пијелонефритис (нпр. изазван Candida albicans) је веома редак и јавља се углавном код особа са имунодефицијенцијским стањима. Неколибацилни пијелонефритис се јавља углавном код деце са грубим анатомским абнормалностима уринарног система или након уролошких операција, катетеризације бешике или уретера. За такве случајеве постоји термин „компликована“ или „проблематична“ инфекција уринарног тракта. Дакле, водећу улогу у развоју болести има аутоинфекција са превлашћу цревне микрофлоре, ређе - пиогених кока из оближњих или удаљених инфламаторних жаришта.

Упркос широком спектру микроорганизама способних да учествују у развоју инфламаторног процеса у бубрезима, механизам дејства бактерија на органе уринарног система највише је проучаван у односу на Е. цоли. Њена патогеност је углавном повезана са К- и О-антигенима, као и са П-фимбријама.

• К-антиген (капсуларни), због присуства анјонске групе, спречава ефикасну фагоцитозу, има ниску имуногеност и стога га одбрамбени систем слабо препознаје (ови фактори доприносе дугорочном постојању бактерија у организму).
• О-антиген је део ћелијског зида, има ендотоксинска својства и подстиче адхезију микроорганизама.
• П-фимбрије су најтање мобилне нити са посебним адхезивним молекулима. Уз њихову помоћ, бактерије се везују за гликолипидне рецепторе епителних ћелија, што им омогућава да продру у горње уринарне трактове чак и без везикоуретералног рефлукса (на пример, Е. цоли са
• П-фимбрије се налазе код 94% пацијената са доказаним пијелонефритисом и само код 19% са циститисом).

Поред тога, вируленцију микроорганизма одређују нефимбријални фактори адхезије (олакшавају узлазни пут пенетрације бактерија), хемолизин (изазива хемолизу еритроцита, подстиче раст бактеријске колоније), флагеле (обезбеђују мобилност бактерија, играју главну улогу у развоју болничке уринарне инфекције, посебно повезане са катетеризацијом бешике) и бактеријски гликокаликс.

Студија о вези између фактора патогености E. coli и тока инфекција уринарног тракта код деце показала је да се бактерије са неколико фактора патогености детектују код пијелонефритиса код деце значајно чешће (у 88% случајева) него код циститиса и асимптоматске бактериурије (у 60 и 55%, респективно). Акутни пијелонефритис је узрокован различитим сојевима E. coli, а хронични рекурентни пијелонефритис је узрокован углавном серогрупама 0b и 02.

Бактерије које могу дуго да преживе у људском телу карактеришу следећа својства:

• антилизозимска активност - способност инактивације лизозима (налази се код свих врста ентеробактерија и Е. цоли, као и код 78,5% сојева Протеуса);
• анти-интерферонска активност - способност инактивације бактерицидних леукоцитних интерферона;
• антикомплементарна активност - способност инактивације комплемента.

Поред тога, бројни микроорганизми производе бета-лактамазе, које уништавају многе антибиотике (посебно пеницилине, цефалоспорине прве и друге генерације).

Приликом проучавања патогености микроорганизама изолованих у различитим облицима инфекција уринарног тракта, утврђено је да деца са пролазном бактериуријом имају ниско вирулентне бактерије у урину, док она са пролазном бактериуријом имају високо вирулентне бактерије.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Како се пијелонефритис развија код детета?

Главни путеви продора инфекције у бубрег су:

• хематогено - примећено у ретким случајевима (чешће код новорођенчади са сепсом изазваном Staphylococcus aureus, ређе код старије деце на позадини системских инфекција са бактеријемијом), могућ је развој емболијског нефритиса (апостематозног или бубрежног карбункула), када се циркулишући микроорганизми задржавају у гломерулима и доводе до стварања апсцеса у кортексу;
• узлазни - главни.

Нормално, уринарни тракт је стерилан, са изузетком дисталног дела уретре. Колонизацију слузокоже доњег уринарног тракта спречава низ фактора:

• хидродинамичка заштита (редовно и потпуно пражњење бешике) - механичко уклањање бактерија;
• гликопротеини који спречавају везивање бактерија за слузокожу (уромукоид, који реагује са фимбријама Е. цоли);
• хуморални и ћелијски имунитет (IgA, IgG, неутрофили и макрофаги);
• низак pH урина и флуктуације његове осмоларности.

Код дечака током пубертета, заштитну улогу игра и секрет простате, који има бактериостатска својства.

Пролазни поремећај локалних заштитних фактора може бити последица дефекта микроциркулације у зиду бешике током хипотермије или након акутне респираторне вирусне инфекције. Код неурогене дисфункције бешике, акумулација резидуалног урина нарушава хидродинамичку заштиту и подстиче везивање бактерија за слузокожу бешике и уретера.

Извори бактерија које улазе у уринарни тракт су дебело црево, вагина или кожица, па се ризик од пијелонефритиса код деце повећава са цревном дисбактериозом и инфламаторним болестима спољашњих гениталија. Лечење антибиотицима (на пример, код респираторних инфекција) може довести не само до цревне дисбактериозе, већ и до промене састава микрофлоре вагине или кожице: до сузбијања сапрофитских сојева и појаве уропатогених бактерија. Затвор такође предиспонира кршење цревне биоценозе код детета.

Важну улогу у развоју пијелонефритиса код деце играју:

• почетно постојећа опструкција одлива урина је механичка (урођена - хидронефроза, уретрални залистак; стечена - уролитијаза или дисметаболичка нефропатија са кристалуријом, што доводи до микроопструкције на нивоу тубула чак и без стварања камена) или функционална (неурогена дисфункција бешике);
• Везикоуретерални рефлукс (ВПР) је ретроградни ток урина у горње уринарне трактове због оштећења везикоуретералне спојнице.

Дакле, фактори ризика за развој пијелонефритиса код деце укључују анатомске абнормалности уринарног система, ПЛР, метаболичке поремећаје (углавном перзистентну кристалурију оксалата или урата), уролитијазу и дисфункцију бешике.

Међутим, за развој микробног инфламаторног процеса у бубрезима, поред наведених фактора, важно је и стање имуног система организма. Утврђено је да настанак уринарних инфекција олакшава недостатак секреторног IgA, као и промене вагиналног pH, поремећен хормонски профил, недавно прележане инфекције и интоксикације. Код деце која су имала уринарне инфекције у неонаталном периоду често се откривају истовремене гнојно-инфламаторне болести, цревна дисбактериоза, хипоксична енцефалопатија и знаци морфофункционалне незрелости. Честе акутне респираторне вирусне инфекције, рахитис, атопијски дерматитис, анемија услед недостатка гвожђа и цревна дисбактериоза типичне су за децу која су развила пијелонефритис у узрасту од 1 месеца до 3 године.

У развоју пијелонефритиса са узлазним путем пенетрације патогена, разликују се неколико фаза. У почетку се инфицирају дистални делови уретре. Касније се инфекција шири на бешику, одакле бактерије продиру у бубрежну карлицу и ткиво бубрега (углавном због ПЛР) и колонизују их. Микроорганизми који су продрли у бубрежни паренхим изазивају инфламаторни процес (то у великој мери зависи од карактеристика имуног система организма). У овом процесу могу се разликовати следеће тачке:

• производња интерлеукина-1 од стране макрофага и моноцита, што формира одговор акутне фазе;
• ослобађање лизозомских ензима и супероксида од стране фагоцита, који оштећују ткиво бубрега (првенствено најструктурније и функционално најсложеније ћелије тубуларног епитела);
• синтеза специфичних антитела у лимфоцитним инфилтратима;
• производња серумских имуноглобулина против О- и К-антигена бактерија;
• сензибилизација лимфоцита на бактеријске антигене са повећаним пролиферативним одговором на њих.

Последица горе наведених процеса је инфламаторна реакција (неутрофилна инфилтрација са различитим степеном ексудативне компоненте карактеристична је за почетне фазе, а у наредним фазама преовлађују лимфохистиоцити). Експеримент је показао да се у првим сатима након уласка бактерија у бубрег дешавају процеси слични онима у шокном плућу: активација компоненти комплемента, што доводи до агрегације тромбоцита и гранулоцита; цитолитичко оштећење ткива (директно и посредовано медијаторима упале). Описани процеси доводе до исхемијске некрозе бубрежног ткива у првих 48 сати болести. Ткиво оштећено на овај начин лако се инфицира бактеријама, и, на крају, настају микроапсцеси. Без адекватног лечења, проток крви кроз бубреге се смањује и запремина функционалног паренхима се смањује. У хроничном току процеса, како напредује, примећује се синтеза „антиреналних“ антитела и формирање специфичних Т-убица сензибилизованих на бубрежно ткиво. На крају, прогресивна смрт нефрона може довести до интерстицијалне склерозе и развоја хроничне болести бубрега (ХББ).

Патолошка анатомија

Акутни пијелонефритис код деце може се јавити у облику гнојног или серозног упала.

Гнојна упала. Бактерије (најчешће стафилококе), након што продру у бубрег, проналазе повољне услове за размножавање у хипоксичним зонама. Производи њихове виталне активности оштећују васкуларни ендотел, долази до стварања тромба, а инфицирани тромби у судовима кортекса изазивају инфаркте са накнадним гнојем. Формирање:

• вишеструки мали жаришта - апостематозни (пустуларни) нефритис;
• велики апсцеси у било којој области кортекса - карбункул бубрега;
• периренални апсцес - паранефритис.

Серозна упала (већина случајева пијелонефритиса) - едем и леукоцитна инфилтрација интерстицијума. Вишеједарне ћелије се налазе у едематозним подручјима и у лумену тубула. Гломерули су обично непромењени. Упала неравномерно погађа бубрег, а захваћена подручја могу бити уз нормално ткиво. Зоне инфилтрације се налазе углавном око сабирних тубула, мада се понекад налазе и у кортексу. Процес се завршава ожиљавањем, што омогућава да се говори о неповратности промена чак и код акутног пијелонефритиса.

Хронични пијелонефритис код деце. Промене су углавном представљене неравномерно израженом инфилтрацијом мононуклеарних ћелија и фокалном склерозом паренхима. Током периода погоршања, у интерстицијуму се налази ексудат који садржи вишеједарне ћелије. Процес се завршава атрофијом тубула и њиховом заменом везивним ткивом. Код хроничног пијелонефритиса, гломерули такође пате (главни узрок њихове исхемије и смрти је васкуларно оштећење током упале у интерстицијуму).

Како пијелонефритис напредује, развија се интерстицијална склероза, тј. пролиферација везивног ткива у интерстицијуму, што такође доводи до ожиљавања гломерула и прогресивног смањења бубрежне функције. Један од главних знакова пијелонефритиса, који га разликује од других тубулоинтерстицијалних лезија, су промене у епителу чашица и карлице: знаци акутне (едем, поремећена микроциркулација, неутрофилна инфилтрација) или хроничне упале (лимфохистиоцитна инфилтрација, склероза).

Симптоми пијелонефритиса код деце

Пошто је пијелонефритис код деце заразна болест, карактеришу га следећи симптоми:

• опште заразне болести - повећање телесне температуре на 38 °C, грозница, интоксикација (главобоља, повраћање, губитак апетита), могући бол у мишићима и зглобовима;
• локално - често болно мокрење када се инфекција шири узлазним путем (када је слузокожа бешике укључена у запаљен процес), бол у стомаку, боку и доњем делу леђа (узроковани су истезањем бубрежне капсуле са едемом паренхима).

У првој години живота, у клиничкој слици преовладавају општи инфективни симптоми. Одојчад са ПН често имају регургитацију и повраћање, губитак апетита, узнемирену столицу, бледосиву кожу; знаци неуротоксикозе и менингеални симптоми могу се јавити са високом температуром. Старија деца се жале на бол у стомаку у 2/3 случајева, обично у периумбиликалној регији (зрачи од оболелог органа до соларног плексуса). Бол може зрачити дуж уретера до бутине и препона. Синдром бола је обично благ или умерен, његово повећање се примећује код укључивања периреналног ткива у инфламаторни процес (код релативно ретке стафилококне ПН) или код оштећеног одлива урина.

Погоршање хроничног пијелонефритиса код деце понекад се јавља са оскудним симптомима. У овом другом случају, само циљано прикупљање анамнезе нам омогућава да идентификујемо жалбе на благи бол у лумбалној регији, епизоде „немотивисане“ субфебрилне температуре, латентне поремећаје мокрења (императивни нагони, повремено енуреза). Често су једине жалбе манифестације инфективне астеније - бледа кожа, повећан умор, смањен апетит, код мале деце - губитак тежине и успоравање раста.

Синдром едема није типичан за пијелонефритис. Напротив, током периода погоршања, понекад се примећују знаци ексикозе, како због губитка течности услед грознице и повраћања, тако и због смањења концентрационе функције бубрега и полиурије. Ипак, блага пастозност капака је понекад приметна ујутру (јавља се због поремећаја у регулацији равнотеже воде и електролита).

Артеријски притисак код акутног пијелонефритиса се не мења (за разлику од почетка акутног гломерулонефритиса, који се често јавља са његовим повећањем). Артеријска хипертензија (АХ) је пратилац и компликација првенствено хроничне ПН у случајевима нефросклерозе и прогресивног опадања функције органа (у таквим случајевима, АХ је често перзистентна и може добити малигни карактер).

Генерално, симптоми пијелонефритиса код деце нису баш специфични, а лабораторијски симптоми, посебно промене у општој анализи урина и резултати бактериолошког прегледа, играју одлучујућу улогу у његовој дијагнози.

Класификација пијелонефритиса код деце

Не постоји јединствена класификација ПН која се користи широм света. Према класификацији из 1980. године усвојеној у домаћој педијатрији, разликују се следећи облици пијелонефритиса:

• примарни;
• секундарни - развија се на позадини постојеће патологије органа уринарног система (урођене аномалије, неурогена дисфункција бешике, ПЛР), са метаболичким поремећајима са формирањем кристала или камена у урину (оксалурија, уратурија, итд.), као и са урођеним имунодефицијенцијским стањима, болестима ендокриног система. Страни истраживачи разликују опструктивни и неопструктивни пијелонефритис код деце.

У зависности од тока процеса, разликују се:

• акутни пијелонефритис код деце;
• Хронични пијелонефритис код деце је продужена (дуже од 6 месеци) или рекурентна болест.

Штавише, код хроничне ПН, егзацербације изазива исти сој бактерија, а ако се открије други, болест се сматра поновљеном епизодом акутне ПН.

Фазе пијелонефритиса:

• код акутне бубрежне инсуфицијенције - врхунац, абат и ремисија;
• код хроничне ПН - егзацербација, непотпуна (клиничка) ремисија (нема клиничких и лабораторијских знакова инфламаторне активности, али постоје промене у анализама урина) и потпуна (клиничка и лабораторијска) ремисија (нема промена у анализама урина).

Класификација било које болести бубрега садржи карактеристику њиховог функционалног стања. Код акутне бубрежне инсуфицијенције или код погоршања хроничне бубрежне инсуфицијенције, функција бубрега може бити очувана, понекад се примећују њена делимична оштећења (првенствено промена концентрационе способности), а могућ је и развој акутне или хроничне бубрежне инсуфицијенције.

Класификација пијелонефритиса (Студеникин М.Ја., 1980, допуњено Мајдаником В.Г., 2002)

Облик пијелонефритиса	Проток	Активност	Функција бубрега
Примарно. Секундарно.	Акутно. Хронично.	Врхунац. Слегање. Непотпуна ремисија. Потпуна ремисија.	Очувано. Делимични поремећаји. АРФ. Хронична рифамија
Опструктивни. Дисметаболички. Опструктивно-метаболички.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Удаљене последице пијелонефритиса код деце

Стопа рецидива пијелонефритиса код девојчица у наредној години након појаве болести је 30%, а са 5 година - до 50%. Код дечака је ова вероватноћа мања - око 15%. Ризик од рецидива болести значајно се повећава са сужавањем уринарног тракта или са уродинамским поремећајима. Нефросклероза се јавља код 10-20% пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом (ризик од њеног развоја директно зависи од учесталости рецидива). Опструктивна уропатија или рефлукс сами по себи могу довести до одумирања паренхима захваћеног бубрега, а уз додавање пијелонефритиса, ризик се повећава. Према бројним студијама, управо је пијелонефритис код деце на позадини грубих конгениталних аномалија уринарног тракта главни узрок развоја терминалне ХБН. У случајевима једностраног оштећења, смањење бубрега може довести до развоја хипертензије, али укупни ниво гломеруларне филтрације не трпи, јер се развија компензаторна хипертрофија неоштећеног органа (са билатералним оштећењем, ризик од развоја хроничне бубрежне инсуфицијенције је већи).

Педијатар треба да има на уму да се удаљене последице пијелонефритиса - хипертензија и хронична бубрежна инсуфицијенција - не јављају нужно у детињству, већ се могу развити у одраслом добу (и код младих и радно способних одраслих особа). Жене са пијелонефритичном нефросклерозом имају већи ризик од развоја компликација у трудноћи као што су хипертензија и нефропатија. Према бројним студијама, ризик од нефросклерозе се повећава са:

• опструкција уринарног тракта;
• везикоуретерални рефлукс;
• честе рецидиве пијелонефритиса;
• неадекватан третман егзацербација.

Лабораторијски знаци пијелонефритиса код деце

Бактеријска леукоцитурија је главни лабораторијски симптом инфекција уринарног тракта (детекција у урину претежно неутрофилних леукоцита и бактерија). Код већине пацијената током врхунца или погоршања периферне периферне болести, микроскопски преглед седимента открива >20 леукоцита по видном пољу, али не постоји директна веза између њиховог броја и тежине болести.

Протеинурија је или одсутна или је безначајна (<0,5-1 г/л). Код пијелонефритиса код деце није повезана са кршењем пропустљивости гломеруларне баријере, већ је узрокована поремећајем реапсорпције протеина у проксималним тубулама.

Еритроцитурија различитог степена тежине може се јавити код бројних пацијената, а њени узроци су различити:

• укључивање слузокоже бешике у запаљен процес;
• уролитијаза;
• поремећај одлива крви из венских плексуса и њихова руптура, што се јавља као резултат компресије бубрежних судова на врхунцу активности упале;
• абнормална структура бубрега (полицистична болест, васкуларне аномалије);
• некроза бубрежних папила.

Хематурија не служи као аргумент за постављање дијагнозе ПН, али такође не дозвољава да се она одбаци (у таквим случајевима је неопходно додатно испитивање да би се утврдили њени узроци).

Цилиндрурија је непостојан симптом: детектује се мали број хијалинских или леукоцитарних цилиндра.

Промене pH вредности урина

Нормално, кисела реакција урина током инфекција уринарног тракта може се променити у оштро алкалну реакцију. Међутим, слична промена се примећује и код других стања: конзумирања великих количина млечних и биљних производа, бубрежне инсуфицијенције и оштећења бубрежних тубула.

Смањење специфичне тежине урина је типичан симптом тубуларне дисфункције код пијелонефритиса код деце (смањена способност осмотске концентрације). Код акутног пијелонефритиса код деце, такви поремећаји су реверзибилни, док су код хроничног пијелонефритиса перзистентни и могу се комбиновати са другим знацима тубуларне дисфункције (глукозурија на позадини нормалне концентрације глукозе у крвној плазми, електролитски поремећаји, метаболичка ацидоза).

Комплетна крвна слика

Пијелонефритис код деце карактеришу инфламаторне промене - неутрофилна леукоцитоза и повећана ЕСР, могућа је анемија. Тежина ових поремећаја одговара тежини општих заразних симптома.

Биохемијски тест крви

Његове промене (повећана концентрација Ц-реактивног протеина, серомукоида) такође одражавају тежину инфламаторне реакције. Знаци оштећене функције бубрега која излучује азот код акутног пијелонефритиса код деце се ретко откривају, а код хроничног пијелонефритиса зависе од тежине нефросклерозе.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Студија ацидобазне равнотеже крви

Понекад се примећује тенденција ка метаболичкој ацидози - манифестација инфективне токсикозе и знак оштећене функције бубрежних тубула.

Ултразвучни преглед (ултразвук)

Када се изводи код пацијената са ПН, понекад се примећује дилатација бубрежне карлице, грубљање контуре чашице, хетерогеност паренхима са подручјима ожиљака (код хроничног облика болести). Одложени симптоми пијелонефритиса код деце укључују деформацију контуре бубрега и смањење његове величине. За разлику од гломерулонефритиса, код ПН су ови процеси асиметрични.

Током екскреторне урографије понекад се примећује смањење тонуса горњих уринарних путева, спљоштење и заокруживање углова сводова, сужавање и издуживање чашица. Када је бубрег смежуран, његове контуре су неравне, величина је смањена, а паренхим је истањен. Треба напоменути да су ове промене неспецифичне: примећују се и код других нефропатија. Главни задатак метода визуелизације при испитивању пацијента са ПН јесте идентификација могућих конгениталних аномалија уринарног система као основе за развој болести.

Ултразвучна доплерографија (USDG)

Студија нам омогућава да идентификујемо асиметричне поремећаје у бубрежном крвотоку током развоја цикатрицијалних промена у органима.

Статичка нефросцинтиграфија код пијелонефритиса омогућава идентификацију подручја нефункционалног ткива (код акутне болести, назначене промене су реверзибилне, а код хроничне болести, стабилне су). Детекција неуједначених асиметричних промена у бубрежном паренхиму помоћу ултразвучног доплерског снимања, нефросцинтиграфије или ренографије код ПН је важна за диференцијалну дијагнозу и прогнозу.

Дијагноза пијелонефритиса код деце

„Пијелонефритис“ је првенствено лабораторијска дијагноза. И тегобе пацијента и подаци објективног прегледа за ПН су неспецифични и могу бити веома оскудни. Приликом прикупљања анамнезе, циљана питања разјашњавају присуство симптома као што су повишена температура без катаралних симптома, епизоде отежаног мокрења и бол у стомаку и боку. Приликом прегледа потребно је обратити пажњу на:

• за знаке интоксикације;
• на стигмама дисембриогенезе (њихов велики број, као и видљиве аномалије спољашњих гениталија, указују на велику вероватноћу конгениталних аномалија, укључујући и уринарни систем);
• за инфламаторне промене на спољашњим гениталијама (могућност узлазне инфекције).

Код деце са пијелонефритисом, бол се може открити током палпације абдомена дуж уретера или током перкусије у костовертебралном углу. Међутим, горе наведени симптоми су неспецифични и чак потпуно одсуство налаза током физичког прегледа не дозвољава да се дијагноза одбаци пре спровођења лабораторијске студије.

Сврха прегледа пацијента са сумњом на пијелонефритис:

• потврдити инфекцију уринарног тракта општом анализом урина и бактериолошким прегледом (нпр.
• идентификовати леукоцитурију и бактериурију, разјаснити њихову тежину и промене током времена);
• проценити активност инфламаторног процеса - опште и биохемијске анализе крви, одређивање протеина акутне фазе упале;
• проценити функцију бубрега - одредити концентрацију урее и креатинина у крвном серуму, извршити Зимницки тест итд.;
• идентификовати факторе који предиспонирају болест - спровођење визуелних прегледа уринарног система, одређивање излучивања соли урином, функционалне студије доњег уринарног тракта итд.

Обавезна листа прегледа за особе са сумњом на пијелонефритис код деце:

• општи и квантитативни тестови урина (према Каковском-Адису и/или Нечипоренку), такође је препоручљиво спровести проучавање морфологије седимента урина (уролеукоцитограм) ради идентификације преовлађујућег типа леукоцита;
• одређивање бактериурије. Идеју о њеном присуству могу дати колориметријски тестови (са трифенилтетразолијум хлоридом, нитритом), засновани на детекцији метаболичких производа размножавајућих бактерија; међутим, бактериолошки преглед, пожељно три пута, је од највеће важности. Ако се узорак добија током природног мокрења, онда се детекција >100.000 микробних тела у 1 мл урина сматра дијагностички значајном, а ако се детекција дешава током катетеризације или супрапубне пункције бешике - било који њихов број;
• биохемијски тест крви, одређивање клиренса креатинина;
• Зимницкијев тест;
• Ултразвук бубрега и бешике са одређивањем резидуалног урина.

Додатне методе испитивања (према индивидуалним индикацијама):

• екскреторна урографија - ако се сумња на абнормалност бубрега на основу ултразвучних података;
• цистографија - у ситуацијама са великом вероватноћом откривања ПЛР (акутни пијелонефритис код деце млађе од 3 године; дилатација бубрежне карлице према ултразвучним подацима; рекурентни ток ПН; жалбе на перзистентну дизурију);
• цистоскопија - изводи се тек након цистографије у случају упорних тегоба дизурије, код ПЛР;
• додатно испитивање функције бубрежних тубула (излучивање амонијака и титрабилних киселина урином, електролита, тестови оптерећења сувом храном и водом, одређивање осмоларности урина);
• функционалне методе испитивања доњих уринарних трактова (одређивање ритма мокрења, урофлоуметрија, цистоманометрија итд.) се спроводе у случају перзистентне дизурије;
• одређивање излучивања соли у урину (оксалати, урати, фосфати, калцијум) се врши када се у њему открију велики и агрегирани кристали или када се открију каменци у бубрегу;
• радионуклидне студије (за разјашњење степена оштећења паренхима: скенирање са 231-натријум јодохипуратом; статичка нефросцинтиграфија са 99mTc);
• одређивање излучивања бета2-микроглобулина урином, маркера оштећења тубула.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Диференцијална дијагноза пијелонефритиса код деце

Због неспецифичности клиничке слике пијелонефритиса код деце, диференцијална дијагностика у почетној фази (пре добијања резултата лабораторијских тестова) је веома тешка. Бол у стомаку у комбинацији са грозницом често захтева искључивање акутне хируршке патологије (најчешће - акутни апендицитис). Заправо, код било које грознице без знакова оштећења респираторног тракта и у одсуству других очигледних локалних симптома, неопходно је искључити пијелонефритис код деце.

Ако се у анализама урина открију промене, диференцијална дијагностика се спроводи са болестима наведеним у наставку.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Акутни гломерулонефритис (АГН) са нефритичним синдромом

Леукоцитурија је чест симптом ове болести, али у типичним случајевима је безначајан и краткотрајан. Понекад, посебно на почетку АГН-а, број неутрофила у урину премашује број еритроцита (више од 20 ћелија у видном пољу). Бактерије се не детектују у урину (абактеријска леукоцитурија). Типично, леукоцити нестају из урина брже од нормализације концентрације протеина и престанка хематурије. Грозница и дизурија су ређе код АГН-а него код ПН. Обе болести карактеришу тегобе на бол у стомаку и лумбалном делу тела, међутим, за разлику од пијелонефритиса, АГН карактеришу едем и хипертензија.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Абактеријски интерстицијални нефритис (ИН)

Имунолошки фактор у његовом развоју сматра се оштећењем тубуларне базалне мембране. До њега долази из различитих разлога - токсичних ефеката (лекова, тешких метала, оштећења зрачењем), метаболичких промена (поремећај метаболизма мокраћне или оксалне киселине) итд. Оштећење бубрежног интерстицијума развија се како код заразних болести (вирусни хепатитис, инфективна мононуклеоза, дифтерија, хеморагијска грозница), тако и код реуматоидног артритиса и гихта, хипертензије, након трансплантације бубрега. Код интравенозне неуропатије (ИН), клиничка слика је такође оскудна и неспецифична, карактерише је промена у лабораторијским тестовима: леукоцитурија и знаци оштећене тубуларне функције. Међутим, за разлику од ПН, у седименту урина нема бактерија и преовладавају лимфоцити и/или еозинофили.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Туберкулоза бубрега

У случају благе, али перзистентне леукоцитурије која се не смањује употребом стандардних антибактеријских лекова (посебно код поновљених негативних резултата бактериолошког прегледа урина), треба искључити горе наведену болест. Оштећење бубрега је најчешћи екстрапулмонални облик туберкулозе. За њу, као и за бубрежну инсуфицијенцију, карактеристичне су жалбе на болове у леђима и дизурију, знаци интоксикације, блага протеинурија, промене у седименту урина (појава леукоцита и малог броја еритроцита). Диференцијална дијагностика је отежана чињеницом да у раној (паренхиматозној) фази болести још нема специфичних радиолошких промена. Да би се поставила дијагноза, неопходан је посебан тест урина за одређивање микобактерија туберкулозе (не откривају се стандардним методама).

Инфекција доњих уринарних трактова (циститис)

Према слици анализе урина и подацима бактериолошког прегледа, болести су практично идентичне. Иако су приступи њиховом лечењу у великој мери слични, диференцијална дијагностика је неопходна, прво, да би се одредило трајање и интензитет антибактеријске терапије и, друго, да би се разјаснила прогноза (код циститиса не постоји ризик од оштећења бубрежног ткива). Акутне болести се могу разликовати по клиничкој слици: код циститиса, водећа тегоба је дизурија у одсуству или благом изражености општих инфективних симптома (епител бешике практично нема ресорптивни капацитет), стога, грозница изнад 38 °C и повећање седиментације еритроцита (СЕ) за више од 20 mm/h наводе на помисао више на пијелонефритис него на циститис. Додатни аргументи у прилог акутне бубрежне инсуфицијенције су тегобе на бол у стомаку и доњем делу леђа, пролазни поремећаји концентрационог капацитета бубрега.

Код хроничне инфекција уринарног тракта, клиничка слика обе болести је асимптоматска, што компликује њихово препознавање и ствара проблем прекомерне дијагнозе (свака рекурентна инфекција се дефинитивно сматра хроничним пијелонефритисом). Знаци дисфункције бубрежних тубула играју главну улогу у одређивању нивоа оштећења. Поред стандардног Зимницког теста, за њихово откривање су индиковани тестови оптерећења за концентрацију и разблаживање, одређивање осмоларности урина, излучивање амонијака, титрабилних киселина и електролита урином. Веома информативна, али скупа метода је одређивање садржаја бета2-микроглобулина у урину (овај протеин се нормално реапсорбује у проксималним тубулима 99%, а његово повећано излучивање указује на њихово оштећење). Радионуклидне студије су такође индиковане за откривање фокалних промена у бубрежном паренхиму. Треба напоменути да је чак и уз прилично комплетан преглед, у скоро 25% случајева тешко прецизно одредити ниво оштећења.

Упалне болести спољашњих гениталија

Код девојчица, чак и значајна леукоцитурија (више од 20 ћелија у видном пољу), али без грознице, дизурије, болова у стомаку и без лабораторијских знакова упале увек наводи на помисао да је узрок промена у седименту урина упала спољашњих гениталија. Приликом потврђивања дијагнозе вулвитиса у таквим случајевима, препоручљиво је прописати локални третман и поновити анализу урина након нестанка симптома болести, а не журити са употребом антибактеријских лекова. Међутим, са горе наведеним тегобама, чак и у случајевима очигледног вулвитиса, не треба одбацити могућност развоја узлазне инфекције. Сличне тактике су оправдане код упалних процеса гениталија код дечака.

Лечење пијелонефритиса код деце

Циљеви лечења

• Уклањање бактерија из уринарног тракта.
• Ублажавање клиничких симптома (грозница, интоксикација, дизурија).
• Корекција уродинамских поремећаја.
• Спречавање компликација (нефросклероза, хипертензија, хронична бубрежна инсуфицијенција).

Лечење пијелонефритиса код деце може се спроводити и у болници и у амбуланти. Апсолутне индикације за хоспитализацију су рани узраст пацијента (испод 2 године), тешка интоксикација, повраћање, симптоми дехидрације, бактеријемија и сепса, јак болни синдром. Међутим, у већини случајева, главни разлог за смештање пацијента са пијелонефритисом у болницу је немогућност довољно брзог спровођења одговарајућег прегледа у амбуланти. Ако таква могућност постоји, онда се старија деца са умереним током болести могу лечити код куће.

Током периода активног пијелонефритиса код деце, прописује се мировање у кревету или штедљиви режим (у зависности од општег стања). Дијетотерапија је усмерена на штедњу бубрежног тубуларног апарата - ограничавање хране која садржи вишак протеина и екстрактивних материја, искључујући киселе краставце, зачине и сирће, со не више од 2-3 г/дан (у болници - сто бр. 5 према Певзнеру). Код пијелонефритиса (осим у појединачним случајевима), нема потребе за искључивањем соли или животињских протеина из исхране пацијента. Препоручује се обилно уношење течности (50% више од старосне норме).

Главна метода лечења пијелонефритиса код деце је антибактеријска терапија. Избор лека зависи од изолованог патогена, тежине стања пацијента, његове старости, функције бубрега и јетре, претходног лечења итд. Одређивање осетљивости бактерија на антибиотике у сваком конкретном случају сматра се идеалним, али у пракси, код клинички изражене инфекција уринарног тракта, лечење се у већини случајева прописује емпиријски (барем у почетној фази). Претпоставља се да је код акутног пијелонефритиса који се јавља ван болнице, највероватнији патоген Е. цоли. Ако се болест развила након операције или других манипулација на уринарном тракту, повећава се вероватноћа изоловања „проблематичних“ патогена (на пример, Псеудомонас аеругиноса). Приликом избора лекова, предност се даје антибиотицима са бактерицидним, а не статичким дејством. Урин треба сакупити за бактериолошки преглед што је раније могуће, јер уз правилан избор лека, бактериурија нестаје већ 2-3. дана лечења.

Поред општих захтева за антибиотик (његова ефикасност против сумњивог патогена и безбедност употребе), приликом лечења пијелонефритиса код деце, лек мора бити у стању да се акумулира у бубрежном паренхиму у високим концентрацијама. Овај захтев испуњавају цефалоспорини II-IV генерације, амоксицилин + клавуланска киселина, аминогликозиди и флуорокинолони. Остали антибактеријски агенси (нитрофурантоин; нефлуоровани хинолони: налидиксична киселина, нитроксолин - 5-НОЦ; пипемидинска киселина - палин; фосфомицин) се излучују из организма урином у прилично високим концентрацијама, па су ефикасни код циститиса, али се не користе као почетна терапија за пијелонефритис код деце. Е. коли је отпорна на аминопеницилине (ампицилин и амоксицилин), па су непожељни као лекови за почетну терапију.

Дакле, за лечење ванболнички стеченог пијелонефритиса, лековима првог избора сматрају се „заштићени“ пеницилини (амоксицилин + клавуланска киселина - аугментин, амоксиклав), цефалоспорини II-IV генерације (цефуроксим - зинацеф, цефоперазон - цефобид, цефтазидим - фортум, итд.). Упркос потенцијалној нефро- и ототоксичности, аминогликозиди (гентамицин, тобрамицин) задржавају своје позиције, али употреба ових лекова захтева праћење функције бубрега, што је могуће само у болници. Аминогликозид нове генерације - нетилмицин има ниску токсичност, али се због високе цене ретко користи. У тешким случајевима ПН (телесна температура 39-40 °C, тешка интоксикација), антибиотици се прво примењују парентерално, а када се стање побољша, прелази се на узимање лека исте групе перорално (терапија „степенастог“ облика). У благим случајевима, посебно код старије деце, могуће је одмах прописати антибиотик орално. Ако нема клиничког или лабораторијског ефекта од лечења у року од 3-4 дана, лек се мења.

Антибактеријски лекови првог избора за оралну примену у амбулантним условима

Припрема	Дневна доза, мг/кг	Учесталост употребе, једном дневно
Амоксицилин + клавуланска киселина	20-30	3
Цефиксим	8	2
Цефтибутен40	9	2
Цефаклор	25	3
Цефуроксим	250-500	2
Цефалексин	25	4

Антибактеријски лекови прве линије за парентералну употребу

Припрема	Дневна доза, мг/кг	Учесталост употребе, једном дневно
Амоксицилин + клавуланска киселина	2-5	2
Цефтриаксон	50-80	1
Цефотаксим	150	4
Цефазолин	50	3
Гентамицин	2-5	2

Лечење акутног пијелонефритиса стеченог у заједници код деце

Деца млађа од 3 године. Прописују се амоксицилин + клавуланска киселина, цефалоспорин друге или треће генерације или аминогликозид. Антибиотик се примењује парентерално док грозница не нестане, затим се лек узима орално. Укупно трајање терапије је до 14 дана. Након завршетка главног курса и пре цистографије, прописује се одржавајући третман уросептицима. Цистографија се изводи код свих пацијената, без обзира на ултразвучне податке, 2 месеца након постизања ремисије, пошто је вероватноћа ПЛР у раном узрасту веома велика. Урографија се изводи према индивидуалним индикацијама (сумња на опструкцију уринарног тракта према ултразвучним подацима).

Деца старија од 3 године. Прописују се амоксицилин + клавуланска киселина, цефалоспорин II-III генерације или аминогликозид. У тешком општем стању, антибиотик се примењује парентерално са накнадним преласком на перорално примену; у благом стању, дозвољено је одмах узимати лек орално. Ако нема промена на сонограмима, лечење се завршава након 14 дана. Ако ултразвук открије дилатацију бубрежне карлице, онда се након завршетка главног курса прописује одржавајући третман уросептицима док се не изврши цистографија (врши се 2 месеца након постизања ремисије). Урографија је индикована ако се сумња на бубрежну аномалију на основу ултразвучних података.

Лекови за одржавајућу терапију (узимају се једном ноћу):

• амоксицилин + клавуланска киселина - 10 мг/кг;
• ко-тримоксазол [сулфаметоксазол + триметоприм] - 2 мг/кг;
• фуразидин (фурагин) - 1 мг / кг.

Лечење акутног болничког пијелонефритиса код детета

Користе се лекови ефикасни против Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Klebsiella (аминогликозиди, посебно нетилмицин; цефалоспорини III-IV генерације). Флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин), широко коришћени у лечењу одраслих, имају бројне нежељене ефекте (укључујући негативне ефекте на зоне раста хрскавице), па се у изузетним случајевима прописују деци млађој од 14 година. Такође, према посебним индикацијама у тешким случајевима, користе се карбапенеми (меропенем, имипенем), пиперацилин + тазобактам, тикарцилин + клавуланска киселина.

Лечење са више антибиотика је индицирано у случајевима:

• тешки септички ток микробне упале (апостематозни нефритис, бубрежни карбункул);
• тешки ток пијелонефритиса изазван микробним асоцијацијама;
• превазилажење вишеструке резистенције микроорганизама на антибиотике, посебно код „проблематичних“ инфекција изазваних Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella и Citrobacter.

Користе се следеће комбинације лекова:

• „заштићени“ пеницилини + аминогликозиди;
• цефалоспорини III-IV генерације + аминогликозиди;
• ванкомицин + цефалоспорини III-IV генерације;
• ванкомицин + амикацин.

Ванкомицин се прописује углавном када се потврди да је болест стафилококног или ентерококног порекла.

Лечење погоршања хроничног пијелонефритиса код детета спроводи се по истим принципима као и акутно. У случају благог погоршања, може се спровести амбулантно уз прописивање заштићених пеницилина, цефалоспорина треће генерације перорално. Након елиминације симптома погоршања хроничног, као и након акутног пијелонефритиса, ако је дијагностикована опструкција уринарног тракта, индиковано је прописивање антирецидивне терапије у трајању од 4-6 недеља или дуже (до неколико година), чије трајање се одређује индивидуално.

Нормализација уродинамике је други најважнији тренутак лечења пијелонефритиса код деце. За децу старију од 3 године, режим присилног мокрења са пражњењем бешике на свака 2-3 сата (без обзира на нагон). У случају опструктивног пијелонефритиса или ПЛР, лечење се спроводи заједно са урологом хирургом (одлучују о катетеризацији бешике, хируршком лечењу). У случају неурогене дисфункције бешике (након утврђивања њеног типа), спроводи се одговарајући медикаментозни и физиотерапеутски третман. Уколико се открију каменци, онда се заједно са хирургом утврђују индикације за њихово хируршко уклањање и коригују метаболичке поремећаје уз помоћ дијете, режима пијења, лекова (пиридоксин, алопуринол, препарати магнезијума и цитрата, итд.).

Антиоксидативна терапија је контраиндикована у акутном периоду; прописује се након што се активност процеса смири (5-7 дана након почетка лечења антибиотицима). Витамин Е се користи у дози од 1-2 мг/(кг/дан) или бета-каротен, 1 кап по години живота током 4 недеље.

Код ПН долази до секундарне митохондријалне дисфункције тубуларних епителних ћелија, стога је индикована примена левокарнитина, рибофлавина и липоинске киселине.

Имунокорективна терапија се прописује према строгим индикацијама: тешка ПН код мале деце; гнојне лезије са синдромом вишеструке органске инсуфицијенције; упорно рекурентна опструктивна ПН; резистенција на антибиотску терапију; необичан састав патогена. Лечење се спроводи након што се активност процеса смири. Користе се Уроваксом, препарати интерферона алфа-2 (Виферон, Реаферон), бифидобактерије бифидум + лизозим, биљка љубичасте ехинацеје (имунал), ликопид.

Фитотерапија се спроводи током периода ремисије. Прописано биље има антиинфламаторно, антисептичко, регенеришуће дејство: листови першуна, чај од бубрега, трава чвора (чвор4), листови бруснице итд.; као и готови препарати на бази биљних материјала (фитолизин, канефрон Н). Међутим, треба напоменути да ефикасност фитотерапије за ПН није потврђена.

Санаторијумско и бањско лечење је могуће само уз очувану функцију бубрега и не раније од 3 месеца након отклањања симптома погоршања. Спроводи се у локалним санаторијумима или одмаралиштима са минералним водама (Железноводск, Јесентуки, Трускавец).

Амбулантно посматрање и превенција

Примарне превентивне мере за пијелонефритис код деце:

• редовно пражњење бешике;
• редовно пражњење црева;
• адекватан унос течности;
• хигијена спољашњих гениталија, благовремено лечење њихових инфламаторних болести;
• Спровођење ултразвучног прегледа уринарног система код све деце млађе од годину дана ради благовременог откривања и корекције аномалија. Сличне мере су оправдане као превентивна мера за погоршања пијелонефритиса.

Сва деца која су претрпела барем један напад уринарне инконтиненције подлежу диспанзерском посматрању код нефролога током 3 године, а ако се открије опструкција уринарног тракта или се болест понови, онда трајно.

Након акутне неопструктивне бубрежне инсуфицијенције, анализе урина се раде сваких 10-14 дана током прва 3 месеца, месечно до годину дана, а затим квартално и након интеркурентних болести. Крвни притисак се прати при свакој посети лекару. Функција бубрега се тестира једном годишње (Зимницки тест и одређивање концентрације креатинина у серуму) и ултразвук уринарног система. Шест месеци након болести, препоручљиво је извршити статичку нефросцинтриграфију ради откривања могућих цикатрицијалних промена у бубрежном паренхиму.

Ако се пијелонефритис развио на позадини ПЛР-а, опструкције уринарног тракта, пацијента заједно посматрају нефролог и уролог. У таквим случајевима, поред горе наведених студија, понављају се урографија и/или цистографија, нефросцинтиграфија, цистоскопија итд. (њихова учесталост се одређује појединачно, али у просеку - једном на 1-2 године). Такви пацијенти и особе са пијелонефритисом једног бубрега су ризична група за развој ХБН, потребно им је посебно пажљиво и редовно праћење функције органа. Ако се забележи њено прогресивно опадање, онда се пацијенти даље посматрају заједно са специјалистима за хемодијализу и трансплантацију.

Важан задатак педијатра је едукација пацијента и његових родитеља. Треба им скренути пажњу на важност праћења редовног пражњења бешике и црева, потребу за дуготрајним превентивним лечењем (чак и уз нормалне резултате анализе урина) и могућност неповољне прогнозе пијелонефритиса код деце. Поред наведеног, потребно је објаснити и важност редовних анализа урина и бележења њихових резултата, као и благовременог препознавања симптома погоршања и/или прогресије болести.