Глауком - Хирургија

Модерне операције које се користе за глауком укључују:

1. побољшање одлива интраокуларне течности;
2. смањење производње интраокуларне течности.

Ако се смањи производња интраокуларне течности, инервација је поремећена, развија се дистрофија рожњаче итд. На видећем оку, операције на цилијарном телу су непожељне.

Да би се повећала интраокуларна течност, хируршке интервенције се изводе на месту задржавања интраокуларне течности.

Још један концепт је стварање нових одливних путева:

1. анастомозе близу угла предње коморе и вена портикозусног кревета;
2. миоклеиза - део унутрашњег ректусног мишића са васкуларним снопом се трансплантира у угао предње коморе;
3. део еписклере заједно са судовима је уроњен у угао предње коморе;
4. уметнути разне цеви (дренажа), направити вентиле.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Припрема пацијента за операцију

1. Они смањују интраокуларни притисак колико год је то могуће и смањују висок крвни притисак. Антихолинергички лекови се прекидају 2-3 недеље пре, јер повећавају крварење.
2. Дифенхидрамин са промедолом и глицеролом се прописују 30 минута пре операције.
3. Пожељна је општа анестезија (и комбинована анестезија).
4. Рационална анестезија - ретробулбарна, аминезија (активирају се моторни мишићи).
5. Споро отварање предње коморе:
   • стероидна антиинфламаторна терапија током операције;
   • спречавање инфекције (антибиотици широког спектра деловања испод коњунктиве).

[ 8 ]

Врсте операција глаукома

1. Ангуларна ретенција - релативна и апсолутна; диференцијална дијагноза - Форбсов тест. Код функционалног блока - иридектомија, код синехије органа - иридоциклоретракција.
2. Склерални трансплантати се исецају за 2/3, затим се убацују у угао предње коморе, што ствара додатну дренажу.
3. Претрабекуларни блок - гониотомија,
4. Трабекуларна ретенција - трабекулотомија, уништење унутрашњег зида Шлемовог канала.
5. Интрасклерална ретенција - синусотомија; синустрабектомија - исецује се режњев склере, Шлемове капи, трабекула. Ефикасност ове операције је 95%, дугорочни резултати - 85-87%, ако се изводи у почетним и узнапредовалим стадијумима глаукома.

Операције усмерене на смањење производње цилијарног мишића:

1. циклоанемија (врши се дијатермокаутеризација цилијарних артерија, што доводи до атрофије дела цилијарног тела и смањења производње интраокуларне течности);
2. Могуће је утицати на цилијарно тело кроз склеру хладноћом (криопексија) или повећаном температуром, или ласером (коагулација цилијарног тела).

Ласерска микрохирургија (операција) за глауком

Ласерска микрохирургија глаукома је усмерена првенствено на елиминисање интраокуларних блокова на путу кретања унутрашње влаге од задње коморе ока до еписклералних вена. У ту сврху се користе ласери различитих типова, али најшире коришћени су аргонски ласери са таласном дужином од 488 и 514 nm, пулсирајући неодимијумски YAG ласери са таласном дужином од 1060 nm и полупроводнички (диодни) ласери са таласном дужином од 810 nm.

Ласерска гониопластика - коагулира се базални део рожњаче, што доводи до проширења угла предње коморе, зенице, истеже се трабекула и отвара се Шлемов канал. Примењује се 20-30 коагуланата. Ова операција је ефикасна код глаукома затвореног угла са функционалним блоком.

Ласерска иридектомија подразумева стварање малог отвора у периферном делу ириса. Операција је индикована код функционалног или органског зеничног блока. Изједначава притисак у задњој и предњој комори ока и отвара предњу комору. Операција се изводи у превентивне сврхе.

Ласерска трабекулопластика подразумева примену неколико каутеризација на унутрашњу површину трабекуларне дијафрагме, што побољшава њену пропустљивост за интраокуларну течност и смањује ризик од блокаде Шлемовог канала. Користи се за примарни глауком отвореног угла који се не може компензовати лековима.

Уз помоћ ласера могу се изводити и друге операције (фистулизујуће и циклодеструктивне), као и операције усмерене на корекцију микрохируршких операција „ножем“.

[ 9 ]

Трабекулопластика аргонским ласером

Састоји се од примене тачкастих ласерских коагуланса на трабекуларну зону, што повећава одлив очне водице и смањује интраокуларни притисак,

• Техника

Ласерски зрак се усмерава на прелазну зону пигментисаних и непигментисаних подручја трабекуле, одржавајући строго фокусирање. Присуство замућеног обриса светлосне тачке указује на то да сензор није довољно усмерен нормално,

Ласерски коагулати величине 50 µm се примењују са временом експозиције од 0,1 секунде и снагом од 700 mW. Реакција се сматра идеалном ако се у тренутку експозиције појави тачкасто блендирање или се ослободи мехур ваздуха. Ако се појави велики мехур, експозиција је прекомерна.

Ако је реакција недовољна, снага се повећава за 200 mW. У случају хиперпигментације, довољно је 400 mW, у случају непигментисаног UPC-а, снага се може повећати на 1200 mW (у просеку 900 mW).

25 коагулата се наноси у једнаким интервалима у зони визуелизације од једне до друге ивице огледала.

Гониолен се ротира у смеру казаљке на сату за 90 и ласерско дејство се наставља. Број коагулата: од 25 до 50 у кругу од 180. Континуирана визуелна контрола суседних сектора је важна. Добра вештина омогућава извођење ласерске трабекулопластике са континуираном ротацијом гониолена, контролишући светлосни сноп кроз централно огледало.

Неки офталмолози у почетку преферирају коагулацију преко 180°, а касније, ако нема довољног ефекта, преосталих 180°. Други предлажу кружну коагулацију са почетном применом до 100 коагулата.

Након поступка, укапава се 1% јопидин или 0,2% бримонидин.

Флуорометолон се користи 4 пута дневно током недељу дана. Претходно развијени хипотензивни режим се не отказује.

• Посматрање

Резултат се процењује након 4-6 месеци. Уколико се интраокуларни притисак значајно смањи, хипотензивни режим се смањује, мада је потпуно повлачење лека ретко. Главни циљ аргон ласерске трабекулопластике је постизање контролисаног интраокуларног притиска и, ако је могуће, смањење режима инстилације. Ако интраокуларни притисак остане висок, а ласерска интервенција се врши само на 180 UAC, потребно је наставити лечење на преосталих 180. Обично је поновљена ласерска трабекулопластика преко целог обима UAC ретко успешна у одсуству ефекта, тада се разматра питање филтрационе хирургије.

• Компликације

1. Гониосинехије се могу јавити ако је подручје примене коагулације померено позади или је ниво снаге превисок. У већини случајева ово не смањује ефикасност ласерске трабекулопластике.
2. Микрохеморагије су могуће када су оштећени судови корена ириса или цилијарног тела. Када се очна јабучица притисне гониоленсом, такво крварење се лако зауставља.
3. Тешка офталмолошка хипертензија је могућа у одсуству претходне профилактичке инстилације апраклонидина или бримонилина.
4. Умерени предњи увеитис пролази сам од себе и не утиче на исход интервенције.
5. Недостатак ефекта указује на интервенцију филтрације, али је ризик од развоја енкапсулираних филтрационих јастучића након претходно извршене ласерске трабекулопластике 3 пута већи.

• Резултати

У почетној фази ПОАГ, ефекат се постиже у 7^-85% случајева. Просечно смањење интраокуларног притиска је око 30%, а код почетно високог офталмотонуса, ефекат је израженији. У 50% случајева, резултат се одржава до 5 година, а код око 53% - до 10 година. Недостатак ефекта од ласерске трабекулопластике постаје јасан већ током прве године. Ако се интраокуларни притисак нормализује током овог периода, вероватноћа нормализације интраокуларног притиска након 5 година је 65%, а након 10 година - око 40%. Ако се ласерска трабекулопластика изводи као примарна фаза у лечењу ПОАГ, у 50% случајева је потребан додатни хипотензивни третман током 2 године. Накнадна ласерска трабекулопластика је ефикасна у 30% случајева након 1 године и само у 15% - након 2 године након прве интервенције. Ефекат ласерске трабекулопластике је гори код људи млађих од 50 година, не разликује се код Европљана и људи негроидне расе, али код ових других је мање стабилан.

Код нормотензивног глаукома, добар резултат је могућ у 50-70% случајева, али је апсолутно смањење интраокуларног притиска знатно мање него код ПОАГ.

Код пигментног глаукома, ласерска трабекулопластика је такође ефикасна, али су њени резултати лошији код старијих пацијената.

Код псеудоексфолијативног глаукома, висока ефикасност је примећена одмах након интервенције, али касније је примећен брз пад резултата, у поређењу са ПОАГ, са накнадним повећањем интраокуларног притиска.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Трабекулопластика диодним ласером

Њени резултати су слични ласерској трабекулопластици са мање деструктивним утицајем на хемато-офталмолошку баријеру. Главне разлике између ових метода су:

• Већа снага ласера (800-1200 mW).
• Посткоагулационо опекотине су мање изражене, у овом подручју постоји бланширање, а кавитациони мехур се не формира.
• Величина светлосне тачке је 100 микрона, а може се смањити на 70 микрона помоћу посебног контактног сочива.
• Трајање импулса: 0,1-0,2 сек.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

NdrYAG ласерска иридотомија

Индикације:

• Примарни глауком затвореног угла: акутни напад, интермитентни и хронични ток.
• Акутни напад глаукома у другом оку.
• Уски „делимично затворен“ угао.
• Секундарни глауком затварања угла са пупиларним блоком.
• ПОАГ са уским углом и комбинованим механизмом развоја глаукома.

Техника:

1. Укапајте бримондип 0,2% да бисте смањили интраокуларни притисак.
2. Пилокарпин се укапава да би се постигла максимална миоза, иако је након акутног напада глаукома то обично немогуће.
3. Примењује се локална инсталациона анестезија.
4. Користи се специјално контактно сочиво, као што је Абрахамово сочиво.
5. Одабира се подручје ириса, пожељно у горњем сегменту, тако да ово подручје буде покривено капком како би се спречила монокуларна диплопија. Иридотомију треба изводити што периферније како би се спречило оштећење сочива, иако то није увек могуће због присуства аркус сенилиса. Подручје крипте је погодно за иридотомију, али ова препорука није обавезна.

[ 19 ]

Абрахамово сочиво за ласерску иридектомију

1. Светлосни сноп се окреће тако да није управан, већ усмерен ка периферији мрежњаче како би се спречило случајно сагоревање макуле.
2. Ласерски коагуланти варирају у зависности од врсте ласера. Већина ласера има снагу од 4-8 mJ. За танке плаве ирисе потребна је снага од 1-4 mJ за једну коагулацију, након 2-3 коагулације постиже се „експлозивни“ ефекат. За дебеле, „баршунасте“, смеђе ирисе потребан је виши ниво енергије или више коагуланта, али постоји већи ризик од интраокуларног оштећења.

Обично је конвенционална примена 3 коагулата снаге 3-6 mJ ефикасна.

1. Ласерско дејство се врши након прецизног фокусирања снопа. Успешно изведен поступак карактерише ослобађање пигмента. У просеку се врши до 7 коагулација да би се постигао жељени ефекат (сл. 9.145), мада се у пракси може смањити на 1-2.
2. Након интервенције, укапава се 1% апроклонидин или 0,2% бримонидин.

Локална примена стероида према следећем распореду: сваких 10 минута током 30 минута, затим сваког сата током дана лечења и 4 пута дневно током 1 недеље.

Могући технички проблеми:

Уколико је прва акција неефикасна, наставља се примена импулса, повлачећи се из ове области, померајући се латерално и повећавајући снагу. Могућност наставка коагулације у истој области зависи од степена ослобађања пигмента и хеморагије изазване претходним импулсом. У случају дебеле смеђе ириске, непотпуна иридотомија се карактерише појавом облака расутог пигмента, што отежава визуелизацију и фокусирање у овој области. Даље манипулације кроз пигментни облак често повећавају количину пигмента и хеморагију, спречавајући постизање жељеног резултата. У овој ситуацији, након што се пигмент слегне, импулси се примењују на исту област, повећавајући енергију деловања, или делују на суседну област. Уколико је ефекат недовољан, могућа је комбинација са аргонским ласером.

Премали отвор за иридотомију. У овом случају, понекад је лакше и прикладније направити додатну иридотомију у другом подручју, него покушавати проширити први отвор. Идеалан пречник је 150-200 µm.

Компликације:

• Микрохеморагије се јављају у приближно 50% случајева. Обично су мање, а крварење престаје у року од неколико секунди. Понекад је довољна мала компресија рожњаче контактним сочивом да убрза хемостазу.
• Иритис настао услед излагања ласеру је обично благ. Тежа упала повезана са прекомерним излагањем ласерској енергији и неадекватном терапијом стероидима може довести до задњих синехија.
• Опекотина рожњаче ако се не користи контактно сочиво или је дубина предње коморе плитка.
• Фотофобија и диплопија ако се отвор за иридотомију не налази испод горњег капка.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Диодна ласерска циклокоагулација

Као резултат коагулације секреторног цилијарног епитела, интраокуларни притисак се смањује, што доводи до смањења производње очне водице. Ова интервенција која чува органе користи се код терминалног глаукома, праћеног синдромом бола и обично повезаног са органском синехијалном блокадом угла.

Техника:

• изводи се перибулбарна или субтенонска анестезија;
• користите ласерске импулсе са експозицијом од 1,5 сек и снагом од 1500-2000 мВ;
• снага се подешава док се не чује звук „пуцкетања“, а затим се смањује испод овог нивоа;
• Нанесите приближно 30 коагулата у зону 1,4 мм иза лимбуса на растојању већем од 270;
• Активна стероидна терапија се прописује у постоперативном периоду: сваког сата на дан операције, затим 4 пута дневно током 2 недеље.

Компликације. Најчешће су умерен бол и знаци упале предњег сегмента. Озбиљније (ретке): продужена хипотензија, истањивање склере, дистрофија рожњаче, одвајање мрежњаче и цилијарног тела. Пошто је сврха поступка ублажавање бола, могуће компликације се не могу поредити са компликацијама након конвенционалних филтрационих интервенција.

Резултати зависе од врсте глаукома. Понекад је потребно поновити поступак. Чак и када се постигне ублажавање бола, то обично није повезано са компензацијом интраокуларног притиска.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Трабекулектомија

Ова хируршка процедура се користи за смањење интраокуларног притиска стварањем фистуле за одводњавање очне водице из предње коморе у субтенонов простор. Фистула је прекривена површинским склералним режњем.

1. Зеница треба да буде сужена.
2. Коњунктивални режањ и Тенонова капсула која се налази испод њега су одвојени са базом према лимбусу или горњем форниксу.
3. Еписклерални простор се ослобађа. Површина предложеног површинског склералног режња је ограничена коагулацијом.
4. Склера се сече дуж ознака коагулације до 2/3 њене дебљине, стварајући слој који је прекривен троугластим или правоугаоним склералним режњем димензија 3x4 мм.
5. Површински режањ се одваја до подручја провидне рожњаче.
6. Парацентеза се изводи у горњем темпоралном сегменту.
7. Предња комора се отвара дуж целе ширине склералног режња.
8. Блок дубоких слојева склере (1,5x2 мм) се исеца сечивом, Ванаовим маказама или посебним „пунч“ инструментом. Периферна иридектомија се изводи како би се спречило зачепљење унутрашњег отвора склере кореном ириса.
9. Склерални поклопац је лабаво фиксиран шавовима у дисталним угловима склералног ложа од рожњаче.
10. Шавови се могу подесити како би се смањила вишак филтрације ако је потребно и спречило стварање плитке предње коморе.
11. Предња комора се обнавља парацентезом уравнотеженим раствором, проверавајући функцију створене фистуле и идентификујући подручја цурења испод склералног режња.
12. Рез коњунктиве се зашива. Иригација парацентезом се понавља како би се проверила функционалност филтрационе кесице и искључила спољашња филтрација.
13. Врши се инстилација 1% раствора атропина.
14. Субкоњунктивална ињекција стероида и антибиотика се врши у доњи форникс коњунктиве.

Комбинација трабекулектомије и факоемулзификације

Трабекулектомија и факоемулзификација могу се извести истим коњунктивалним и склералним приступима.

Ексцизија дубоког блока Ваннасовим маказама

1. Формира се коњунктивални поклопац.
2. Склерални режањ димензија 3,5 x 4 мм се исече са базом окренутом према лимбусу.
3. Фако врх се убацује у предњу комору ширине 2,8-3,2 мм.
4. Факоемулзификација се изводи традиционалним техникама.
5. Имплантира се меко интраокуларно сочиво. Код крутог интраокуларног сочива, величина коњунктивалног и склералног режња се одређује на почетку операције.
6. Блок дубоких слојева склере се исецује.
7. Изводи се периферна иридектомија.
8. Склерални поклопац је фиксиран.
9. Тенонова капсула и коњунктива се ушивају.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Понашање пацијента након операције глаукома

Савремене методе антиглаукомске хирургије значајно смањују ризик од постоперативних компликација, тако да се пацијент може вратити нормалном животу у року од неколико дана након операције. У зависности од оштрине вида, пацијент можда и даље неко време неће моћи да вози аутомобил.

Туширање и прање главе (без нагињања) је дозвољено већ трећег дана након операције.

Питање повратка на посао се решава индивидуално, у зависности од ефикасности операције и професије пацијента. Тежак физички рад је забрањен.

У многим врстама послова, као што је канцеларијски посао, могуће га је прилично брзо наставити ако неоперисано око има довољне визуелне функције. Опрез је неопходан у ситуацијама када је стереоскопски вид потребан врстом посла.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Компликације након операције глаукома

• одвајање цилиохороида, јер се трансудати акумулирају у супрахороидалном простору;
• мала предња комора;
• низак интраокуларни притисак;
• слабовидост;
• са ниским интраокуларним притиском - „шок цилијарног тела“.

Лечење компликација

1. хоспитализација, ињекције кофеина, стероида, мидријатика, компресивни завоји на подручју филтрације;
2. хируршко лечење - задња трепанација склере у пројекцији равног дела цилијарног тела;
3. према Федорову - потребно је створити нове путеве за одлив течности;
4. СААР - склероангуло реконструкција се ради на 6 сати, на лимбусу се одвајају два режња - еписклера (где има много крвних судова) и дубоки режњев, затим се замењују (површински васкуларни плексуси се доводе до течности предње коморе);
5. унутрашња склеректомија (СТЕ према Федорову) - ресекција унутрашњих слојева склере и њихова ексцизија.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Постоперативни период након операције глаукома

1. боловање најмање 2 месеца;
2. „ученичка гимнастика“;
3. лечење постоперативног иридоциклитиса;
4. за задње синехије и хифему - терапија ресорпције;
5. у случају хиперфилтрације - завој под притиском са ваљком 2-3 сата дневно;
6. ако је филтрација недовољна - масажа;
7. након операције - локалне инстилације антибиотика, током првих недеља - антиинфламаторни лекови у дозама које одговарају степену инфламаторне реакције. Чешће се користе нестероидни антиинфламаторни лекови;
8. ако интраокуларни притисак остане висок неколико недеља након операције или се одржава на нормалном нивоу због истовремене антихипертензивне терапије, неопходно је уклањање шавова у корнеосклералном тунелу;
9. Са продуженим смањењем интраокуларног притиска, вид може бити озбиљно оштећен, али са нормализацијом притиска, у скоро свим случајевима се примећује његова потпуна рестаурација.