Идиопатска плућна хемосидероза.

Идиопатска плућна хемосидероза је плућна болест коју карактеришу поновљена крварења у алвеоле и таласасти рекурентни ток, хипохромна анемија и таласасти рекурентни ток.

Етиологија и патогенеза болести нису довољно проучене. Претпоставља се да постоји конгенитални недостатак еластичних влакана малих и средњих плућних крвних судова, што доводи до њиховог ширења, стазе крви и продора еритроцита кроз зид крвног суда. Већина истраживача сматра плућну хемосидерозу имуноалергијском болешћу. Као одговор на сензибилизирајући агенс, формирају се аутоантитела, развија се реакција антиген-антитело, за коју су шок орган плућа, што доводи до ширења капилара, стазе и дијапедезе еритроцита у плућно ткиво са таложењем хемосидерина у њему.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија

Болест се јавља углавном код деце и младих.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Узроци идиопатска плућна хемосидероза.

Узрок је непознат. Претпоставља се да постоји конгенитални недостатак еластичних влакана крвних судова плућне циркулације, пре свега микроциркулаторног корита, што доводи до дилатације плућних капилара, израженог успоравања протока крви, дијапедезе еритроцита у алвеоле, плућни паренхим са накнадним таложењем хемосидерина у њему. Постоји гледиште о могућој улози конгениталне аномалије васкуларних анастомоза између бронхијалних артерија и плућних вена.

Међутим, недавно је теорија о имунокомплексном пореклу болести постала најраспрострањенија. Могуће је да се антитела формирају на компоненте плућног васкуларног зида са накнадним формирањем комплекса антиген-антитело првенствено у микроциркулаторном кориту плућа, што доводи до некрозе васкуларног зида са крварењима у алвеолама и паренхиму плућа. Такође није искључена главна улога цитотоксичног дејства имуних лимфоцита на васкуларни зид.

Следеће геоморфолошке промене су карактеристичне за идиопатску плућну хемосидерозу:

• пуњење алвеола црвеним крвним зрнцима;
• детекција у алвеолима, алвеоларним каналима и респираторним бронхиолама, као и у интерстицијалном ткиву великог броја алвеоларних макрофага испуњених честицама хемосидерина;
• задебљање алвеола и интералвеоларних септа;
• развој дифузне пнеумосклерозе и дегенеративних промена у еластичном ткиву плућа како болест напредује;
• поремећај структуре базалне мембране капилара интералвеоларних септа (према електронско-микроскопским студијама)

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми идиопатска плућна хемосидероза.

Идиопатска плућна хемосидероза може бити акутна или хронична са поновљеним егзацербацијама. Акутни ток је типичан углавном за децу.

Жалбе пацијената током акутног или погоршања болести су прилично типичне. Пацијенте мучи кашаљ са излучивањем крвавог спутума. Хемоптиза је један од главних симптома болести и може бити значајно изражена (плућно крварење). Случајеви без хемоптизе су веома ретки. Поред тога, пацијенти се жале на кратак дах (посебно под оптерећењем), вртоглавицу, тинитус, треперење мушица пред очима. Ове тегобе су углавном узроковане развојем анемије услед продужене хемоптизе. Развој дифузне пнеумосклерозе током прогресивног тока болести такође је важан у настанку кратког даха. Многи пацијенти имају болове у грудима, зглобовима, стомаку, телесна температура расте, могућ је значајан губитак тежине.

Када дође до ремисије, здравље пацијената се значајно побољшава и они се можда уопште не жале или њихове тегобе могу бити безначајне. Трајање ремисије варира, али након сваког погоршања, по правилу, се смањује.

[ 18 ], [ 19 ]

Дијагностика идиопатска плућна хемосидероза.

Приликом прегледа пацијената, пажња се скреће на бледило коже и видљивих слузокожа, иктеричну склеру и цијанозу. Тежина бледила зависи од степена анемије, а цијаноза - од степена респираторне инсуфицијенције. Перкусија плућа открива пригушеност перкусионог звука (углавном у доњим деловима плућа). Код опсежних хеморагија у плућном ткиву, пригушеност перкусионог звука је много израженија и бронхијално дисање се може чути изнад зоне пригушеног звука. Често се таквим пацијентима, посебно код акутног или тешког погоршања болести, дијагностикује билатерална упала плућа. Аускултација плућа открива важан знак идиопатске плућне хемосидерозе - раширену крепитацију; чује се влажно ситно-мехуричасто и суво хрипање. Са развојем бронхоспастичног синдрома, број сувих хрипања (звиждање и зујање) нагло повећава. Током аускултације срца, пажња се скреће на пригушене тонове; код развоја хроничне плућне болести срца одређује се акценат другог тона на плућној артерији; Код декомпензације плућне болести срца, јетра се увећава. Код 1/3 пацијената, увећање јетре се примећује чак и у одсуству декомпензоване плућне болести срца. Слезина се може увећати.

Идиопатска плућна хемосидероза може бити компликована тешком инфарктном пнеумонијом (може бити опсежна и праћена тешком респираторном инсуфицијенцијом), рекурентним пнеумотораксом, тешким крварењем. Ове компликације могу изазвати смрт.

Лабораторијски подаци

1. Општа анализа крви - типична је хипохромна анемија. Манифестује се смањењем нивоа хемоглобина, броја еритроцита, индекса боје, анизоцитозом, поикилоцитозом. Анемија може бити значајно изражена. Такође се примећује ретикулоцитоза.

Код тешког погоршања плућне хемосидерозе, као и код развоја инфарктне пнеумоније, појављује се тешка леукоцитоза, леукоцитна формула се помера улево, а ЕСР се повећава. Еозинофилија се јавља код 10-15% пацијената.

2. Општа анализа урина - нема значајних промена, али понекад се откривају протеини и еритроцити.
3. Биохемијски тест крви - повећава се садржај билирубина, аланин аминотрансферазе, алфа2- и гама-глобулина, смањује се садржај гвожђа, повећава се укупни капацитет везивања гвожђа у крвном серуму.
4. Имунолошке студије - нису откривене значајне промене. Код неких пацијената може доћи до смањења броја Т-лимфоцита, повећања имуноглобулина и појаве циркулишућих имуних комплекса.
5. Анализа спутума. Детектују се еритроцити и сидерофаги - алвеоларни макрофаги напуњени хемосидерином. Анализу спутума треба често обављати, јер једно истраживање може бити неинформативно.
6. Проучавање течности бронхијалног лаважа - сидерофаги се налазе у водама бронхијалног лаважа.
7. Анализа пункције коштане сржи - мијелограм карактерише се смањењем броја сидеробласта - црвених ћелија коштане сржи које садрже гвоздене грудвице. Може се открити знак повећане еритропоезе - повећање броја нормобласта (вероватно као манифестација компензаторне реакције на развој анемије).

[ 20 ]

Инструментално истраживање

Рендгенски преглед плућа. Рендгенски преглед може да идентификује следеће фазе болести:

• Фаза I - смањена транспарентност плућног ткива (велолико затамњење оба плућна крила), што је узроковано дифузним малим крварењима у плућно ткиво;
• II стадијум - манифестује се присуством вишеструких малих округлих жаришта пречника од 1-2 мм до 1-2 цм, дифузно расутих по свим плућним пољима. Ови жаришта постепено нестају у року од 1-3 недеље. Појава нових жаришта поклапа се са фазом погоршања болести;
• III стадијум - карактерише се појавом опсежног интензивног затамњења, које веома подсећа на инфилтративно затамњење код упале плућа. Појава таквог интензивног затамњења је последица развоја едема и упале око места крварења. Карактеристична карактеристика овог стадијума, као и другог, је прилично брз нестанак и поновна појава инфилтрата у другим деловима плућа где је дошло до крварења;
• Стадијум IV - открива се интензивна интерстицијална фиброза, која се развија као резултат поновљених хеморагија и организације фибрина у алвеолима.

Наведене радиолошке промене су обично билатералне и изузетно су ретке када су једностране.

Увећање интраторакалних лимфних чворова је ретко, али се може приметити код 10% пацијената.

Са развојем хроничне плућне хипертензије, открива се испупчење конуса плућне артерије и увећање десних делова срца. Са развојем пнеумоторакса утврђује се делимични или потпуни колапс плућа.

Перфузиона сцинтиграфија плућа. Идиопатска хемосидероза се карактерише тешким билатералним поремећајима плућног крвотока.

Проучавање вентилационог капацитета плућа. Како болест напредује, развија се рестриктивна респираторна инсуфицијенција, коју карактерише смањење ВЦ. Често се утврђује повреда бронхијалне проходности, што се види по смањењу ФЕВ1, Тифновог индекса и индикатора пик флоуметрије.

ЕКГ. Прогресивна анемија доводи до развоја миокардне дистрофије, што узрокује смањење амплитуде Т таласа у многим одводима, првенствено у левим грудним одводима. Код значајно изражене миокардне дистрофије могуће је смањење ST интервала надоле од изолиније, појава различитих врста аритмија (најчешће вентрикуларне екстрасистоле). Са развојем хроничне плућне хипертензије јављају се знаци миокардне хипертрофије десне преткоморе и десне коморе.

Анализа гасова у крви. Са развојем тешке респираторне инсуфицијенције, јавља се тешка артеријска хипоксемија.

Хистолошки преглед биопсије плућног ткива. Биопсија плућног ткива (трансбронхијална, отворена биопсија плућа) се изводи веома ограничено, само када је апсолутно немогуће дијагностиковати болест. Такво максимално сужавање индикација за биопсију плућа повезано је са повећаним ризиком од хеморагије.

Хистолошки преглед биопсија плућног ткива открива велики број хемосидерофага у алвеолима, као и изражене знаке интерстицијалне фиброзе ткива.

Ултразвучни преглед абдоминалних органа. Код дужег постојања болести често се открива увећање јетре и слезине.

Дијагностички критеријуми за идиопатску плућну хемосидерозу

Главни дијагностички критеријуми за идиопатску плућну хемосидерозу могу се сматрати следећим:

• поновљена и дуготрајна хемоптиза која постоји;
• кратак дах, који стално напредује како се трајање болести повећава;
• дифузне аускултаторне манифестације са финим мехурићима, хрипање;
• Карактеристична радиолошка слика је изненадна појава вишеструких фокалних сенки по свим плућним пољима и њихов прилично брз спонтани нестанак (у року од 1-3 недеље), развој интерстицијалне фиброзе;
• детекција сидерофага у спутуму - алвеоларни макрофаги напуњени хемосидерином;
• хипохромна анемија, смањен садржај гвожђа у крви;
• детекција сидерофага и интерстицијалне фиброзе у биопсијама плућног ткива;
• негативни туберкулински тестови.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Програм скрининга за идиопатску плућну хемосидерозу

1. Општи тестови крви и урина.
2. Биохемијски тест крви: садржај укупних протеина и протеинских фракција, билирубин, аминотрансферазе, серомукоид, фибрин, хаптоглобин, гвожђе.
3. Имунолошке студије: садржај Б- и Т-лимфоцита, субпопулације Т-лимфоцита, имуноглобулини, циркулишући имуни комплекси.
4. Преглед спутума: цитолошка анализа, одређивање Mycobacterium tuberculosis, атипичних ћелија, сидерофага.
5. Рентгенски преглед плућа.
6. ЕКГ.
7. Проучавање спољашње респираторне функције - спирографија.
8. Ултразвучни преглед срца, јетре, слезине, бубрега.
9. Проучавање течности бронхијалног лаважа: цитолошка анализа, одређивање сидерофага.
10. Биопсија плућа.

Пример формулације дијагнозе идиопатске плућне хемосидерозе

Идиопатска плућна хемосидероза, акутна фаза, радиографски утврђена у II стадијуму, респираторна инсуфицијенција II стадијума. Хронична анемија услед недостатка гвожђа умереног степена тежине.

[ 24 ], [ 25 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијално-дијагностичке разлике између идиопатске плућне хемосидерозе и хематогено дисеминоване туберкулозе

Знакови	Идиопатска плућна хемосидероза	Хематогена дисеминована плућна туберкулоза
Интензитет хемоптизе	Најчешће се јављају пруге крви у спутуму, понекад интензивно крвав спутум, ретко се примећује тешко плућно крварење	Крвне трагове у спутуму, врло често „крваво испљувавање“, „крвави угрушци“, врло често - тешко плућно крварење
Општа анализа спутума	Налазе се црвена крвна зрнца и велики број сидерофага - алвеоларни макрофаги испуњени хемосидерином	Налази се много еритроцита, сидерофаги нису типични и веома су ретки.
Микобактерија туберкулозе у спутуму	Није откривено	Откривају се
Динамика фокалних лезија у плућима током рендгенског прегледа	Карактеристичан је спонтани обрнути развој	Не постоји спонтани обрнути развој
Појава шупљина у плућима	Није типично	Типично
Биопсијски преглед плућног ткива	Детекција великог броја сидерофага и интерстицијалне фиброзе	Сидерофаги нису откривени
Ефикасан метод лечења	Терапија глукокортикоидима	Антитуберкулозна терапија

Диференцијална дијагноза идиопатске плућне хемосидерозе

1. Хематогена дисеминована плућна туберкулоза

Главне манифестације хематогене дисеминоване плућне туберкулозе описане су у чланку „ Пнеумонија “. Треба нагласити да постоје велике диференцијално-дијагностичке тешкоће због заједничких симптома ове две болести. Хемоптиза, диспнеја, слабост, губитак тежине, хрипови са ситним мехурићима, крепитације, дисеминоване фокалне промене на плућима током рендгенског прегледа примећују се и код диопатске хемосидерозе и код хематогене дисеминоване плућне туберкулозе.

2. Рак плућа

Хемоптиза, анемија, све већа слабост, губитак тежине приморавају нас да разликујемо идиопатску плућну хемосидерозу од рака плућа. Основни принципи дијагностике рака плућа описани су у чланку „ Пнеумонија “. Такође треба узети у обзир следеће знаке:

• код рака, у спутуму се налазе еритроцити и канцерогене (атипичне) ћелије; код идиопатске плућне хемосидерозе, налазе се еритроцити и сидерофаги;
• код рака плућа никада не долази до спонтаног поништавања радиолошких знакова болести; код плућне хемосидерозе, фокалне сенке спонтано нестају са почетком ремисије;
• Код централног рака плућа открива се ширење и замућење контура корена плућа; за идиопатску хемосидерозу, ширење корена плућа није типично.

3. Конгестивна плућна хемосидероза

Плућна хемосидероза може се развити као резултат циркулаторне инсуфицијенције, која се јавља са застојем у плућној циркулацији. У овом случају може доћи и до хемоптизе, а крепитације и хрипови са ситним мехурићима се откривају током аускултације плућа, а сидерофаги се могу открити у спутуму. Конгестивна плућна хемосидероза се дијагностикује прилично једноставно на основу клиничке слике основне срчане болести која је довела до застоја у плућима (срчане мане, дотациона кардиомиопатија, кардиосклероза итд.) и радиографских знакова застоја у плућној циркулацији. Обично нема потребе за биопсијом плућа.

4. Упала плућа

Хемоптиза, као и затамњење у плућима у облику фокалне инфилтрације током радиолошког прегледа, чине неопходним разликовање идиопатске плућне хемосидерозе од упале плућа, укључујући и лобарну упалу плућа.

5. Гудпастуров синдром

Присуство хемоптизе, диспнеје, анемије и сличних аускултаторних манифестација чини неопходним диференцијалну дијагностику плућне виропатске хемосидерозе и Гудпастеровог синдрома. То је представљено у чланку „ Гудпастеров синдром “.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Третман идиопатска плућна хемосидероза.

Лечење се спроводи на следећи начин.

Прописују се глукокортикоидни лекови. Они сузбијају аутоимуне реакције и смањују васкуларну пропустљивост. Преднизолон се обично користи у дневној дози од 30-50 мг. Након побољшања стања, доза преднизолона се постепено смањује (током 3-4 месеца) до дозе одржавања (5-7,5 мг дневно), која се узима неколико месеци.

Постоји метод комбинованог лечења масивном плазмаферезом у комбинацији са цитостатицима. Уз помоћ плазмаферезе, произведена антитела се уклањају из плазме, а цитостатици смањују производњу нових антитела. Обично се користе азатиоприн и хлорофосфан. Потоњи се прописује по 400 мг сваког другог дана, ток лечења је 8-10 г.

Комбиновани третман преднизолоном, препаратима гвожђа у комбинацији са антикоагулантним и антитромбоцитним средствима (хепарин, курантил, трентал) је ефикасан.

Због развоја анемије услед недостатка гвожђа, пацијенти треба редовно да узимају лекове који садрже гвожђе - фероплекс, тардиферон, конферон итд.

У развоју хроничне плућне болести срца, лечење се спроводи усмерено на смањење плућне хипертензије.