Како лечити глауком: основне методе

Сада је јасно да је патофизиолошки глауком прогресиван губитак ганглијских ћелија услед повећаног интраокуларног притиска, што доводи до дефекта видног поља. Циљ лечења глаукома је успоравање или заустављање губитка ганглијских ћелија како би се спречило симптоматско слепило, а истовремено се покушали избећи нежељени споредни ефекти.

Упркос веровању многих клиничара да је у патогенези глаукома укључено неколико фактора, постоји само један јасно доказан метод лечења глаукома - смањење интраокуларног притиска.

Како лечити глауком?

Глауком се првобитно сматрао хируршком болешћу. Прву операцију филтрационог типа (не иридектомију) извео је Луј де Векер (1832-1906) 1869. године. Иако је миотички ефекат физостигмина и пилокарпина пријављен почетком 1860-их, њихова употреба за лечење била је каснија. Адолф Вебер (1829-1915) први је користио ове лекове за лечење глаукома 1876. године. Прву студију која је упоређивала два доступна третмана глаукома, физостигмин и иридектомију, спровели су у болници Вилс Ејч 1895. године Зентмајер и др. (Arch. Ophthalmol. - 1895. - N 24. -P. 378-394.) Резултати студије су показали да су обе методе лечења еквивалентне и да се вид пацијента може одржати на истом нивоу 5-15 година уз континуирано лечење лековима.

Тренутно не постоји консензус о томе како започети лечење. У Европи, многи лекари користе хируршку интервенцију као први корак у терапији. Већина клиничара у Сједињеним Америчким Државама (САД) наставља да користи лекове на почетку лечења. У САД су спроведене две велике студије које су упоређивале лекове са ласерском трабекулопластиком (Glaucoma Laser Trial - GLT) и упоређивале лекове са трабекулектомијом (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study - CIGTS). Након 2 године, пацијенти у GLT који су подвргнути трабекулопластици аргонским ласером имали су, у просеку, 1-2 mm Hg нижи интраокуларни притисак у поређењу са пацијентима чије је лечење започето тимололом. Нису пронађене разлике у оштрини вида или видним пољима. Након 7 година, интраокуларни притисак код пацијената лечених аргонским ласером се више смањио (1,2 mmHg) и такође су имали већу осетљивост видног поља (0,6 dB). Ови резултати вероватно указују на то да је лечење аргонским ласером барем једнако ефикасно код глаукома као и терапија лековима.

Прелиминарни резултати CIGTS студије (након 5 година) нису показали разлику у видним пољима, иако је интраокуларни притисак био нижи у хируршкој групи. Оштрина вида и очни симптоми били су озбиљнији у хируршкој групи. Тренутно, резултати CIGTS студије још увек не подржавају промену тренутне парадигме терапије лековима као почетног корака у терапији глаукома. Потребни су дугорочнији подаци како би се пружиле јасније препоруке код хроничних болести као што је глауком.

Лечење глаукома састоји се од неколико праваца:

1. хипотензивна терапија - нормализација интраокуларног притиска;
2. побољшање снабдевања крвљу оптичког нерва и унутрашњих мембрана ока - стабилизација визуелних функција;
3. нормализација метаболичких процеса у очним ткивима како би се зауставила мембранска дистрофија. Ово такође укључује здраве услове рада и одмора, здраву исхрану.
4. Хируршко лечење (операција) глаукома.

Методе хипотензивног лечења глаукома - миотици, холиномиметици, антихолинергици - блокирају факторе који разграђују ацетилхолин.

Холиномиметици делују слично ацетилхолину: сужавају зеницу, ублажавају спазам цилијарног мишића, шире судове предњег дела ока и повећавају њихову пропустљивост. Угао предње коморе, Шлемов канал се отварају, повећава се његов лумен, као и лумен трабекуларне фисуре. Ово побољшава одлив интраокуларне течности, смањује стварање интраокуларне течности и снижава интраокуларни притисак.

Водећи лек је пилокарпин - алкалоид 1%, 2%, 3%, ретко 4% и 6%. Миоза се јавља за 15 минута, трајање дејства до 6 сати.

Може бити 1% пилокарпинска маст; 0,5% или 1% раствор пилокарпина на метилцелулози и 5-10% на поливинил алкохолу; очне фолије са пилокарпином (почетна доза - 1 кап). Нежељени ефекти - главобоља (на почетку лечења), спазам акомодације, фоликуларни коњунктивитис, контактни дерматитис,

Карбахол је раствор од 0,75%, који пацијенти слабије подносе и користи се у случајевима резистенције на пилокарпин.

Бензамон 3-10%, ефекат је исти као код пилокарпина.

Ацеклидин 3-5% у раствору и мастима.

1. Антихолинергици - миотици, делују интензивније и дуже време на парасимпатичку инервацију. Ту спадају езерин, прозерин, фосфакол, армије, тосмилен, нибуфин.

Езерин је алкалоид биљног порекла, 0,25% раствор, слабо се подноси јер иритира коњунктиву.

Просерин је синтетичка дрога, 0,5% раствор, слабог мистичног дејства.

Фосфакол је синтетички лек са јаким антихолинергичким дејством, трајање миозе је до 24 сата, 0,2% раствор се користи 1-2 пута дневно у капима.

Армин - раствор 1:10.000, 1:20.000 - веома јако дејство.

Фосарбин (пирофос) - уљни раствор 1: 10.000.

Нибуфин (тарин) - 10-15 пута мање токсичан од армија и фосфакола; водени раствор 1: 3000.

Тосмилен - 0,1%, 0,25%, 1% - делује када су сви други миотици неефикасни.

Нежељени ефекти миотика:

1. упорни спазам сфинктера зенице и спазам цилијарних мишића, смањење оксидативних процеса у свим ткивима ока, посебно у сочиву; дегенеративни процеси у сфинктеру доводе до тога да се зеница не шири; задње синехије доводе до лемљења зенице за предњу капсулу сочива, а то узрокује миотички иридоциклитис; продужена миоза доводи до светлосног гладовања мрежњаче и дистрофичних процеса у мрежњачи;
2. под утицајем миотика, зонула слаби, услед чега се сочиво помера напред, дубина предње коморе се смањује и интраокуларна течност не може да прође кроз зеницу, а то доводи до повећања интраокуларног притиска у задњој комори; дуготрајна употреба миотика (посебно антихолинергика) може изазвати блокаду угла предње коморе и довести до глаукома задњег угла;
3. катарактогени ефекат миотике;
4. холинергички инхибитори ремете транспорт јона, витамина Ц;
5. општи нежељени ефекти (повраћање, мучнина, дијареја, брадикардија, развој акутног абдомена).

Да би се смањили нежељени ефекти миотике, треба их комбиновати са мидријатицима - адренергичким симпатикотропним супстанцама, бета-блокаторима који нормализују крвни притисак (клофелин, гемитон, леофрин), бета-блокаторима (тимолол). Њихов хипотензивни ефекат није довољно проучен. Повећавају одлив и привремено смањују производњу интраокуларне течности.

Адреналин 1-2% са пилокарпином доводи до сумативног ефекта и потенцираног дејства пилокарпина.

Користи се адренокарпин - 0,1 г пилокарпина се раствара у 10 мл 0,1% адреналина.

Ефедрин, мезатон и кортизин имају слабији хипотензивни ефекат.

Фетанол 3% је веома стабилан, добро се подноси. Клонидин (гемитон) 0,125%, 0,25%, 0,5%. Могућа су сува уста, поспаност, слабост, затвор. Ови лекови снижавају крвни притисак и не користе се за артеријску хипотензију.

Изоглаукон је немачки лек чији нежељени ефекти постепено нестају након неколико дана употребе.

Бета блокатори - еуспирон, продрин (новодрин) - не шире зеницу.

Тимолол (октимол, тимонтик) 0,25%, 0,5% смањује повишен и нормалан интраокуларни притисак, делује у року од 20 минута и остаје ефикасан 24 сата, не депресира миокард.

Приликом преласка са пилокарпина на тимолол, неопходно је утврдити инсуфицијенцију реакције ока. Уз продужену употребу тимолола, може доћи до зависности.

Индикације: дуготрајно смањење интраокуларног притиска код пацијената са хроничним глаукомом отвореног угла, секундарним глаукомом.

Профилактички, 2% раствор се користи једном недељно, без комбинације са другим миотицима - 2 пута дневно. Могу се јавити нежељени ефекти: коњунктивитис, кератитис, алергијска реакција. Уз дуже коришћење могућа је брадикардија, хипотензија, несвестица, бронхоспазам. Треба га прописивати са опрезом заједно са миотицима током трудноће,

Орнид (као и АДХ) снижава интраокуларни притисак током неколико сати.

Приликом употребе адренергичких лекова може се приметити таложење пигмента дуж ивице капака, макуларни едем, опште тровање, тахикардија, екстрасистола, повишен крвни притисак и церебрални поремећаји. Приликом употребе потребно је стегнути сузну тачку.

2. Инхибитори карбодинг хидразе. Када је карбодинг хидраза блокирана, производња интраокуларне течности се смањује, соли натријума и калијума се излучују урином, па је потребно надокнадити недостатак калијума. Инхибиторе карбодинг хидразе треба користити 3-5 дана, једном недељно - Диамокс, Диакарб, Ласикс.

Индикације: акутни напад глаукома задњег угла.

Током периода припреме за хируршко лечење, прописују се следећи лекови.

Диакарб 0,25, 0,5 мг 1-6 пута дневно, делује 3-5 сати; кардрад - 0,125 мг; негтосан 0,05-0,1 мг; дарапид 0,05-0,3 мг; бифамид - 250 мг, 3-4 пута дневно; хипотиазид - 25-100 мг.

Нежељени ефекти: парестезија у екстремитетима, пролазна миопија, уретралне колике, мучнина, повраћање. Није прописано за уролитијазу.

3. Осмотски лекови:

• уреа - 30% раствор интравенозно, 1-1,5 г на 1 кг тежине пацијента или орално са шећерним сирупом. Слабо се подноси, могућа је мучнина и повраћање;
• Манитол - 6-атомски алкохол, 20% раствор интравенозно, 2-2,5 г на 1 кг тежине пацијента. Снижава интраокуларни притисак током 2-4 сата. Мање токсичан, боље се подноси;
• глицерин (глицерол - водени раствор за оралну примену; са аскорбинском киселином 1:1,1-1,5 г/кг тежине, снижава интраокуларни притисак после 30 минута, делује 5-8 сати, мање токсичан.

Користе се аминазин + дифенхидрамин + пиполфен + промедол - мистична мешавина.

У случају бола, неопходне су мере одвлачења пажње: вруће купке за стопала, слани лаксативи, пијавице на слепоочници.

Миотици нормализују интраокуларни притисак у 40% случајева, мидријатици - у 60%. Њихова комбинована употреба код глаукома отвореног угла даје добар ефекат.

Развијање режима заснованог на дневној тонометрији:

• прекид узимања свих лекова;
• пилокарпин 2-3 пута дневно.

Врши се тест на адреналин. Ако је негативан, прописује се адренопилокарпин (0,1 мг пилокарпин праха на 10 мл 0,1% раствора адреналина хидрохлорида).

Пацијенте са глаукомом отвореног угла треба прегледати у болници једном годишње како би се проверила компензација и стабилизација видне функције.

Лечење акутног напада глаукома задњег угла

1. 1% раствор пилокарпина током 1 сата сваких 15 минута;
2. Диакарб, Ласикс (може се примењивати интравенозно);
3. топле купке за стопала, сенф фластери;
4. физиолошки лаксатив и глицерол.

Ако се акутни напад глаукома не ублажи у року од 24 сата, неопходна је хитна хируршка интервенција.

Опште активности које убрзавају метаболичке процесе

1. вазодилататорна терапија, договорена са терапеутом (није прописана за хипотензију);
2. антисклеротска терапија (мисклерон, итд.);
3. витамини (природни) свих група;
4. АТП курсеви;
5. витамини Б (контраиндиковани код хипертензије);
6. бањско лечење - "Пикет" у Кисловодску, "Уст-Качка" у Пермском региону;
7. режим рада и одмора (све је могуће умерено);
8. млечна и биљна исхрана;
9. ограничења рада у савијеном положају, рада у ноћним сменама и у радионицама са високим температурама;
10. искључивање пушења и конзумирања алкохола;
11. ТВ се може гледати у осветљеној просторији највише 2 сата.