Поремећај сексуалног развоја - преглед информација

Род је сложен концепт који се састоји од неколико међусобно повезаних карика репродуктивног система: генетске структуре полне ћелије (генетски род), морфоструктуре гонада (гонадални род), равнотеже полних хормона (хормонски род), структуре гениталија и секундарних полних карактеристика (соматски род), психосоцијалног и психосексуалног самоодређења (ментални род), одређене улоге у породици и друштву (друштвени род). У крајњој линији, род је биолошки и друштвено одређена улога субјекта у породици и друштву.

Формирање људског пола одвија се у неколико фаза током онтогенезе.

• Фаза I. Пол будућег организма се одређује у тренутку оплодње и зависи од комбинације полних хромозома у зиготи: XX скуп одговара женском полу, XY - мушком полу. Активност гена-активатора HY гена, који одређује развој примарне гонаде у мушком смеру, повезана је са Y хромозомом. Они покрећу синтезу HY антигена и рецепторских протеина за њега, чији су гени локализовани у другим хромозомима. Други систем гена Y хромозома обезбеђује развој епидидимиса, семених кесица, семеновода, простате, спољашњих гениталија у мушком смеру, као и инволуцију Милерових деривата.
• У герминативним ћелијама примарне гонаде (и XY и XX хромозомски сетови) постоје рецептори за HY антиген, док су у соматским ћелијама присутни само у XY сету; структура соматских рецептора за HY антиген укључује посебан тип бета-микроглобулина, док рецептори герминативних ћелија за HY антиген (и XY и XX) нису повезани са овим специфичним протеином. Ово вероватно објашњава бипотенцијалност примарне гонаде.
• Фаза II. Између 7. и 10. недеље интраутериног развоја, формирање полних жлезда се одвија у складу са скупом полних хромозома.
• III фаза. Између 10. и 12. недеље ембриогенезе формирају се унутрашњи гениталије. Функционално комплетни тестиси током овог периода луче посебан пептидни хормон који изазива ресорпцију Милерових деривата. У одсуству тестиса или у случају њихове патологије са кршењем производње антимилеровог хормона, унутрашњи женски генитални органи (материца, јајоводи, вагина) се развијају чак и код ембриона са генетским мушким полом (46.XY).
• Стадијум IV. Између 12. и 20. недеље ембриогенезе формирају се спољашњи гениталије. Одлучујућу улогу у развоју мушкараца у овој фази играју андрогени (без обзира на њихов извор) - тестикуларни, надбубрежни, који долазе из мајчиног организма (у присуству тумора који производе андрогене код мајке или у вези са уносом андрогених лекова). У одсуству андрогена и уз кршење осетљивости рецептора на њих, спољашње гениталије се формирају по женском („неутралном“) типу, чак и у присуству кариотипа 46,XY и нормалне функције ембрионалних тестиса. Могућ је и развој интермедијерних варијанти (непотпуна маскулинизација).
• Стадијум V. Спуштање тестиса у скротум. Јавља се између 20. и 30. недеље ембриогенезе. Механизам који узрокује или омета напредовање тестиса није потпуно јасан. Међутим, сигурно је да су и тестостерон и гонадотропини укључени у овај процес.
• Шеста фаза сексуалне диференцијације јавља се већ у пубертету, када се коначно формирају везе у систему хипоталамус-хипофиза-гонаде, активира се хормонска и генеративна функција гонада, а учвршћује се социјална и сексуална самосвест, одређујући улогу субјекта у породици и друштву.

Узроци и патогенеза поремећаја сексуалног развоја. Према етиологији и патогенези, конгенитални облици поремећаја сексуалног развоја могу се поделити на гонадне, екстрагонадне и екстрафеталне; међу прва два, велики удео има генетска патологија. Главни генетски фактори етиологије облика конгениталне патологије сексуалног развоја су одсуство полних хромозома, њихов вишак или њихови морфолошки дефекти, који могу настати као резултат поремећаја мејотске деобе хромозома (оогенезе и сперматогенезе) у телу родитеља или са дефектом у деоби оплођене јајне ћелије (зиготе) у првим фазама цепања. У овом другом случају јављају се „мозаичне“ варијанте хромозомске патологије. Код неких пацијената, генетски дефекти се манифестују у облику аутозомних генских мутација и не препознају се светлосном микроскопијом хромозома. Код гонадних облика, поремећена је морфогенеза гонаде, што је праћено и патологијом антимилеровске активности тестиса и хормонском (андрогеном или естрогеном) функцијом гонаде.

Узроци и патогенеза поремећаја сексуалног развоја

Клиничке карактеристике главних облика конгениталних патологија сексуалног развоја

Приликом издвајања клиничког облика као специфичне нозолошке јединице, увек треба узети у обзир да између типова патологије који су блиско лоцирани на скали фаза ембриогенезе, могу постојати средњи типови који у неким карактеристикама носе карактеристике суседних облика.

Главни клинички знаци конгениталне патологије.

1. Патологија формирања гонада: потпуно или једнострано одсуство, поремећај њихове диференцијације, присуство гонадних структура оба пола код једне јединке, дегенеративне промене у гонадама, неспуштени тестиси.
2. Патологија формирања унутрашњих гениталија: истовремено присуство деривата Милерових и Волфових канала, одсуство унутрашњих гениталија, неслагање између пола гонада и структуре унутрашњих гениталија.
3. Патологија формирања спољашњих гениталија: неслагање њихове структуре са генетским и гонадним полом, структура неодређена по полу или неразвијеност спољашњих гениталија.
4. Поремећај развоја секундарних полних карактеристика: развој секундарних полних карактеристика који не одговара генетском, гонадном или грађанском полу; одсуство, недовољност или превременост развоја секундарних полних карактеристика; одсуство или одлагање менархе.

Симптоми поремећаја сексуалног развоја

Дијагностика различитих облика конгениталних патологија сексуалног развоја

Главни принцип дијагностичких студија за конгениталну патологију сексуалног развоја јесте одређивање анатомског и функционалног стања свих веза које чине концепт пола.

Преглед гениталија. При рођењу, лекар одређује пол детета на основу структуре спољашњих гениталија („акушерски пол“). У случају гонадне агенезе и потпуне тестикуларне феминизације, структура спољашњих гениталија је увек женска, па се питање избора женског грађанског пола одлучује недвосмислено, упркос генетском и гонадном полу, који ће у овом другом случају бити мушки. Код синдрома тестикуларне феминизације, дијагноза се у неким случајевима може поставити у препубертетском узрасту у присуству тестиса у „великим усним уснама“ или ингвиналних хернија. Палпација екстраабдоминалних тестиса нам омогућава да утврдимо њихову величину, конзистенцију и да претпоставимо могућност туморских промена.

Код абдоминалног крипторхизма код дечака и тешких облика конгениталне дисфункције надбубрежне коре код деце са женским генетским и гонадним полом, структура пениса може бити нормална, што често доводи до погрешне процене новорођене девојчице као дечака са крипторхизмом. Код Клајнфелтеровог синдрома, структура спољашњих гениталија при рођењу је нормална мушка, што не дозвољава постављање дијагнозе на основу рутинског прегледа.

Дијагноза поремећаја сексуалног развоја

Лечење конгениталних патологија сексуалног развоја састоји се од неколико аспеката. Главно питање је утврђивање грађанског пола пацијента, адекватног његовим биолошким и функционалним подацима, узимајући у обзир прогнозу могућности сексуалног живота.

У случајевима неразвијених гениталија које одговарају одређеном полу, одсуства или хируршког уклањања гонада, као и поремећаја раста, неопходно је спровести хормонску корекцију развоја, формирајући фенотип који се приближава норми и обезбеђујући нормалан ниво полних хормона.

Хируршка промена пола подразумева формирање спољашњих гениталија у зависности од изабраног пола (феминизујућа или маскулинизујућа реконструкција), као и одлуку о судбини гонада (њихово уклањање, уклањање из трбушне дупље или спуштање тестиса у скротум). Приликом избора мушког пола за пацијенте са дисгенезом тестиса, са наше тачке гледишта, уклањање рудиментарне материце није неопходно, јер њено присуство не изазива никакве компликације у будућности. Неким пацијентима са синдромом непотпуне маскулинизације и феминизацијом тестиса потребно је стварање вештачке вагине.

Лечење поремећаја сексуалног развоја