Одложени пубертет код деце

Одложени пубертет је одсуство увећања груди код девојчица које су навршиле 13 година, или одсуство секундарних полних карактеристика у смислу преласка горње границе старосне норме за 2,5 стандардне девијације. Одложеним пубертетом се сматра и одсуство менархе до 15,5-16 година, престанак развоја секундарних полних карактеристика дуже од 18 месеци, одлагање менархе 5 година или више након благовременог почетка раста груди. Треба напоменути да појаву полних длака (стидних и аксиларних) не треба сматрати знаком пубертета.

МКБ-10 код

• Е30.0 Одложени пубертет.
• Е30.9 Поремећај пубертета, неспецификован.
• Е45 Одложени пубертет због недостатка протеина и енергије.
• Е23.0 Хипопитуитаризам (хипогонадотропни хипогонадизам, изоловани недостатак гонадотропина, Калманов синдром, панхипопитуитаризам, хипофизна кахексија, хипофизна инсуфицијенција НЕЦ).
• Е23.1 Хипопитуитаризам изазван лековима.
• Е23.3 Дисфункција хипоталамуса, некласификована на другом месту.
• Е89.3 Хипопитуитаризам након медицинских процедура.
• Е89.4 Отказивање јајника након медицинских процедура.
• Н91.0 Примарна аменореја (менструалне неправилности током пубертета).
• Е28.3 Примарна инсуфицијенција јајника (низак естроген, перзистентни оваријални синдром).
• Q50.0 Урођени недостатак јајника (осим Турнеровог синдрома).
• Е34.5 Синдром феминизације тестиса, синдром резистенције на андрогене.
• Q56.0 Хермафродитизам, некласификован на другом месту (полна жлезда која садржи компоненте ткива јајника и тестиса - овотестис).
• Q87.1 Синдроми конгениталних аномалија претежно карактерисани патуљастим растом (Раселов синдром).
• Q96 Тарнеров синдром и његове варијанте.
• Q96.0 Кариотип 45.ХО.
• Q96.1 Кариотип 46.X изо (Xq).
• Q96.0 Кариотип 46.X са абнормалним полним хромозомом осим изо (Xq).
• Q96.3 Мозаицизам 45.X/46.XX или XY.
• Q96.4 Мозаицизам 45,X/друге ћелијске линије са абнормалним полним хромозомом.
• Q96.8 Друге варијанте Тарнеровог синдрома.
• Q97 Друге абнормалности полних хромозома и женског фенотипа, које нису класификоване на другом месту (укључујући жене са кариотипом 46.XY).
• Q99.0 Мозаик (химера) 46XX/46XY, прави хермафродит.
• Q99.1 46XX - прави хермафродит (са пругастим гонадама, 46XY са пругастим гонадама, чиста гонадна дисгенеза - Свајеров синдром).

Епидемиологија

Међу белом популацијом, око 2-3% девојчица од 12 година и 0,4% девојчица од 13 година нема знаке пубертета. Главни узрок одложеног пубертета је гонадна инсуфицијенција (48,5%), ређи су хипоталамичка инсуфицијенција (29%), ензимски дефект синтезе хормона (15%), изолована инсуфицијенција предњег режња хипофизе (4%), тумори хипофизе (0,5%), од којих је 85% пролактинома. Учесталост гонадне дисгенезе са кариотипом 46.XY (Свајеров синдром) је 1 на 100.000 новорођених девојчица.

Скрининг

Као део неонаталног скрининга - одређивање полног хроматина код свих новорођенчади (лабораторијска потврда пола детета). Праћење динамике раста је неопходно код девојчица са знацима конгениталних синдрома ради благовремене корекције стопе пубертета.

Током лечења одложеног пубертета, неопходно је утврдити годишњу динамику раста девојчица, њихов пубертет, коштану старост, ниво гонадотропина (ЛХ и ФСХ) и естрадиола у венској крви.

Класификација одложеног пубертета

Тренутно, узимајући у обзир ниво оштећења репродуктивног система, разликују се три облика одложеног пубертета.

Конституционални облик одложеног пубертета изражава се у кашњењу у расту млечних жлезда и одсуству менархе код соматски здраве девојчице узраста 13 година, која има еквивалентно заостајање у физичком (дужина и телесна тежина) и биолошком (коштана старост) развоју.

Хипогонадотропни хипогонадизам је кашњење у пубертету узроковано израженим недостатком у синтези гонадотропних хормона услед аплазије или хипоплазије, оштећења, наследне, спорадичне или функционалне инсуфицијенције хипоталамуса и хипофизе.

Хипергонадотропни хипогонадизам је кашњење у пубертету узроковано урођеним или стеченим недостатком лучења хормона полних жлезда. Урођени облици су дисгенеза или агенеза јајника или тестиса. Постоје два облика оваријалне дисгенезе: типична - Тарнеров синдром (код нас, Шерешевски-Тарнеров синдром) и „чиста“ са кариотипом 46.XX; и три облика тестикуларне дисгенезе: типична (45.XO / 46.XY), „чиста“ (Свајеров синдром) и мешовита, или асиметрична. У типичном облику, пацијенти имају вишеструке стигме ембриогенезе, карактеристичне за Тарнеров синдром. „Чисти облик“ карактеришу гонаде у облику траке у одсуству соматских развојних аномалија. Мешовити облик карактерише асиметрија у развоју унутрашњих гонада (недиференцирана гонада на једној страни и тестис или тумор на супротној страни; одсуство гонаде на једној страни и тумор, гонада или тестис на супротној страни). Међутим, последњих година, у страној литератури, све је чешћа подела XY дисгенезе (осим Тарнеровог синдрома) на потпуне и непотпуне облике (потпуна и парцијална гонадна дисгенеза). Такав приступ наглашава чињеницу да су све врсте дисгенезе гонада различите карике у једном патогенетском механизму кршења полне диференцијације. Стога се ова патологија сматра једном болешћу, односно различитим варијантама XY гонадне дисгенезе.

Узроци и патогенеза одложеног пубертета

Уставни облик

Конституционално кашњење пубертета је обично наследно. Развој овог синдрома узрокован је етиолошким факторима који доводе до касне активације хипоталамо-хипофизне функције и сузбијају пулсирајућу секрецију хипоталамичног ГнРХ. Патогенетски механизми њиховог деловања остају нејасни. Бројне студије су посвећене проучавању моноаминске контроле хипоталамо-хипофизне функције код деце са одложеним пубертетом. Утврђен је општи тренд у променама нивоа катехоламина: смањење нивоа норепинефрина и адреналина и повећање концентрације серотонина. Још један претпостављени узрок одложеног пубертета је функционална хиперпролактинемија, која може бити повезана са смањењем допаминергичког тонуса, што доводи до смањења пулсирајуће секреције и гонадотропних хормона и хормона раста.

Одложени пубертет код хипогонадотропног хипогонадизма (централне генезе)

Основа одложеног пубертета код хипогонадотропног хипогонадизму је недостатак секреције гонадотропних хормона као резултат урођених или стечених поремећаја централног нервног система.

Узроци и патогенеза одложеног пубертета

Симптоми одложеног пубертета

Главни знаци одложеног пубертета код девојчица на позадини хипофункције централних регулаторних одељења репродуктивног система (централни облик одложеног пубертета):

• одсуство или неразвијеност секундарних сексуалних карактеристика у доби од 13-14 година;
• одсуство менструације у доби од 15-16 година;
• хипоплазија спољашњих и унутрашњих гениталија у комбинацији са заостајањем у расту.

Комбинација наведених знакова хипоестрогенизма са израженим дефицитом телесне тежине, смањеним видом, оштећеном терморегулацијом, продуженим главобољама или другим манифестацијама неуролошке патологије може указивати на кршење централних регулаторних механизама.

Симптоми одложеног пубертета

Дијагноза одложеног пубертета

Утврђује се присуство стигми наследних и конгениталних синдрома и карактеристике пубертета оба родитеља и непосредних сродника (I и II степен сродства). Породичну анамнезу треба прикупити током разговора са рођацима пацијента, првенствено са мајком. Процењују се карактеристике интраутериног развоја, ток неонаталног периода, стопе раста и психосоматски развој; утврђују се услови живота и нутритивне карактеристике девојчице од тренутка рођења, подаци о физичком, психолошком и емоционалном стресу; наводе се старост и природа операција, ток и лечење болести које је претрпела по годинама живота. Посебну пажњу треба посветити информацијама о присуству неплодности и ендокриних болести код рођака, као и заразних и соматских болести код детета у првој години живота, болести централног нервног система, трауматских повреда мозга, јер присуство ових стања и болести код девојчица значајно повећава вероватноћу неповољне прогнозе за обнављање функције репродуктивног система. Већина девојчица са породичним одложеним пубертетом има историју касне менархе код мајке и других блиских женских сродника и одложени и успорени раст сексуалне длаке или развој спољашњих гениталија код очева. Код пацијената са Калмановим синдромом треба разјаснити присуство рођака са смањеном олфакторном функцијом или потпуном аносмијом.

Дијагноза одложеног пубертета

Лечење одложеног пубертета

• Превенција малигнитета дисгенетских гонада које се налазе у абдоминалној дупљи.
• Стимулација пубертетског скока раста код пацијената са заостајањем у расту.
• Надокнађивање недостатка женских полних хормона.
• Стимулација и одржавање развоја секундарних полних карактеристика ради формирања женске фигуре.
• Активација процеса остеосинтезе.
• Превенција могућих акутних и хроничних психолошких и социјалних проблема.
• Превенција неплодности и припрема за порођај путем вантелесне оплодње донорских јајних ћелија и ембриотрансфера.

Лечење одложеног пубертета

Прогноза

Прогноза плодности код пацијената са конституционалним одложеним пубертетом је повољна.

Код хипогонадотропног хипогонадизму и неефикасне терапије која се састоји од индивидуално одабраних антихомотоксичних лекова или лекова који побољшавају функцију ЦНС-а, плодност се може привремено обновити егзогеном применом аналога ЛХ и ФСХ (код секундарног хипогонадизму) и аналога ГнРХ у циркулаторном режиму (код терцијарног хипогонадизму).

Превенција

Не постоје подаци који потврђују постојање развијених мера за спречавање одложеног пубертета код девојчица. Код централних облика болести узрокованих нутритивним недостатком или неадекватном физичком активношћу, препоручљиво је придржавати се режима рада и одмора уз рационалну исхрану пре почетка пубертета. У породицама са конституционалним облицима одложеног пубертета, неопходно је посматрање код ендокринолога и гинеколога од детињства. Не постоји превенција за дисгенезу гонада и тестиса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]